По шкале тяжести психосоциальных стрессов для взрослых DSM -3-R.

 

Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий, никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый, например, разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или окончание учебы в школе, длительные стрессовые обстоятельства — конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе высокой преступности.

Код 3. Стрессовый фактор характеризуется как умеренный, например, брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт. Примером устойчивых стрессогенных воздействий — несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, родитель-одиночка.

Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый, например развод или рождение ребенка, хронический — длительная безработица, бедность.

Код 5. Чрезмерно тяжелый cтрессорный фактор. Острый — смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьезного соматического заболевания, когда субъект становится жертвой насилия. Хронический — наличие серьезного соматического заболевания, наличие физической или сексуальной неполноценности.

Код 6. Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, стихийное бедствие. Хронический стресс: взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

По данной шкале к категории “психической травмы” можно отнести Код 5 (острый стресс) и Код 6, и только. А все остальные коды — останутся стрессовыми ситуациями различного генеза и с различной степенью воздействия на человека на индивидуально- личностном уровне.

В Международной классификации болезней (МКБ-1О) недавно принятой в России раздел, посвященный последствиям психической травме, выглядит следующим образом:

F43. Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

F43.0. Острая реакция на стресс;

F43.1. Посттравматическое стрессовое расстройство;

F43.2. Расстройства адаптации;

20. Кратковременная депрессивная реакция;

21. Пролонгированная депрессивная реакция;

22. Смешанная тревожная и депрессивная реакции;

23. С преобладанием нарушения других эмоций;

24. С преобладанием нарушения поведения;

25. Смешанное расстройство эмоций и поведения;

28. Другие специфические преобладающие симптомы;

F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс;

F43.9. Реакция на тяжелый стресс неуточненная.

Такая классификация дает простор для диагностики специалисту с любой точкой зрения на проблему и конкретного субъекта, но в практике явно наблюдается некий “перекос” в сторону диагноза — “нарушений адаптации”, именно этот диагноз встречается чаще всего.

Давайте данную проблему диагностики рассмотрим под несколько другим углом зрения. При любом посттравматическом расстройстве, нарушения адаптации присутствуют обязательно, так как они являются неотъемлемыми проявлениями клинической картины ПТСР в психопатологических и социальных аспектах. Но ведь это следствие, а причина уходит на второй план. И нарушения адаптации это только часть проблемы посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Традиционно в приоритетах отечественной психиатрии на первом месте стоит диагностика, и надо отметить, что уровень развития диагностики в нашей психиатрии один из самых высоких в мире. А вот лечение нельзя сказать, что как бы вторично, не знаю, как аккуратнее выразиться, чтобы некого не обидеть, но в случаях пограничных состояний в основном сводится к медикаментозной терапии и терапии последствий, а это важные, но только части целого. Для доказательства достаточно взять любой учебник или монографию по “малой” психиатрии и сравнить, сколько страниц посвящены описанию нозологических клинических форм, и сколько отведено на лечение.

А ведь вопрос диагноза имеет и моральный, и материальный аспекты. Определяя состояние человека, как нарушение адаптации, мы “взваливаем” вину (не задумываясь об этом, а кто-то может быть и специально) за его болезненное состояние на самою человека. Например, военнослужащий после боевых действий должен вести себя стандартно (с точки зрения военных чиновников), в соответствии с Уставом, а если его поведение и состояние здоровья чем-то отличается от некой нормы, то это он сам виноват — не смог адаптироваться. Государство, в лице разнообразных чиновников, таким образом, увиливает от своих обязанностей и обязательств по отношению к собственным гражданам. Пример, сотрудники милиции или армейские офицеры, прошедшие очередные горячие точки, демонстрируют какие-либо расстройства со стороны психики, их не следует психологическая служба или психиатрическая, ставится диагноз типа все того же нарушения адаптации, и увольняют ссылаясь на соответствующие ведомственные приказы. И такой подход заставляет людей скрывать свои проблемы, до последнего момента, до какого-то исхода, вплоть до максимально неблагополучного состояния. Хорошо, что стали все чаще открывать отделения реабилитации при УВД, но и здесь в исход терапии естественно вмешиваются ведомственные интересы.

