Понятие о системе гемостаза. Ферментативно-коагуляционный гемостаз и его фазы. Факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови.

Система гемостаза предназначена для поддержания крови в жидком состоянии и противодействия потери ее посредством механизма свертывания. Основными компонентами ее являются: сосудистая стенка (в основном интима), тромбоциты и другие форменные элементы крови, плазменные ферментные системы (свертывающая, антикоагулянтная и фибринолитическая) с их сложной нейрогуморальной регуляцией. Различают сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и ферментативную коагуляцию.

Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроциркуляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в круп­ных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибринового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуще­ствляется ферментативным - коагуляционным механизмом. Свертывание проходит в четыре фазы. В первой фазе образуется протромбиназа — слож­ный комплекс — фермент, способствующий переходу протромбина в тромбин (вторая фаза). Третья фаза — образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. Затем проис­ходит 4-я фаза — ретракция или уплотнение сгустка.

1-я фаза процесса свертывания — это образование активного ферментного комплекса, который раньше назывался тромбопластином, а в последние годы — протромбиназой. Это наиболее длительный процесс в коагуляции, и он может протекать в тканях (внешний меха­низм образования протромбиназы) и внутри сосуда (внутренний механизм образования про-тромбиназы). Внешний механизм заключается в том, что в результате взаимодействия кро­ви с тканью активируется тканевой тромбопластин (Шф). Вместе с VПф (конвертином) и IVф (ионами кальция) он активирует Хф (фактор Стюарта-Прауэра). Этот фактор, став ак­тивным, вступает во взаимодействие с Vф (проакцелерином) и с фосфолипидами тканей или плазмы, в результате чего образуется протромбиназа, или (старое название) тромбопластин, или тромоокиназа.

Внутренний механизм образования протромбиназы в конечном итоге сводится к активации Х фактора (фак­тора Стюарта-Прауэра), ко­торый соединяется также с V фактором и с фосфолипи­дами и образует тот же са­мый комплекс, что и во внешнем механизме. Однако активация Х фактора идет иначе: вначале происходит активация ХIIф (фактора Хагемана). Это происходит под влиянием контакта крови с участком повреждения и при содействии ХIVф (нрокалли-креина). Активированный фактор Хагемана совместно с ХVф активируют Х1ф (антигемофильный глобулин В). Активный XI фактор совместно с IVф (ионами кальция) активируют IX фак­тор (антигемофильный гло­булин В), который в свою очередь активируют VIII фактор, т. е. антигемофиль­ный глобулин А. Этот фак­тор осуществляет активацию Х фактора, что приводит к об­разованию комплекса, т. е-протромбиназы.

Отсутствие какого-либо из этих факторов приводит к на­рушению 1-й фазы гемокоагуляции, т. е. к гемофилии, в том числе гемофилии А, В и С.

2-я фаза заключается в переходе протромбина в активный фермент тромбин. Для этого требуется протромбиназа. Процесс идет очень быстро и, как правило, лимитирующим яв­ляется лишь появление в крови протромбиназы.

3-я фаза — образование фибрина. Под влиянием тромбина и ионов кальция от фибри­ногена отщепляются фибринопептиды В и А, и он превращается в растворимый белок — фибрин (фибрин S). Под влиянием ХШф, или фибринстабилизирующего фактора, проис­ходит объединение фибрина-мономера в фибрин-полимер, т. е. образование нераствори­мого в воде фибрина (фибрин I). В его сгустках оседают эритроциты и другие форменные элементы, в результате чего возникает кровяной тромб, или красный тромб. Для эффек­тивной закупорки раны под влиянием тромбостенина тромбоцитов происходит ретрак­ция сгустка.

Если фибрин-мономер не полимеризуется, то он образует комплексы с фибриногеном, чем препятствует переходу растворимого фибрина в нерастворимый. Это лежит в основе ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ И ТКАНЕЙ

В гемостазе участвуют все клетки крови и особенно тромбоциты. Тромбоциты — бесцветные двояковыпуклые образования диаметром от 0,5 до 4 мкм, т.е. они в 2—8 раз меньше эритроцитов. В крови здоровых людей содержится 200—400-• W/л тромбоцитов (200 000—400 000 в 1 мкл). Они образуются в костном мозге из мега-кариоцитов. Из одной такой клетки формируется 3000—4000 кровяных пластинок. Про­должительность жизни последних составляет 8—12 сут. Имеются суточные колебания количества тромбоцитов: днем их больше, чем ночью. Их число изменяется при эмоциях, физической нагрузке, после еды. При прилипании тромбоцитов к поврежденным сосудам они образуют 2—10 отростков, за оцет которых и происходит прикрепление.

