Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у людей пожилого и старческого возраста

При ревматоидном артрите удается установить связь начала болезни с различными провоцирующими факторами, чаще всего с гриппом, ангиной, обострением хронической очаговой инфекции верхних дыхательных путей. Реже связывают заболевание с переохлаждением, травмой суставов, беременностью и родами, климаксом, психотравмой.

Часто наблюдается связь с инфекцией, особенно с ангиной, что характерно для ревматического и инфекционно-аллергического полиартрита. Необходимо выяснить информацию о перенесенных инфекционных заболеваниях (ангина, скарлатина, грипп), склонность к простудным болезням, злоупотребление продуктами животного происхождения, склонность к аллергическим осложнений, отягощенную наследственность по болезням опорно-двигательного аппарата.

Осмотр лучше проводить у полностью обнаженного пациента при его положении как лежа, так и стоя. Миозиты, поражения позвоночника, суставов вызывают боль, сковывает и ограничивает движения больных, иногда приводя к полной неподвижности.

Характер походки и осанки больного имеет большое значение для установления диагноза. Осторожная походка с неподвижным или согнутым наполовину туловищем свидетельствует о боли в пояснице. В случае развития спондилита это - так называемая «поза просителя».

При системной красной волчанке поражения кожи, преимущественно отмечается у женщин, она проявляется образованием эритематозно-сквамозных очагов на носу и щеках с четкими границами, подобными крылышки бабочки. Кожный синдром, проявляющийся пурпурно-фиолетовой эритемой, на открытых частях тела над суставами, характерный для дерматомиозита. Для диагностики дерматомиозита особенно важное значение имеет появление параорбитального отека с сиреневой пигментацией («дерматомиозитные очки»).

Отложения жира может быть при ожирении или симулировать картину хорошо развитых мышц (псевдо-гипертрофия). Для решения этого вопроса определяют толщину подкожно-жирового слоя.

Внешний осмотр позволяет определить асимметрию мышечной массы - неодинаковую степень развития одноименных групп мышц. Для этого надо последовательно сравнить развитие мышц обеих половин лица, правой и левой половин тела, правых и левых конечностей.

Асимметрию мышц конечностей легко определить, проводя сравнительные обмеры объема плеч, предплечий, бедер, голеней на одинаковых уровнях. Мышечная асимметрия может быть связана с травматическим мышечной деформацией, заболеванием мышечной системы. Обзор суставов дополняют изучением объема активных и пассивных движений, мышечной силы. Это исследование следует проводить в положении стоя и лежа. Больной должен лежать на твердом столе сначала на спине, а затем на животе.

Исследование начинают с суставов кистей, затем переходят на локтевой, плечевой, сустав нижней челюсти, шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника, тазобедренный, коленный и суставы степеней. Обращают внимание на припухлость, деформацию суставов, изменения кожи над ними, атрофию мышц, наличие контрактур. В положении стоя лучше оказывается сколиоз, при ходьбе - ограничение движений. Исследуют активную и пассивную подвижность пораженных суставов.

Пассивная подвижность часто возможна в большем объеме, чем активная (особенно при обострении процесса), но когда ограничения подвижности обусловлено анкилозом или контрактурой, то особой разницы не проявляют. Наиболее типичным для развернутой стадии болезни являются изменения суставов кистей: часто ревматоидную кисть называют «визитной карточкой» заболевания.

Некоторые из этих изменений имеют определенные названия, например, "плавник моржа" (отклонение пальцев кистей в ульнарный сторону вследствие подвывихов в плюсна-фаланговых суставах (ульнарного девиация), деформация пальца в виде "лебединой шеи" (сгибательная контрактура плюсна-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибанием в дистальном межфаланговом суставе) узелки Гебердена (в области 3-х межфаланговых суставов) свидетельствуют о наличии деформирующего артроза. Сгибательная контрактура IV и / или V пальца, узловатые уплотнения на ладони с втягиванием кожи является результатом контрактуры Дюпюитрена. В локтевом суставе на его разгибательной поверхности при ревматоидном артрите, склеродермии можно обнаружить плотные узелки - кальцинаты, в поздних стадиях ревматоидного артрита возможные анкилоз. При пальпации определяют температуру кожи вокруг суставных участков, наличие болезненности, определяют площадь и интенсивность припухлости суставов, узелковые подкожные образования, системное увеличение лимфатических узлов.