Не каждого чиновника интересует, что человек, находясь на государственной службе, выполняя приказы своих ведомственных начальников, получил в итоге “посттравматическое стрессовое расстройство” и не получил своевременно в полном объеме лечение и полноценную реабилитацию.

Это никого не волнует, а если и волнует, то на уровне: “Жалко конечно..., но...”. Еще один пример, существующий приказ по УВД, не знаю гласный или негласный, ветеранов войны в Чечне в органы милиции не брать. А куда обстрелянным, физически сильным парням еще идти? Может сразу в бандиты. Можно продолжать до бесконечности, любой человек как был винтиком, так в нашем государстве пока и остался. Затевая очередной вооруженный конфликт, необходимо иметь государственный финансово-обеспеченный план последующей полноценной реабилитации воинов. Как психологической, медицинской, так и социальной. Наши парни имеют на это право!

То же самое с природными и техногенными катастрофами, мало выплатить жертвам деньги, им необходима специализированная помощь и последующая реабилитация, тоже психологическая и социальная, а она не возможна без правильного и полного лечения все того же посттравматического стрессового расстройства, а развивается-то оно через некоторое время, когда государство уже “забыло” о том событии.

То же самое с жертвами преступлений, так как абсолютно все последующие нарушения психики у потерпевших должны стать отягощающим вину фактором для преступников. Почти всегда данный момент судом не очень-то рассматривается, ведь “нарушения адаптации” часто проявляются со временем, и получается, что преступник уже отсидел свое и вышел на свободу, а жертва все еще не может в себя прийти и не живет, а выживает всю последующую свою жизнь.

И система исправительных учреждений является источником психической травмы для всех там находящихся — и заключенных, и тех кто их там охраняет.

Может некоторым показаться, что такой “расширенный” взгляд на проблему может привести к гипердиагностике посттравматического стрессового расстройства, может быть. Но все лучше, чем отсутствие или искаженная диагностика. Большему количеству людей можно будет оказать своевременную и адекватную эффективную помощь.

Историческая справка

Если еще раз внимательно перечитать поэзию Гомера, Шекспира, Гете, то можно увидеть описания различных проявлений посттравматических расстройств. Очень часто к данной теме обращаются и современные писатели и сценаристы. Например, Томас Харрис в своих произведениях “Молчание ягнят” и “Красный дракон” исследует последствия детских психотравм на последующие изменения психики людей, эту же идею исследуют такие популярные фильмы, как “Прирожденные убийцы” и “Принц приливов”. Такие фильмы, как “Взвод” и “Апокалипсис” показывают воздействие боевой психической травмы на военнослужащих во время и после Вьетнамской войны.

Впервые научное описание расстройств со стороны здоровья у участников военных действий появляется во время Гражданской войны в США в 1863 году. Американские врачи исследовали 300 военнослужащих, обратившихся к ним за помощью (McLean W. С. 1867, Da Costa J. М. 1871), и выявленный комплекс нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у воюющих получил название “синдром Да Косты” или “Раздраженное сердце”. Исследователи, тогда рассматривали весь спектр нарушений со стороны здоровья у участников сражений. И разделили всю патологию на соматическую и психологическую. В группу соматических нарушений были включены самые различные нозологии, от диареи до нарушений со стороны сердечной деятельности. Но изменения со стороны вегетативной нервной системы у участников военных действий были известны британским военным врачам еще в Крымскую компанию и во время походов в Индию.

Во время первой мировой войны комплекс характерных изменений, опять же в основном со стороны сердечно-сосудистой системы, и был назван “солдатским сердцем” или “синдромом усилия” (Lewis Т. 1919), еще одно название — “шок от снарядов”, так как было сделано предположение, что причиной расстройств являются взрывы снарядов. Во время второй мировой войны обратили внимание на характерный синдром, возникающий у бывших узников концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими испытаниями, например, такими, как экзекуции, пытки, голодание, описывались учеными разных стран. Изменения, произошедшие у людей, были названы синдромом концентрационного лагеря (синдром Траутмана, синдром лагерей уничтожения), который проявлялся инсомнией, хронической усталостью, раздражительностью, беспокойством, тревогой и депрессией. Bensheim (1960) описывает в качестве хронических последствий страх и паранойю. Mattusek (1975) обращает внимание на развившееся у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Klein (1974), Arthur (1982) описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающихся с разнообразными соматическими симптомами. Перечисленные изменения способствуют развитию особого стиля поведения, названного Сhоdоff (1975) пассивным, фаталическим личностным стилем, который характеризуется постоянным присутствием чувства безнадежности, недоверие и враждебность.

А где описания последствий сталинских лагерей? Сколько наших граждан прошло через них? Ведь как-то это отложилось на здоровье большинства? Мой дедушка, ныне покойный, участник первой мировой войны, был последним русским офицером, покинувших крепость Брест-Литовск. Прикрывал отход арьергарда русских войск и за это был награжден кортиком “За храбрость”. Провел в сталинских лагерях более 15 лет и был выпущен на свободу в связи с известными изменениями в политике. До самой своей смерти в возрасте 83 лет, он держал в ящике письменного стола пакет с черными сухарями (“На всякий случай”), а в кармане пальто пакетик с нюхательным табаком (“Если урки, с кем сидел, узнают меня на улице, я уже старый и не отобьюсь, так хоть глаза им запорошу”). Как так получилось, что боевой офицер сохранил в сердце на всю оставшуюся жизнь страх пережитых голода и беспредела уголовников?

Американский психиатр Р. Лифтон (1967) изучал выживших в Хиросиме. Он описал своеобразную ауру смерти, которая окутывала жертв. Смерть стала постоянным “товарищем” этих людей. Сначала пришла смерть для их близких и соседей, затем умерла земля, цветы, деревья. Вода отравлена. Смерть продолжала преследовать жертвы, в результате воздействия радиации, появились заболевания и врожденные дефекты у последующих поколений. Р. Лифтон обнаружил, что выжившие всю жизнь идентифицировали себя с умершими (форма вины выжившего), чтобы сохранить связь с погибшими и таким образом почтить их память.

По данным В. Менингера, в лечебные учреждения армии США во время второй мировой войны (с 1 января 1942 г. по 30 июня 1945 г.) поступило около 1 млн. лиц с нервно-психическими заболеваниями, в том числе 64 % с психоневрозами и 7 % с психозами. В соответствии с данными С. Бейкера, почти половина демобилизованных по состоянию здоровья из армии США военнослужащих во время второй мировой войны страдала нервно-психическими заболеваниями, в том числе 70% психоневрозами. Одно из первых систематизированных исследований было проведено в 1941 г. Кардинером А., который назвал изменения, вызванные военным стрессом, хроническим военным неврозом. Он считал, что военный невроз имеет физиологические и психологические причины. Практически полностью описал весь комплекс симптомов:

1. Возбудимость и раздражительность;

2. Безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3. Фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4. Уход от реальности;

5. Предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Интерес к проблеме последствий боевой психической травмы усилился в середине 70-х годов, когда американское общество столкнулось с дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнамской войны. Было отмечено, что у 25 % участников боевых действий и не имеющих увечья, впоследствии развились различные психические и психологические нарушения. Среди раненных и покалеченных ПТСР развилось у 42 %. По имеющимся в настоящее время данным, от 54 до 108 тысяч ветеранов в различное время покончили с собой, а от 35 до 45 тысяч ведут замкнутый образ жизни, почти не общаясь с внешним миром. С 70-80 годов количество публикаций о различных проявлениях последствий психической травмы растет как снежный ком, благодаря государственной программе исследований посттравматических расстройств в США.

В СССР так же занимались изучением данного вопроса во время и после окончания Отечественной войны (Гиляровский В. А., Краснушкин Е. К., Гуревич М. О.), и в итоге сделали вывод, что боевая психическая травма не дает новых, неизвестных в мирное время, психических изменений, а лишь в некоторой степени лишь их видоизменяет. Только Гиляровский В. А. подчеркнул исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих вследствие воздействия психотравмирующей ситуации. Подход к проблеме последствий психической травмы оставался, да и сейчас в основном сохраняется (несмотря на МКБ-10), с точки зрения классической традиционной советской психиатрии. “К чертам, типичным для советской психиатрии, относилась постоянная тенденция лимитировать концепцию психогенных психических расстройств. Эти заболевания рассматривались очень ограниченно и диагностировались в рамках так называемых реактивных психозов. Роль психологических (даже в качестве патопластических) факторов в развитии психических нарушений практически не конкретизировалась” (Ц.П.Короленко, 1999). Практический интерес к данной проблеме начал оживать во время и после войны в Афганистане. Например, так выглядит статистическое исследование ветеранов Афганистана: у 109 из 195 обследованных ветеранов, наблюдаются случаи проявления невротических реакций и неврозов, что составляет 81,3 %. Основными клиническими проявлениями которых являются: неврастения — 26,86%, истерия — 17,91 %, депрессия — 21,6 %, невроз навязчивых состояний — 14,9 %, алкоголизм — 16,4 %, циркуляторная шизофрения — 2,63 %  По данным А. Г. Маклакова, на основании анализа шкал теста СМИЛ у участников миротворческих операций, наблюдалось следующая картина: астено-невротические нарушения у 20 %, депрессия у 27 %, истероидные проявления у 7 %, психопатические черты у 48 %, психастения у 28 %, паранойяльные и шизоидные черты у 24 % обследованных. В целом 53 % обследованных; военнослужащих подразделений миротворческих подразделений имели по данным теста превышения показателей от общепринятой нормы. Такое описание проблемы сделало невозможным, на тот момент, какую-либо дискуссию с западными исследователями. Как бы говорили на разных профессиональных языках. На Западе и в Соединенных штатах Америки ученые с самого начала основное внимание уделяли психологическим изменениям, причинам и терапии.

Первые публикации на эту тему появляются в России с конца 80-х (Цыганков Б. Д., 1992). Диагноз “Посттравматическое стрессовое расстройство” окончательно оформился к 1987 г. и вошел в третье исправленное издание Американской психиатрической Ассоциации “Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям” (Diagnostical and Statistical Manual оf Mental Disorders, DSM-3-R). Сами критерии описаны ниже в разделе клинические проявления. В 1989 — 90 г.г. была предпринята попытка эмпирической и статистической проверки критериев на валидность. В результате опроса 448 экспертов (психиатры и психологи из основных центров Ассоциации помощи ветеранам) были получены данные, позволяющие сопоставить диагностическую значимость стандартных критериев и тех дополнительных симптомов, которые также использовались в качестве критериев ПТСР клиницистами и психологами. В целом критерии DSM-3-R получили высокие оценки. Из 25 дополнительных используемых критериев, предлагавшихся для оценки, наиболее значимыми в диагностике были названы критерии, непосредственно связанные с характером травмирующего события. В тоже время, симптомы, вошедшие в критерии В и Г — “избегание” и “повышенная возбудимость” (кроме симптома увеличения физиологической реактивности на стимулы, связанные с травмирующими ситуациями) были признаны гораздо менее значимыми. Показатель “физиологическая реактивность” получил у специалистов высокую рейтинговую оценку — более 66% экспертов присвоили ему высший бал, что соответствует 6 месту в классификации критериев. Самым важным критерием явился сам факт наличия психотравмирующей ситуации (93 % экспертов). Второй по значимости критерий — постоянное возвращение к переживаниям, связанными с обстоятельствами травмы (78 % экспертов). На третьем месте, сновидения и ночные кошмары на ту же тему (77 % экспертов), далее навязчивые воспоминания (75 %) и возвращение к травмирующей ситуации (73 %). Из симптомов, которые были включены в дополнительный список, особенно высоко были оценены важность наличия у пациента чувства вины за то, что остался живым (8 место, 50 %), или за действия, которые ему пришлось совершить (9 место, 48 %), а также аффективное поведение во время клинической беседы (15 место, 31 %). Наименее важными были признаны симптомы психогенной амнезии (23 место, 15 %), отстраненности (24 место, 14 %), нарушение сна (28 место, 9 %), снижение интереса к различным сферам деятельности (29 место, 9 %), сокращение жизненной перспективы (30 место, 9 %), раздражительность и вспыльчивость (32 место, 7 %), и последнее место эксперты отвели симптому повышенной рассеянности и нарушение концентрации внимания (4 %).

Существует Международное общество изучения травматического стресса — The International society for traumatic stress studies (ISTSS), штаб квартира находится в США, Нортбрук, штат Иллинойс, а также филиалы в Австралии — Мельбурн, во Франции— Париж, Англии — Лондон. Это общество ежегодно проводит мировой конгресс с участием ведущих специалистов в данной области и издает затем сборники материалов. Издается и журнал, который распространяется только членам этого общества. Российские специалисты с недавнего времени также принимают участие в этих конгрессах.

 

ГЛАВА 2

ЭТИОЛОГИЯ

 

Что происходит с человеком в ситуации, когда он подвергся неожиданному нападению, или провалился в геенну огненную, или увидел, что его близких сейчас будут убивать? Какие процессы происходят в нем в этот смертельно опасный момент? Рассмотрим этнологию развития посттравматического стрессового синдрома с нескольких позиций. Вначале с точки зрения современной патофизиологии, не будем особенно углубляться в детали, выделим лишь те, которые объясняют появление клинических симптомов посттравматического стрессового расстройства.

С момента начала воздействия на человека мощных стрессорных факторов включаются механизмы защиты, доставшиеся нам от дикой природы-матушки, которые помогли нашим предкам выживать в диких джунглях. У организма нет времени для специализированной адаптации, поэтому включается реализация филогенетических и онтогенетических программ реагирования. Результатом является максимальное, даже избыточная мобилизация “энергетических” и инстинктивных ресурсов. Происходит выраженное торможение коры головного мозга и соответственно активизация подкорковых инстинктивных механизмов.

В этот момент происходит повышение болевого порога и сужение поля сознания. Происходит изменение в гормональных и нейромедиаторных структурах организма. Стрессовый адреналовый комплекс хорошо описан в литературе, приведу схему стресса, разработанную Г. Н. Кассилем. “Каждое сильное и сверхсильное воздействие на организм, возбуждая кору и лимбико-ретикулярную систему головного мозга, вызывает освобождение норадреналина из связанной клетками гипоталамуса формы. Действуя на адренореактивные элементы ретикулярной формации, норадреналин активирует симпатические центры головного мозга, и тем самым возбуждает симпатоадреналовую систему. Мобилизация нервных элементов симпатоадреналовой системы ведет к нарастанию во внутренней среде норадреналина. Накопляясь в крови, адреналин через гематоэнцефалический барьер в адренореактивные элементы заднего гипофиза. Поступление адреналина в гипоталамус ведет к активации системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников через адренергические элементы ретикулярной формации и стимулирует образование кортико-тропинреализующего фактора, следствием чего является образование в гипофизе адренокортикотропного гормона и выброс кортикостероидов в кровь”. Но надо отметить, что кроме адреналового механизма стресса, происходят изменения и в других системах, которые пока изучены недостаточно. Например, повышение болевого порога не обходится без повышенного выброса эндорфинов — внутренних нейроморфинов, которые еще называют гормоном удовольствия. Происходят изменения в обмене серотонина, отвечающего за настроение. Регуляция системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников осуществляется по цепи нейронов, имеющих различную медиаторную природу: адренергическую, холинэнергическую, серотонинэргическую т.д. Различие эффектов при стрессе можно объяснить действием различных медиаторов в разные отделы центральной нервной системы и действием их на те или иные звенья нейрогуморальной цепи. До конца эти и другие механизмы реакции организма на сильный стресс изучены пока недостаточно. Автор идеи стресса Г. Селье выделяет “поверхностные” и “глубокие” адаптационные резервы. При кратковременной психической травме происходит расходование “поверхностных” адаптационных резервов и начало мобилизации “глубоких”. По концепции Г. Селье, если “поверхностных” резервов недостаточно для адекватного ответа на требования среды, а темп мобилизации “глубоких” резервов недостаточен для возмещения расходуемых адаптационных резервов, то особь может погибнуть при совершенно неизрасходованных этих адаптационных резервах. Кратковременный стресс — это всестороннее проявление начала длительных изменений в организме, реакции длительного стресса.

Стадия декомпенсации при стрессе, приводящая к “болезням адаптации”, по мнению Г. Н. Кассиля, формируется следующим образом: “При длительных и угрожающих жизни стресс-воздействиях, кортикостероиды связываются с особым белком крови-транскортином. Их соединение задерживается гематоэнцефалическим барьером. В результате в мозг перестает поступать информация о содержании кортикостероидов в крови, что приводит к нарушению обратной связи и расстройству регуляции функций”. Результатом является нарушение механизма саморегуляции и переизбыток катехоламинов в организме, что в свою очередь не может не сказаться на процессах их утилизации. Можно предположить наличие подобного процесса и для всех других активных веществ, участвующих в реакции стресса.

В настоящее время накопилось множество экспериментальных данных по различным разделам реакции организма на стресс, но их разрозненность не позволяет пока ясно представить всю картину нейрогормональных механизмов стресса в целом. Известны различия стрессорных реакций в разных периодах созревания, взросления и старения организма; эти различия определяются возрастными изменениями нервной и гормональной систем. Очень молодым и очень старым гораздо труднее справиться с последствиями психотравмирующих ситуаций, чем людям среднего возраста. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 — 2 года развивается посттравматическое стрессовое расстройство, а у людей среднего возраста только около 30 % впоследствии страдают подобным расстройством.

Индивидуальные особенности стресс реакции считаются обусловленными генетическими особенностями периферической нервной системы, с преобладанием либо симпатической нервной системы, либо парасимпатической (системы блуждающего нерва — вагуса).

Обнаружено, что при гневе у человека активизировались некоторые парасимпатические реакции; при страхе — симпатические, а при чувстве отвращения — те и другие. При стрессе, у людей с преобладанием симпатической нервной системой чаще развивается стенический, агрессивный ответ, а у людей с преобладанием парасимпатической системы — депрессия. Ряд авторов считает, что “преобладание симпатической регуляции улучшает адаптивные возможности, так как способствует генерализации нервных процессов, повышает сенсорную чувствительность и придает организму силы действовать соответственно ситуации. Преобладание парасимпатической регуляции, ухудшает адаптивные возможности”.

Все живые организмы в момент опасности реагируют всего двумя двигательными паттернами — усилением и ослаблением всех видов активности. Венец природы человек не исключение и основные поведенческие реакции укладываются в эти два вида. Активизация — бегство или ответное нападение, и ослабление активности — замирание. Активное реагирование может быть чисто рефлекторным, например: одергивание руки при ожоге, вздрагивание, прыжок в укрытие, бег; но может быть и более сложным, например, серия целенаправленных, ранее наработанных движений, приемов. Цель активной реакции — быстрее выйти из опасной ситуации или предотвратить развитие стрессовой ситуации. При чрезмерной активизации человек может быть буквально захвачен соответствующими эмоциями и терять ориентировку в ситуации, вплоть до паники. По результатам активной реакции на опасность можно выделить два вида: адекватная и неадекватная. Л. А. Китаев-Смык описывает две фазы эмоционально-двигательного реагирования. “Первая фаза — реализация фило- или онтогенетически сформированной программы адаптационных, защитных реакций, действий в ответ на экстремальное воздействие. Эта фаза “программного реагирования”. Эмоции первой фазы — испуг, гнев, решимость и т.д. Одной из ведущей закономерностей является избыточная мобилизация энергетических и “организационных” ресурсов для осуществления действия.

Вторая фаза — это фаза “ситуационного” реагирования. Характер защитных действий и эмоций зависит от субъективно воспринимаемой эффективности действий, осуществленных человеком на протяжении первой фазы, от того каким представляется субъекту изменение стрессовой ситуации. Эмоции второй фазы — чувства удовлетворения, радости, эйфории (позитивные) или смущение, досада, гнев и т.п. (негативные). Торжество победы над стрессором более благоприятны для преодоления изменений гомеостаза”. И далее продолжает: “При чрезмерности переживаний второй фазы эйфорию могут сменять негативные эмоциональные переживания (чувство печали, душевной опустошенности и т.д.). Возникновение отрицательных эмоций на фоне снижения активности поведения недостаточно изучено”. В. А. Файвишевский пишет об этом так: “Распространенное объяснение описанных состояний “истощением” нервной системы в результате ее “перегрузки” мало что объясняет... Мы полагаем, что такое состояние возникает вследствие усиления импульсации нейронов систем отрицательной мотивации, оказавшихся при изменившихся (к лучшему) условиях в состоянии относительного сенсорного голодания”. И там же: “возникает дефицит неприятных переживаний, в результате которого система отрицательной мотивации лишенная адекватной стимуляции, способна спонтанно продуцировать эмоционально-негативные переживания, причина которых для субъекта остается неосознанной”.

Для лиц второй группы в ситуации психической травмы характерно снижение эмоционально-двигательной активности, основная цель — пережидание опасности. Необходимо различать адекватную пассивную реакцию и неадекватную. При длительной ситуации психической травмы, пассивное реагирование возникает практически у всех людей, в том числе и у людей с активной формой реагирования. Но вторично возникающая пассивная реакция может охватывать одни физиологические и психологические процессы не затрагивая другие. Например, мышечная слабость может быть преодолена сознательным волевым усилием. Ирония, юмор в отношении психотравматической ситуации реально уменьшают интенсивность стрессора.

Активность, пассивность поведения при стрессе определяется сочетанием внутренних индивидуальных и внешних факторов. Внешние факторы это характеристика стрессора:

1) субъективная оценка опасности для целостности человека;

2) степень значимости стрессора для человека;

3) степень неожиданности;

4) близость точки приложения действия стрессора к крайней точке шкалы “приятно-неприятно”;

5) продолжительность действия стрессора.

Внутренние факторы, кроме врожденных особенностей нервной системы и приобретенных психологических особенностей, это и наличие опыта и тренированность.

Важную роль в развитии стрессовой реакции, в ее интенсивности и продолжительности играет понимание человеком возможность своего влияние на ситуацию, может ли он управлять стрессорным фактором. Можно сделать вывод, что для человека активной формы реагирования на стресс, ситуация вынужденной пассивности имеет последствия более тяжелые, например, для солдата находиться под артиллерийско-минометном обстрелом, тем более попадание в ситуацию пленения, более психотравматично, чем участие в перестрелке.

Вторая фаза реакции стресса — вегетативная. Если поведенческое реагирование не принесло успеха в восстановлении гомеостаза, начинается мобилизация “глубоких” адаптационных механизмов. Сигнал о незавершенности реакции является дополнительным стрессором для организма. На смену более специализированной поведенческой адаптационной активности приходит усиление вегетативной неспецифической активности. “Доминирование эмоционального субсиндрома стресса сменяется доминированием вегетативного субсиндрома” — утверждает Л. А. Китаев-Смык. В отличии от первой фазы стрессовой реакции в второй человек стремится удалить воздействие конкретного психотравматического фактора, вегетативная защита неспецифична и поэтому “многоканальна”. Л. А. Китаев-Смык приводит гипотетические структуры основных вегетативных реакций.

Усиление экскреторно-эвакуаторной защитной функции. В интегративных центрах нервной системы некая опасность воспринимается как яд или токсический метаболит. Принимается решение — освободиться от яда. Результат — усиление экскреции жидкости из организма. Увеличивается секреция желез, возрастает пото-, слюно-, мочевыделение. Также увеличивается секреция желез слизистой оболочки желудка и кишечника. Содержимое последних выбрасывается благодаря антиперистальтике желудка и усилению перистальтике толстого кишечника. Возникает тошнота, рвота и “медвежья болезнь”. В этом наблюдается и практический смысл, влажные ладони лучше удерживают противника, а с пустым животом легче убегать или драться.

Усиление гемоциркулярной функции. Опасность может потребовать активных действий (бегства или нападения). Решение — превентивно усилить кровоснабжение органов и тканей. Результат — учащение и усиление сердцебиения, повышение артериального давления. Повышается свертываемость крови. И так далее.

При длительной психотравматической ситуации вегетативные реакции отмечены у всех людей. Вегетативная реакция воспроизводится при ассоциированном воспоминании психотравматической ситуации достаточно длительное время, что впоследствии может стать причиной развития психосоматического заболевания.

Вопросы моделирования психофизиологии человека, находящегося в трудных ситуациях, нашли отражение в работах ученых Йеркса и Додсона, хотя исследования и проводились на животных. Они обнаружили, что вначале, чем сильнее было эмоциональное возбуждение, тем лучше выполнялось задание. Но на каком-то этапе дальнейшее нарастание возбуждения начинало снижать эффективность действий. Например, легкая тревога, страх могут увеличить эффективность действий, но при последующем усилении тревоги, эффективность начинает падать. Анализ влияния повышенного уровня эмоционального тонуса человека на выполнение заданий проводился рядом специалистов в области психологии. Согласно мнению Хебба, наиболее типично: улучшение перцепции, увеличение быстроты и энергии действий. Автор объясняет это ростом напряжения в ретикулярной формации мозгового ствола, что облегчает прохождение нервных импульсов в кору головного мозга. Но высокая активация нарушает и дезорганизует деятельность за счет нарушения селективности поведения. Даффи считает, что высокая активация нарушает способность тормозить моторные реакции, что приводит к импульсивным двигательным реакциям. По мнению Истербрука, по мере усиления возбуждения возникает сужение поля внимания, постепенно уменьшается диапазон доходящих извне сигналов необходимых для получения достаточной информации и совершения правильных действий. Концентрация внимания вначале усиливается, поскольку устраняются прежде всего несущественные, второстепенные сигналы. Однако при нарастании возбуждения выпадают и сигналы, важные для выполнения задачи и уровень организации необходимых действий снижается. Может именно в этом феномене скрывается причина последующих навязчивых переживаний, которые могут быть попыткой восстановить в памяти все событие, но каких-то деталей для этого не хватает.

Несмотря на активное массированное изучение проявлений реакции стресса у человека в условиях психической травмы, целостное понимание, происходящих в организме изменений, далеко от завершения.

 

РЕЗЮМЕ

 

В момент начала воздействия стрессора происходит сужение сознания и активизация подкорковых программ реагирования. При воздействии на человека кратковременной психотравматической ситуации, после ее завершения, стрессовая реакция может не заканчиваться, а развивается и усложняется со временем. Стрессовая реакция со стороны нейромедиаторов и других биологически активных веществ заключается в избыточном их продуцировании, соответствующими структурами, с последующим блокированием механизмов саморегуляции, что во многом определяет развитие клинических симптомов посттравматического стрессового расстройства. Индивидуальные стрессреакции зависят от генетических особенностей периферической нервной системы — преобладание симпатической или парасимпатической систем, а также от возрастного периода человека. Кроме этого от опыта и тренированности. Реакция на психотравмирующую ситуацию состоит из двух фаз: двигательную активизацию и затем вегетативную. Двигательная фаза у разных типов людей делится на активную адаптационную реакцию и пассивную адаптационную реакцию. Вегетативная фаза заключается в неспецифических защитных реакциях со стороны внутренних органов и систем, которая потом может длительное время воспроизводиться при активизации ассоциированных воспоминаний и похожих на психотравматические ситуации стимулы. Может поэтому люди с активной реакцией на стресс, в ситуациях когда они по каким-либо причинам не могут отреаги