Химический состав тромбоцитов очень сложен. Они содержат набор ферментов, адреналин, норадреналин, лизоцим, много АТФ и фермент АТФ-азу, функцию которого выполняет сократитель­ный белок кровяных пластинок тромбостенин.

В последние годы в тромбоцитах обнаружено много специфических соединений, участвующих в свертывании крови. Их называют тромбоцитарными (пластиночными) факторами и нумеруют арабскими цифрами.

Одним из наиболее важных тромбоцитарных соединений является фактор 3 — тромбоцц тар-ный тромбопластан, или тромбопластический фактор. Он представляет собой фосфалипид и нахо­дится в мембране кровяных пластинок и их гранул. Этот фактор освобождается после разрушения тромбоцитов и используется в I фазе свертывания крови.

Фактор 4—антигепариновый—связывает гепарин и таким путем ускоряет процесс гемоко­агуляции.

Фактор 5 — свертывающий фактор, или фибриноген, определяет адгезию (клейкость) и агре­гацию (окучивание) тромбоцитов.

Фактор б — тромбостенин — обеспечивает уплотнение и сокращение кровяного сгустка. По своим свойствам он напоминает актомиозин скелетных мышц, состоит из субъединиц А и М, подоб­ных актину и миозину. Будучи АТФ-азой, тромбостенин сокращается за счет энергии расщепляемой им АТФ.

Фактор 10— сосудосуживающий— представляет собой серотонин, который адсорбируется тромбоцитами из крови. Это соединение суживает поврежденные сосуды и уменьшает кровопотерю.

Фактор 11 — фактор агрегации — по химической природе является АДФ и обеспечивает ску-чивание тромбоцитов в поврежденном сосуде. Помимо АДФ, эту же задачу выполняет недавно обнаруженный тромбоксан, который является самым мощным стимулятором агрегации. В эндотелии сосудов находится простациклин — самый мощный ингибитор агрегации. Баланс между этими веще­ствами определяет окучивание кровяных пластинок.

Кроме участия в гемостазе, тромбоциты осуществляют транспорт креаторных веществ, важных для сохранения структуры сосудистой стенки. Они поглощаются клетками эндотелия, доставляя им находящиеся в тромбоцитах макромолекулы. На эти цели ежедневно расходуется около 15 % цирку­лирующих в крови тромбоцитов. Без взаимодействия с тромбоцитами эндотелий сосудов подвер­гается дистрофии и начинает пропускать через себя эритроциты.

В гемостазе участвуют эритроциты. Их форма удобна для прикрепления нитей фиб­рина, а их очень пористая поверхность катализирует процесс гемокоагуляции. В эритро­цитах найдены почти все факторы, которые содержатся в тромбоцитах, за исключением тромбостенина.

Лейкоциты имеют в своем составе тромбопластический и антигепариновый факторы, естественные антикоагулянты (гепарин базофилов), активаторы фибринолиза. Число лейкоцитов по сравнению с эритроцитами невелико, поэтому их роль в гемостазе у здоро­вых людей незначительная.

Вокруг всех форменных элементов крови имеется «плазматическая атмосфера», из адсорбированных плазменных факторов свертывания, что способствует процессу гемоко­агуляции.

Весьма существенную роль в гемостазе играют ткани, особенно стенки сосудов.

Все ткани и органы содержат очень активный тромбопластин (фосфолипиды клеточных мем­бран), антигепариновый фактор, естественные антикоагулянты, соединения, подобные плазменным факторам Y, YII, Х и XIII, вещества, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, активаторы и ингибиторы фибринолиза. При повреждении сосудов и прилежащих тканей все эти вещества контактируют с кровью и активно участвуют в ее свертывании и последующем фибринолизе.

Наибольшей активностью среди факторов свертывания крови, находящихся в тканях, обладает тромбопластин. Он сохраняет свое действие после разведения экстрактов в 5000—500 000 раз. Акти­ваторы фибринолиза прекращают свое влияние после разведения экстрактов тканей в 10—100 раз. Поэтому при проникновении в кровоток тканевой жидкости под влиянием тканевого тромбопластина всегда развивается внутрисосудистое свертывание крови с последующими кровотечениями — тромбогеморрагический синдром (ТГС).