При физическом исследовании позвоночника обращают внимание на симметричность плеч, лопаток, гребней подвздошной кости, ягодиц, ног; наличие кифоза, сколиоза, лордоза. При исследовании шейного отдела позвоночника пациент сидит на стуле так, чтобы плечи были плотно прижаты к спинке, руки свободно опущены, а кисти находились на верхних отделах бедер. Исследование головы начинают с определения объема движений головы вперед, назад, вправо, влево, а также при вращении ее в обе стороны. Затем прощупывают остистые отростки и регионарные мышцы, нажимая на них. Когда при прощупывании шеи и затылка возникает боль, которая широко иррадиирует, это свидетельствует о миозите или ганглионите. Исследование поясничного отдела начинают с определения степени его лордоза, который является одной из причин возникновения боли в пояснице и крестце. Затем прощупывают остистые отростки. Мануальное исследование поясничной части позвоночника проводят в положении лежа на животе. При этом голова его повернута набок, руки вдоль туловища. Мышцы расслаблены. Когда боль иррадиирует в крестец, ногу, то предполагают выпадение диска. В этих случаях сглаживается поясничный лордоз. При исследовании конечностей обращают внимание на симметричность их, наличие отеков, расширенных вен, тромбофлебита, изменений трофики, которые могут вызывать образование трофических язв.

Состояние тонуса мышц можно определить, выполняя пассивные движения (пассивный тонус) попеременно во всех суставах и пальпируя мышцы, поочередно пассивно сгибая и разгибая конечности. Может отмечаться как гипотония, так и гипертония мышц. Мышечная гипотония часто возникает в результате повреждения периферических нервов и длительной мышечной недвижимости. Слабость, особенно мышц шеи, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей, характерна для дерматомиозита.

Мышечная гипертония возникает как следствие повышенного рефлекторного мышечного тонуса при повреждении пирамидных путей: мышцы плотные, пассивные движения выполняются с усилием. Активные движения (активный тонус) изучают при наблюдении за больным, который проделывает несложные гимнастические упражнения по команде медицинской сестры. При наблюдении можно обнаружить ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах, наблюдается при поражении нервной системы (парез, паралич), анатомических изменениях мышц, костей, суставов, болевых ощущениях.

Мышечную силу определяют путем активного сопротивления пациента усилиям медицинской сестры согнуть или разогнуть его конечности (статическая сила), или сам больной побеждает сопротивление руки лица, производящего исследования (динамическая сила). Пользуясь динамометром, можно получить точные цифровые данные, определить силу различных групп мышц. Во время исследования кожи с помощью пальпации у больных склеродермию можно определить повышенную сухость ее, плотность, которая достигает одеревенением, а затем атрофию, очаговый кальциноз в подкожной основе периартикулярных участков вдоль сухожилий и фасций.

При синдроме Рейно пальпаторно отмечают, что кожа концевых фаланг пальцев у больных склеродермия холоднее, чем у здоровых людей. Повреждения мышц у больных системной склеродермией, а также на дерматомиозит проявляется уплотнением, фиброзирующим миозит, болезненностью, что связано с отеком.

Для диагностики заболеваний суставов и соединительной ткани большое значение имеет определение в крови ревматоидного фактора, антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина, антистрептокиназы, С-реактивирован белка, антинуклеарных антител, криоглобулинов, антигенов системы HLA, Т- и В-лимфоцитов, LE- клеток. Среди инструментальных методов исследования важное место занимает биопсия синовиальной оболочки суставов, ревматоидных узелков, кожи; рентгенологическое, томографическое и ренгенопневмографичне исследования пораженных суставов; артроскопия, радиоизотопное исследование, тепловидения, денситометрия; пункция сустава с исследованием синовиальной жидкости.