Специфические клинические признаки по DSM-4.

 

А. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека, например, серьезная угроза для собственной жизни или сохранения здоровья; опасность грозящая его детям, возлюбленному или другим близким родственникам и друзьям; внезапное разрушение дома или общества; серьезное ранение или убийство (смерть) в результате нападения или несчастного случая, происшедшее с другим лицом на его глазах. И сопровождавшегося чувством сильного страха, паники.

Б. Травматизирующее событие упорно вновь переживается одним (по меньшей мере) из следующих способов:

1) повторные и навязчивые воспоминания о событии, вызывающие страдание;

2) повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вызывающие страдание;

3) внезапное действие или чувство, как если бы травмирующее событие случилось вновь;

4) сильные психологические страдания во время событий, которые символизируют или напоминают аспекты травматического события, в том числе годовщина травмы.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, или оцепенение в результате генерализованной реакции (до травмы не наблюдавшиеся), о чем можно судить на основании по меньшей степени трех из следующих факторов:

1) предпринимаются усилия, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмой;

2) предпринимаются усилия, чтобы избежать деятельности или ситуации, которые вызывают воспоминания о травме;

3) неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия);

4) значительное снижение интереса к важным делам;

5) чувство отделенности или отчуждения от других;

6) ограниченность диапазона аффекта (например, неспособность любить);

7) чувство отсутствия перспективы в будущем.

Г. Устойчивые проявления повышенной активации (которой не было до травмы), на что указывают по меньшей мере два из следующих:

1) трудно засыпать или спать;

2) раздражительность и вспышки гнева;

3) трудность в сосредоточении внимания; 4) чрезмерная настороженность;

5) усиленная реакция вздрагивания;

б) физиологическая реакция на события, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травматического события.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, перечисленных в Б, В и Д) по меньшей степени 1 месяц (по американскому стандарту). В Европе, не менее б месяцев.

Несмотря на то, что данные критерии достаточно давно и успешно применяются в диагностике посттравматического стрессового расстройства, до сих пор продолжается критический анализ и проверка их валидности и надежности, отсюда и некоторые расхождения во мнениях американских и европейских ученых.

В данных критериях отсутствует очень важная, для практика, часть, а именно динамика процесса посттравматического расстройства.

Клинические проявления и течение посттравматического стрессового расстройства зависят от характеристики психотравмирующего фактора. (По материалам автореферата Снедкова Е. В. СПб, 1997) Очень условно все психотравмирующие ситуации можно разделить на три категории: “гражданская”, “катастрофа” и “боевая психическая травма”. “Гражданская” (не лучший термин, но другого не могу пока придумать, может быть — обыденная, бытовая) психическая травма встречается чаще всего, к ней можно отнести разбойное нападение, избиение, автомобильная авария (в том числе с жертвами), изнасилование (женщины, однократное и без элементов пыток и садизма), пожар без жертв, и т.д. Изменения в психоэмоциональной сфере, по времени проявляются практически сразу, во время психотравмирующей ситуации чаще всего наблюдаются аффектогенное сужение сознания или диссоциация сознания. Травматический опыт перерабатывается интрапсихическими механизмами. И последующая посттравматическая симптоматика в большей мере связана с индивидуальными особенностями человека, его конституцией, опытом и т.д. В содержании переживаний — фиксация на травмирующих обстоятельствах, их гиперактуализация. Последующие личностные изменения — заострение преморбидных личностных патохарактериологических черт. И чаще всего с разрешением ситуации наступает улучшение. По степени последствий, можно выделить изнасилование детей, особо подчеркну, мальчиков, изнасилование женщин групповое в течении длительного времени и с элементами пыток. Кто изучал насилие в семье? А ведь “кухонный боец” способен держать в страхе и напряжении всех других членов семьи на протяжении многих лет. С вероятным развитием у кого-то из них, если не у всех, посттравматических стрессовых расстройств.

“Катастрофы” — различные природные и техногенные катаклизмы, с множественными жертвами: пожары, наводнения, землятресения, аварии поездов и самолетов.

Классификация катастроф, стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций (Л. П. Яцков):

1. По тяжести последствий: а) с человеческими жертвами; б) без человеческих жертв.

2. По виду и характеру разрушающего фактора: а) землятресения; б) наводнения; в) обвалы; г) сели; д) вулканические извержения; е) взрывы; ж) пожары; з) цунами; и) радиоактивные выбросы; к) сочетанные.

3. По происхождению разрушающего фактора: а) естественно-природные; б) искусственно-технические; в) сочетанные.

4. По пространственной локализации: а) воздушные; б) наземные; в) подземные; г) надводные; д) подводные.

5. По экстенсивности (масштабности): а) распространенность незначительная (в пределах 1000 кв. м); б) распространенность значительная (в пределах населенного пункта или более 1000 кв. м); в) региональные (в пределах административного района, области); г) глобальные (в пределах ряда областей, республик, государств).

6. По суточному биоритму (начало): а) в ночное время; б) в дневное время.

7. По 12-месячному биоритму: зимнее, весеннее, летнее, осеннее.

При “катастрофах” выделяют (Л. П. Яцков, 1997) три периода в психологическом состоянии людей.

Первый период начинается с момента катастрофы и длится 2 — 3 дня и характеризуется чувствами страха, тревоги, уходом от опасности, мобилизация сил для борьбы со стихией, часто растерянностью, особенно у детей, подростков и пожилых людей.

Второй период, с 2 — 3 дня до недели, характеризуется стремлением людей оценить ситуацию в целом, а также осмысление собственного поведения и окружающих с точки зрения удовлетворенности или неудовлетворенности.

Третий период начинается через неделю после катастрофы и характеризуется обратной реакцией личности на весь комплекс последствий бедствия для конкретного человека, его близких родственников. Может проявляться чувством утраты родственников, материальных ценностей, чувством фрустрации от нарушения жизненного стереотипа и т.д. После подобных происшествий, изменения появляются или сразу или через несколько часов, а то и дней. Во время психотравмирующего события наблюдаются также аффектогенное сужение сознания или диссоциация сознания. Высвобождаются витальные аффекты и подкорковые автоматические механизмы. Механизм переработки опыта — внеличностный, инстинктивный. Последующие изменения малодифференцированные, неспецифические для данной личности. В содержании переживаний — навязчивые воспоминания, выраженное стремление к избеганию стимулов, калькуляция утрат. Личностные изменения — неспецифические в отношении первопричины. Длительность и характер расстройств определяется конституциональными особенностями, а также величиной и восполнимостью утрат.

Национальный институт психического здоровья США предлагает разделять все психические реакции после катастрофы на четыре стадии: героизма, “медового месяца”, разочарования и восстановления. Героическая стадия начинается непосредственно в момент катастрофы и длится несколько часов. Для этой стадии характерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям спастись и выжить. В это время возникают ложные предположения о возможности преодолеть случившееся.

Стадия “медового месяца” наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 месяцев. Те, кто выжил, испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. Надеются и верят, что скоро все их проблемы и трудности будут разрешены. Стадия “разочарования” длится от 2 месяцев до 1 — 2 лет. Чувства разочарования, гнева, фрустрации и горечи вызваны крушением разнообразных надежд.

Стадия восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы самим, и берут ответственность за выполнение этих задач на себя.

Многие авторы обращают внимание коллективность психической травмы при катастрофах, определяя ее как “массовый коллективный стресс”. При этом стихийное бедствие, “воздействуя на ткань социальной жизни, разрушает связи людей и уменьшает чувство общности” (Erikson Е., 1976).

Проявления ПТСР, после любой причины, начинаются чаще всего через 7 — 10 дней после окончания травматического события. На фоне психологического дискомфорта, который внешне проявляется в виде депрессии, психологического напряжения, появляются навязчивые воспоминания произошедшего, могут сопровождаться вопросами: “Почему это произошло? Что я сделал не так? Как бы я мог поступить, чтобы этого не произошло?”. Но обычно вновь и вновь прокручиваемая вереница эпизодов произошедшего события. Настроение снижено, апатия. Желание быть одному, но в безопасном месте. Если необходимо передвигаться по улицам или еще где-то, то возникает необходимость в сопровождении и защите.

“Боевая психическая травма” — это многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки в ответ на сочетанное воздействие множества острых однократных психотравм, на фоне мощного хронического психотравмирующего стресса, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений. И включают в себя воздействие нескольких психотравмирующих факторов: витальный страх, длительность воздействия, физическое и психическое перенапряжение, тревожное ожидание, множественные психотравмирующие события, непривычные климатические условия, недосыпание, голодание и т.п. К этой же группе относится пленение и нахождение в заложниках, особенно если человек подвергался различным способам психологического давления, особенно каким-либо пыткам.

Военные психологи подразделяют факторы боевого стресса на специфические и неспецифические. К первым относят:

1. Ситуации, угрожающие жизни или физическому здоровью.

2. Ранения, контузии, увечья и т.д.

3. Гибель, ранения близких людей и сослуживцев, мирных жителей.

4. Случаи гибели сослуживцев, мирных жителей, ответственность за которую военнослужащий приписывает себе.

5. События, в результате которых пострадали честь и достоинство военнослужащих (физическое оскорбление, захват в заложники).

Ко второй группе относят факторы стресса характерные для обстановки в зоне данного вооруженного конфликта:

1. Повышенный уровень потенциальной угрозы для жизни.

2. Длительное выполнение напряженной деятельности.

3. Резкие и неожиданные изменения условий службы.

4. Тяжелые экологические условия жизнедеятельности.

5. Длительное отсутствие контактов с родными.

6. Интенсивные и длительные межличностные конфликты.

7. Повышенная ответственность за свои действия.

Некоторые ученые считают, что для развития ПТСР необходимо какое-то время участвовать в боевых действиях, например, три и более месяцев. Но, встречаются и достаточно часто случаи ПТСР после одного единственного боя, а иногда достаточно и длительного, тревожного ожидания нападения. Военный инженер служил в Афганистане и занимался различными стройками военного назначения, не разу не был в боевых действиях, не видел убитых и т.д., но ему часто приходилось летать на самолетах, вертолетах. Любой перелет сопровождался страхом, попадания ракеты в самолет. В таких ситуациях невозможно какое-либо активное отреагирование и в результате — через 5 лет после возвращения домой проявились признаки ПТСР.

Кроме вышеперечисленных психотравмирующих факторов, на развитие ПТСР у ветеранов влияют и некоторые другие, в первую очередь — социальная значимость военных действий, их успешность, оценка войны обществом, последующий социальный статус ветеранов. Военные психологи выделяют следующие:

1. Непопулярность военных действий в стране, гражданином которой является военнослужащий.

2. Наличие у военнослужащего негативного опыта переживания боевого стресса в прошлом.

3. Незначительный личный опыт противодействия стрессам.

4. Принадлежность участника боевых действий к национальности этнически близкой национальности граждан в зоне военных действий. Особенно если военнослужащий принадлежит к национальному меньшинству в своей стране.

5. Сходство или близость вероисповедания участника боевых действий с религией одной из сторон вооруженного конфликта. Особенно, если военнослужащий принадлежит к религиозному меньшинству в своей стране.

6. Женский пол участника боевых действий.

7. Сложная конфликтная ситуация в семье военнослужащего.

8. Тяжелое материальное и социальное положение военнослужащих и его близких в своей стране.

Если сравнивать боевые действия в Афганистане и Чечне 1994 — 1996 гг., то можно предположить, что последние более негативны и психотравматичнее для участников и общества в целом. По данным Маклакова, среди ветеранов Афганистана ПТСР выявлено у 10 — 15 %, а частичные симптомы диагностированы еще у 20 — 30%. Предполагается, что у ветеранов Чечни эти показатели будут в 1,5 — 2 раза выше.

Собственное исследование наиболее психотравматических ситуаций у ветеранов войн при помощи специально созданного опросника на основе сокращенной и значительно упрощенной вариации опросника Крауса-Вильсона. Ветерану предлагалось субъективно пронумеровать 1, 2 и т.д., пять ситуаций по степени воздействия на него и (или) добавить одну или две ситуации по собственному выбору.

Предлагались следующие ситуации: первый бой, смерть товарища, убийство врага, нахождение под обстрелом из тяжелых видов оружия, смерть гражданского лица.

Исследовано 52 ветерана Афганистана, время участия в боевых действиях 10 — 15 лет тому назад, их ответы представлены в следующей таблице:

 

Психотравматическая ситуация	1 место	2 место	3 место
Первый бой	28 (53,85%)	12 (23,08%)	7 (13,46%)
Смерть товарища	11 (21,15%)	14 (26,9%)	10 (19,23%)
Обстрел	13 (25%)	12 (23,08%)	16 (30,77%)
Смерть	-	10 (19,23%)	13 (25%)
Убийство врага	-	4 (7,69%)	6 (11,54%)

 

Из 52 человек 3 находились в плену у противника, 2 из них несколько часов, а один в течении нескольких суток. Все они подвергались унижению, избиениям, элементам пыток и подвергались угрозе физического уничтожения. Все 3 поставили ситуацию плена на первое место.

Таким же способом были опрошены 48 ветеранов военных действий в Чечне, прошло от 1 месяца до 2 лет после их участия в боевых действиях, результаты в следующей таблице:

 

Психотравматическая ситуация	1 место	2 место	3 место
Первый бой	27 (56,25%)	18 (37,5%)	5 (10,42%)
Смерть товарища	6 (12,5%)	11 (22,92%)	10 (20,83%)
Обстрел	14 (29,17%)	15 (31,25%)	33 (68,75%)
Смерть	1 (2,08%)	4 (8,33%)	-
Убийство врага	-	-	-

 

Из этих 48 ветеранов 4 находились в плену, все по несколько суток; все подвергались угрозам физического уничтожения, а один и элементам пыток. Все четверо поставили ситуацию плена на первое место. Пытка — это обдуманное причинение физической или психической боли пленному, чтобы сломить его волю. Намеренный вред с болью и страданиями является частью процесса, спланированному, чтобы получить информацию от пленного или чтобы это послужило примером для других, напугало их, подчинило паттерну поведения необходимого для взявшего в плен. Пытка унизительна в своих намерениях, а методы разнообразны и уродливы. Среди наиболее распространенных — физические удары кулаком, ногами, различными предметами. К различным частям тела могут подключать электрический ток, в том числе к глазам и гениталиям. Длительное стояние, повязки на глазах, наручники, все это может применяться часами и сутками. Может проводиться сексуальное насилие или его угроза. Жертвы могут быть вынуждены наблюдать за тем, как пытают или убивают других, и могут неоднократно подвергаться инсценировке их собственной казни.

Чаще всего на первое место ветераны Афганистана и Чечни, не бывшие в плену, ставили ситуацию первого боя, при этом, уточняя, что речь идет именно о бое, а не о перестрелке. На втором месте оказалась ситуация обстрела из тяжелых видов оружия. И только на третьем месте гибель товарища.

Выводы, которые можно сделать по такому краткому и субъективному скринингу наиболее психотравматических ситуаций: во-первых, отсутствие специальной психологической подготовки, помогающей переходу от мира к реальной боевой действительности, у большинства опрошенных. Во-вторых, психической травмой являются ситуации опасные для жизни с вынужденной беспомощностью.

Именно не отреагированный активным движением, переживаемый страх, скорее всего впоследствии и блокирует механизм естественной интеграции нейронных сетей, и запускает реакцию посттравматического стрессового расстройства. На эти моменты стоит обращать внимание при сборе анамнеза.

Исследования Московских психологов выявило еще одну категорию психотравмирующих ситуаций — неуставные взаимоотношения (дедовщина). По частоте встречаемости такие ситуации занимают 4 место среди всех травматических факторов боевой обстановки. Само по себе выделение данной группы стрессоров зоны боевых действий является уникальным фактом, который ранее исследователями не отмечался. (Лазебная Е. О., Зеленова М. Е., 1998).

Один ветеран Афганистана рассказывал, что когда его и других молодых солдат перевели из “учебки” в боевую часть, то старослужащие стали готовить себе смену. Его военная специальность была водитель боевой машины пехоты и подготовка выглядела следующим образом: он садился за рычаги управления, а над ним в открытом люке располагался старослужащий. И при любой ошибке бил его сапогом по голове. При помощи подобного “негативного подкрепления” выучил водить машину за неделю.

Отличие “боевой психической травмы” от всех прочих состоит в том, что время экспозиции стрессоров длительное и изменения в нервной системе человека успевают сформироваться и закрепиться. При всех других травмах процесс изменения ЦНС начинается и продолжается уже после психотравматического события (Кучер A. А., 2000).

Военные психологи считают что, чем лучше происходит адаптация к боевым условиям у человека, тем выше риск последующей дезадаптации. Реакция на боевую психическую травму запоздалая, начало проявляется после вывода из зоны боевых действий и попадания в спокойную обстановку, может проявиться через несколько месяцев или даже лет. В период участия в боевых действиях высвобождаются витальные аффекты и активизируются подкорковые инстинктивные механизмы с последующим их закреплением. Последующие расстройства характеризуются однотипностью клинических проявлений. Содержание переживаний — навязчивые мысли и воспоминания об эпизодах прошедших событий. В последствии формируется достаточно специфические черты личности дефензивно-эпилептоидного типа. Возврат к миру является дезадаптационным фактором, а при попадании вновь в экстремальные условия многие проявления ПТСР редуцируются.

Горовитц (1985) выделял 5 фаз развития ПТСР: а) отчаяние; б) отрицание; в) навязчивость; г) прорабатывание; д) завершение.

Описание происходящих изменения у людей в боевой обстановке в литературе чрезвычайно редки и наиболее удачное (на мой взгляд) встретилось в автореферате на соискание степени доктора медицинских наук Снедкова Е. В. (СПб, 1997).

В момент воздействия психотравмирующей ситуации и сразу по ее окончанию можно выделить основные реакции людей (классификация и данные Снедкова Е. В. на основании исследования большой группы военнослужащих во время войны в Афганистане).

А. Реакции предпатологического уровня:

1) острые аффективные реакции:

— экстрапунитивные (злость, агрессия) — 7,6 % исследованных;

— демонстративные (в том числе мелкое членовредительство) — 6,7 %;

— импунитивные (стремление убежать из ситуации) — 1,9 %;

— интрапунитивные (суицидные мысли и действия) — 1,6 %.

2) преневротические реакции — 7,6 % исследованных.

Б. Реакции патологического уровня: 1) невротические:

— астено-депрессивные реакции — 22,7 % исследованных;

— тревожно-депрессивные реакции — 12,7 %;

— истеро-невротические — 5,8 %;

— конверсионные — 3 % исследованных.

2) патохарактериологические:

— неустойчивого типа — 9,7 %;

— истероидного типа — 8,8 %;

— аффективно-эксплозивного типа — 3,6 %;

3) острые транзиторные психозы:

— с ганзеровским синдромом — 2,5 %;

— с параноидными включениями — 1,6 %;

— с диссоциативным возбуждением — 1,2 %;

— аффектогенный ступор — 0,2 %.

Такая классификация достаточно полная и удобная для использования военными психиатрами и психологами МЧС на поле сражения и в зоне бедствия, а также для расчета структуры возможных потерь со стороны личного состава и контингента, пострадавших в катастрофе. Обращает на себя внимание относительно небольшой процент острых психозов по сравнению с другими нарушениями.

Классификация DSM-4 выделяет две формы течения посттравматического стрессового расстройства: острое и хроническое, что на мой взгляд не очень удобно с точки зрения динамики процесса, потому что острая форма ПТСР — это фактически реактивное и постреактивное состояния человека после грандиозного стресса, и может быть началом проявления хронической. Поэтому можно выделить две формы по времени возникновения расстройства — раннее и отложенное.

Собственное исследование группы из 52 ветеранов Афганистана показало следующее: 32 (61,54 %) комбатанта отметили, что различные нарушения появились практически сразу после возвращения домой, 8 (15,39%) человек — нарушения появились в течении 2-6 месяцев после возвращения, и у 12 (23,02 %) расстройство стало проявляться через 4,5-5,5 лет.

Рассмотрим раннюю форму начала посттравматического расстройства.

После выхода из психотравмирующей ситуации в течении последующих 5 — 7 днем всех участников можно условно разделить на 3 группы (по собственным исследованиям, группа 43 ветерана — участники вооруженного конфликта в Чечне, демобилизованные и исследованные амбулаторно в течении 1 месяца после возвращения из зоны военного конфликта)

1 группа — 12 человек (27,9 %) отмечали астенические явления: сильную усталость, апатию, сонливость, единичные эпизоды эйфории и раздражительности.

2 группа — 29 человек (67,44 %) кроме астенического синдрома, у этой группы проявлялся депрессивный компонент, различной степени выраженности с колебанием в течении суток и под воздействием различных социальных факторов. У этой же группы наблюдались эпизодические вегето-сосудистые реакции: гипергидроз, тахикардия, колебания артериального давления.

3 группа — 7 человек (16,29%), у этой группы, кроме всего вышеперечисленного, присоединялся тревожный синдром с гиперактивацией, мышечным напряжением, повышением бдительности, вспышками гнева, нарушениями сна.

Похожую картину описывает психологическая служба Пермского ОблУВД (Шилова Л. А., 1997) после изучения психоэмоционального состояния личного состава в первые дни после возвращения из командировке в Чечню. Выборка из 40 человек. Выделяют 3 группы:

l. 25 % сотрудников — “утомление и переутомление”.

2. 12 % — умеренно выраженная дезадаптация, наличие умеренно выраженных расстройств астено-депрессивного характера.

3. 3 % — “выраженная дезадаптация”, расстройства тревожно-депрессивного плана с устойчивыми симптомами физиологической гиперактивации не присутствующие до травмы: трудности засыпания, раздражительность, трудности концентрации внимания, повышенная бдительность, повышенная агрессивность и т.д.

Этот период длится в среднем около 1 месяца и может являться начальным этапом развития посттравматического стрессового расстройства. Можно будет ожидать, что синдром разовьется у всей 3 группы (ориентировочно 3-16%) с выраженными явлениями “дезадаптации”, у какой-то части 2 группы (12 — 67 %), но и кто-то из 1 группы может в последствии “выдать” картину посттравматического расстройства. Западные специалисты считают, что, чем раньше проявляются симптомы ПТСР, тем легче оно протекает. Теоретически, какие-либо изменения происходят практически у всех участников боевых действий, при тщательном исследовании личного состава у 91,5 % выявляются изменения самосознания (Смирнов А. В., 1997), хоть один симптом нарушения адаптации выявлен у 97,8 % военнослужащих вернувшихся после участия в боевых действиях в Чечне (по данным психологической службы СибВО, 1997). Можно определить и несколько условный, но удобный для практических специалистов, критерий диагностики возможного развития посттравматического стрессового расстройства у личного состава — наличие у человека напряжения и тревожности более семи дней (по другим источникам — 10 дней).

Вышеописанный период можно назвать этапом невротических постреактивных расстройств (Вяткина, 1991) или доклиническим.

После периода доклинических проявлений посттравматического стрессового расстройства у некоторой части комбатантов состояние практически нормализуется, могут лишь наблюдаться некоторые колебания настроения, но в границах нормы. А вот у другой части появляются симптомы ПТСР.

Этот этап можно назвать этапом формирования ведущего клинического синдрома (Вяткина, 1991) или по ведущему симтомокомплексу — этапом навязчивых воспоминаний (эхомнезия) или этапом репереживаний (по Снедкову Е. В., 1997), и он отслеживается в 93,6 % случаев ПТСР.

Длительность течения этого этапа в литературе в среднем 24 месяца (Снедков Е. В., 1997), или 30,4 месяца (Смирнов А. В., 1997). По моим наблюдениям из 52 ветеранов Афганистана продолжительность максимальных проявлений этапа навязчивых воспоминаний (эхомнезий) составило у 14 (26,9%) человек около 6 месяцев, у 10 (19,23 %) около 2 — 3 лет, и у 28, (53,85 %) ветеранов более 3 лет. Длительность фазы репереживаний от нескольких дней, до нескольких лет. В среднем 2-7 лет (Вяткина, 1991).

В работе Гурина И. В., посвященной проблеме посттравматического стрессового расстройства у постожоговых больных (1996), выделяются четыре клинических варианта проявления ПТСР на данной стадии:

1) астено-депрессивный вариант, встречается в 42,5 % случаев;

2) тревожно-панический вариант, встречается в 34,5 % случаев;

3) обссесивно-фобический вариант, в 11,5 % случаях;

4) истерический вариант, в 11,5 % случаях.

Особенности каждого варианта понятны из названий, подобная классификация относящаяся именно к ветеранам войн, у которых развился ПТСР, на сегодняшний день отсутствует. На мой взгляд клиническая картина этой стадии посттравматического расстройства у комбатантов менее специфичная и поэтому труднее выделить и поставить на первое место какой-либо один ведущий синдром, к тому же при волнообразном течении синдромы часто “меняются местами” по интенсивности.

В работе Смирнова А. В., 1997, приводится 3 синдрома в рамках этой стадии ПТСР: — синдром перцептуального диссонанса, данный термин введен Shattan R, С. (1985) и означает конфликт между двумя системами реальности — военной и мирной; — синдром тревожно-депрессивных репереживаний и чувства вины; — синдром ностальгических репереживаний.

Выделение подобных синдромов, на мой взгляд несколько искусственно, потому что практически у каждого комбатанта они наблюдаются, но с другой стороны вышеописанная классификация удобна для определения “цели” психотерапевтической работы в каждом конкретном случае.

Описание фазы обсессивной эхомнезии делаю на основании собственных наблюдений участников вооруженного конфликта в Чечне, которые обращались амбулаторно в отделение реабилитации участников локальных конфликтов при Центре социально-медицинской помощи семье и детям Новосибирского областного управления социальной защиты. Выборка 48 человек. В исследование не вошли комбатанты с верифицированными диагнозами “сотрясение головного мозга” и “контузии”, с целью исключить клинические проявления различных посттравматических энцефалопатий.

Время обращения в отделение через 1мес.— 2 года после возвращения из зоны военного конфликта.

Через 5-7 суток после вывода из зоны военных действий у всех 48 комбатантов появляются навязчивые воспоминания и фиксация на них. Темп появления— постепенный, нарастающий от нескольких дней до нескольких недель. Одновременно появляются и усиливаются явления тревожно-депрессивного расстройства, синдром гиперактивации, вегето-сосудистые нарушения. Тревога самой разной выраженности, от легкого беспокойства до приступов паники. Настроение пониженное, от легкой дисфории до выраженной тоски; колеблется в течении суток, и в отличии от “классической” депрессии, обычно ухудшается к вечеру. Berem-сосудистые проявления также самые разные, от постоянного или ночного гипергидроза до различных форм приступов вегетативных кризов, вплоть до развернутых панических приступов.

Навязчивые воспоминания появляются от нескольких раз в день до, практически, постоянной вереницы эхомнезий, повторяющиеся, усиливающиеся к вечеру и ночью.

В воспоминаниях задействованы все три модальности. Зрительные воспоминания яркие, движущиеся (как фильм), сочетаются со звуковыми, которые в свою очередь громкие, объемные. И воспоминания обязательно сопровождаются субъективно тягостными кинестетическими ощущениями. Как правило, содержание эхомнезий — это наиболее психотравматические эпизоды из боевого прошлого, но совсем не обязательно. Анализируя содержание навязчивых воспоминаний, иногда можно найти подтверждение вышеописанной иерархии стрессоров боевой психической травмы: на первом месте по частоте — первый бой, на втором месте — смерть товарища, на третьем месте — пребывание под обстрелом из тяжелых видов оружия. А те, кто оказывался в плену или в заложниках, ставят на первое место именно момент пленения и начало пребывания у противника, особенно моменты психологического и физического давления: запугивание, избиение, пытки. По данным литературы не выявлено зависимости от продолжительности нахождения в плену, между несколькими днями и несколькими месяцами. Можно предположить, что наиболее психотравматическим является начальный период адаптации человека к условиям плена. (Морозов В. М., Булыко В. И., 1997).

Степень выраженности проявлений первой стадии ПТСР самый различный — от легкой до тяжелой. Легкая степень — единичные эхомнезни, возникающие периодически и не доходящие до степени выраженной обсессии, а вот тяжелая степень проявлений обсессивных эхомнезий напоминает картину эндогенной депрессии.

Характерен внешний вид в этот период — однообразная поза, скупые жесты, скелетные мышцы напряжены, часто тремор рук, кожные покровы бледные, влажные, лицо амимичное, лицевые мышцы напряжены, часто тикообразные подергивания лицевых мышц. Глаза “тусклые”, зрачки расширены, взгляд направлен в пространство перед собой. Голос тихий, отвечает с некоторой задержкой. Может в таком состоянии находиться часами, если не мешать. А если кто-то мешает, то в любой момент может произойти эмоциональный взрыв гнева, тогда пальцы сжимаются в кулаки, кожные покровы становятся гиперемированы, глаза блестят, движения становятся резкими, порывистыми. В такие моменты теряется на короткое время контроль над своим поведением, которое может быть достаточно агрессивным. Агрессия проявляется и действием и нецензурными словами. Затем следует заметное, даже со стороны, усилие и комбатант вновь овладевает контролем за своим поведением. Такая реакция следует, как правило, при расспросе о наиболее психотравматических ситуациях. И потом пациент вновь “уходит в себя”.

Интересный феномен, название которого пришло из Голливуда, вернее из его кинематографической кухни, “flash back” — когда герой смотрит на что-нибудь и перед его глазами пробегает цепочка воспоминаний, очень ясных, ярких, контрастных, так что и не очень понятно, что воспоминание, а что реальность. Традиционная психиатрия называет такой феномен зрительными галлюцинациями, но у человека с ПТСР этот симптом имеет свои особенности, всегда существует внешняя причина: визуальная или аудиальная, запускающая данный процесс.

“Flash back” отметили 16 (33,33 %) из 48 ветеранов Чеченской войны, у 14 человек такие эпизоды были по одному разу, а у двоих по 2 раза на момент исследования. Какой- нибудь тритер, например неожиданный звук, похожий на звук боя, вызывал вереницу зрительных галлюцинаций “как наяву”, сопровождающиеся панической реакцией с желанием убежать или спрятаться. Например, один из ветеранов Чечни ехал в электропоезде и звук встречного поезда, который проходил рядом, “показался” на автоматные выстрелы и ветеран “автоматически” упал на пол и закрыл голову руками. Продолжалось это состояние несколько мгновений и закончилось вегето-сосудистой реакцией: слабостью, головокружением, тахикардией, гипергидрозом. Данный симптом является проявлением диссоциативного процесса. “Диссоциация” — это еще до конца не понятый процесс, при втором разум удерживает в своей власти болезненное событие путем отщепления его от нормального сознательного состояния. Что происходит с солдатом в гуще сражения? Диссоциация. “Мозг перемещает травматическое событие из непосредственного сознания в отдельное, специально созданное для этого события. Это диссоциированное сознание имеет свои собственные чувства, свои собственные мысли, свои собственные движения тела. Оно быстро “уходит” из-под контроля человека” (Р. В. Фленери, “ПТСР”).

Подобные симптомы могут быть не только у ветеранов войн, но и у жертв других событий. Например, изнасилованная в молодости жертва, через много лет, занимаясь сексом с мужем, может неожиданно пережить ужас ретроспекции.

“Кажется, что диссоциация — это способ мозга выжить перед лицом травматического события, угрожающих жизни. Когда мы встречаемся с таким событием, необходимо сфокусировать все наше внимание на том, чтобы остаться в живых. Не время быть затопленным горем, быть выведенным из строя тревогой или отвергать то, что происходит. Таким образом, мы можем сфокусироваться на выживании. Диссоциированное событие содержится в памяти пока угрожающие жизни события не проходят. Затем диссоциированное событие вторгается в память, и жертва ассимилирует кое-что из него и снова диссоциируется. Со временем этот процесс вторжения/избегания позволяет мозгу обработать информацию и полностью соединить диссоциированный компонент, с которым нельзя было иметь дело во время кризиса. Очевидно, что это способ природы помочь нам выжить и вернуться к нормальной жизни” (Горовитц, 1986, Лито и Кеан, 1989).

Более серьезные симптомы диссоциации: обнаружение себя в одежде и не помнить, как она одевалась; обнаружение записей или рисунков, сделанных своей руки, и не помнить, когда это было сделано и т.д. (Браун, 1986, Путнем и соавт., 1989).

Параллельно с навязчивыми воспоминаниями усиливается и синдром гиперактивации, который проявляется усиленной реакцией вздрагивания, раздражительностью, нарушениями сна, недоверчивостью и нарушением концентрации внимания.

Усиление реакции вздрагивания на резкий неожиданный звук отмечают 46 (95,43 %) из 48 комбатантов. Чувство тревоги часто сопровождается раздражительностью. Г