Город Великие Луки, Российская Федерация

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) Ученой степени, ученого звания не имею

                                                                                                                                    (номер диплома, дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение Замужем, свидетельство о заключении брака серии III -АК №952355

                                      (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Выдано 24 декабря 2015 года, отделом ЗАГС Василеостровского района Комитетом по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга

 

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

Смотреть Приложение №1 к пункту 14

 

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин. Документом, подтверждающим невозможность отказа от гражданства иностранного государства, является решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение. Указание этих документов не требуется, если заявитель состоит в гражданстве государства, с которым существует международный договор Российской Федерации, предусматривающий возможность сохранения имеющегося иного гражданства при приобретении гражданства Российской Федерации. Отказ гражданина Украины от гражданства Украины подтверждается нотариально заверенной копией заявления об отказе от гражданства Украины, направленного в дипломатическое представительство или консульское учреждение Украины в Российской Федерации, а также квитанцией о заказном почтовом отправлении этого заявления.

 

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
06.2013	06.2015	Экономист ООО «Галант»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, 4-линия Васильевского острова, дом 35-37, литера Б
07.2015	04.2016	Экономист ООО «Мегалайн»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Гельсингфорсская, дом 4/1, литера В
05.2016	05.2016	Не работала, не училась	Постоянно: Республика Беларусь, Витебская область, город  Хххххххх, улица Ххххххх, дом 89, квартира 23 По миграционному учету: Российская Федерация, город Санкт-Петербург,   Василеостровский район, улица Кораблестроителей, дом 189, квартира 26
06.2016	07.2016	Экономист ООО «Прок»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Косая линия, дом 16/2,  литера А
08.2016	12.2016	Не работала, не училась	Постоянно: Республика Беларусь, Витебская область, город Хххххххх, улица Ххххххх, дом 89, квартира 23 По виду на жительство: Российская Федерация, город Санкт-Петербург,   Василеостровский район, улица Кораблестроителей, дом 189, квартира 26
01.2017	12.2019	Техник производственного отдела ООО «СГМ-Мост»	Российская Федерация, город Москва, улица Барклая, дом 6, строение 7
12.2019	По настоящее время	Секретарь ПАО «Мостотрест»	Российская Федерация, город Москва, улица Барклая, дом 6, строение 5

 

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) 7   Д оход по основному месту работы

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8

 

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	597 706 рублей 41 копейка
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею

 

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.

 

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9

Не осуществляю _____________________________________________________________________

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в

_______________________________________________________________________________________________________________________________

указанный период, и его код по ОКВЭД)

  ______________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

 

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер <10>

Не осуществляю

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

 

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <11>

 

Не осуществляю ________________________________________________________________________________________________________

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

 

	По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.	По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.	По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

 

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН780772432939, присвоен 31 марта 2016 года свидетельство Межрайонной Инспекцией Федеральной налоговой службыРоссии №22 по Санкт-Петербургу, свидетельство серии 78 №009669330

 

22. Владеете ли русским языком русским языком владею в полном объеме, диплом о высшем

образовании ВСГ №5204898 выдан 21 апреля 2010 года, Федеральное   государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Великолукская

государственная сельскохозяйственная академия» город Великие Луки Российская Федерация

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

 

23. Отношение к воинской обязанности Н евоеннообязанная, на военную или альтернативную

                                                                                                                (военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу