Краткосрочная психоаналитическая терапия

 

В то время как в психоаналитической психотерапии ставится задача разрешить несколько патогенных конфликтов, в психоаналитической краткосрочной терапии рассматривается только один центральный патогенный конфликт, который становится точкой фокусировки; отсюда и ее название – фокальная терапия.

Оба участника психоаналитической терапии договариваются как о выборе «фокального конфликта», так и о внешних и внутренних условиях проведения краткосрочной терапии. К ним относятся:

1) ограничение количества сеансов (до 10, 20 или не более 30) и 2) конкретизация цели терапии: разрешение совместно выбранного фокального конфликта. В свою очередь, это означает, что другие конфликты, которые, возможно, возникнут во время лечения, придется оставить без внимания.

 

Таблица 3, часть 1. Предмет, определение и важнейшие признаки психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии (в сравнении)

 

Таблица 3, часть 2. Отличия психоанализа, психотерапии и краткосрочной терапии: содержательные признаки и цели

 

Если на краткосрочную терапию принимаются только пациенты с легкими нарушениями (случаи с классическими неврозами), то довольно легко удается ограничиться только фокальным конфликтом. Но если цель пациента и терапевта – борьба с трудной проблемой, сопровождаемой тяжелыми симптомами, то к обоим участникам предъявляются довольно высокие требования. Как и в основном законе механики, в этом случае придется затратить больше сил, чтобы пройти путь за более короткий срок. А это означает, что интенсивность терапии будет гораздо большей, чем в психоанализе и в психоаналитической психотерапии.

Условием участия пациента в краткосрочной терапии является его полная готовность погрузиться в существующий на данный момент актуальный конфликт, например решимость без страха «посмотреть прямо в глаза» проблеме разрыва или разлуки. Терапевт, со своей стороны, берет на себя большие обязательства. Он должен обладать высокой компетентностью, чтобы совместно с пациентом работать над актуальными симптомами столь конструктивно и интенсивно, чтобы можно было ожидать изменений в ближайшее время. Обоим участникам непродолжительного процесса краткосрочной терапии нужно набраться мужества, чтобы принять вызов и разрешить фокальную проблему. Поэтому этот метод сопряжен с определенным риском и возлагает на терапевта большую ответственность.

В таблице 3 систематизированы важнейшие признаки трех указанных методов. Она показывает, что между психоанализом, с одной стороны, и психотерапией и краткосрочной терапией – с другой, существуют большие различия.

 

Психоаналитическая групповая терапия

 

Методы и теория

 

Психоаналитическая теория группы делает акцент на бессознательных процессах, которые происходят не только между отдельными участниками группы, но и в самой группе как таковой. При этом речь идет о бессознательных фантазиях, которые в большей или меньшей степени разделяются всеми участниками группы. Есть две возможности разобраться в них с позиций психоанализа.

1) С членом группы обращаются точно так же, как с отдельным пациентом в психоанализе, используя присутствие членов группы аналогично хору в греческой трагедии – просто как фон для анализа отдельно взятого человека.

2) Всю группу психоаналитик рассматривает как отдельного индивидуума, превращая тем самым возможно непривычную для себя ситуацию общения с целой группой в знакомую ситуацию отношений с одним пациентом, в отношения с неким незнакомым ему визави.

3) Третий метод был создан Зигмундом Генрихом Фоулькисом, это анализ группы (групповой анализ). Данный метод включает анализ отдельного участника, который вместе с другими и составляет группу. Эта группа не была бы тем, чем она является, без отдельных участников, так же как и отдельный участник не был бы тем, кто он есть, без других людей в группе, с которыми он более или менее тесно связан (Foulkes, 1964). Такая двухмерная перспектива учитывает группу как таковую в макроскопическом плане, а в микроскопическом плане – каждого члена группы как уникальную личность. Руководитель группы плавно переключается с одной позиции на другую. А это непростая задача: следить за группой как единым целым и одновременно не упускать из виду ни одного участника.

 

Модели уровней и процессов

 

Для ориентации в сложных многоуровневых бессознательных процессах, происходящих в группе, были разработаны различные модели, позволяющие систематизировать эти бессознательные процессы. Эти многочисленные модели позволяют понять отдельные аспекты бессознательного процесса в «реально существующей терапевтической группе». Многоуровневые модели психоаналитической групповой психотерапии, в том виде как они были представлены различными авторами, в своей основе ориентируются на топографическую модель Зигмунда Фрейда (см. главу VI.4). В обобщенном виде они представлены в таблице 4.

Существуют различные модели, которые теоретически упорядочивают стадии разворачивающегося во времени группового процесса. По мнению Бенниса и Шепарда (Bennis & Shepard, 1956), на начальной «стадии зависимости» участники группы заняты своими зависимостями от авторитетов. А на следующей «стадии взаимозависимости» речь идет о личных отношениях с другими членами группы. При этом возможно появление контрзависимости, позиции, в которой любая форма зависимости от авторитетов в боязливо избегается, с ней ожесточенно сражаются и ли отвечают на ее малейшие проявления паническим бегством, как, например, это было во времена студенческого движения после 1968 г. Если связанные с этим конфликты обнаруживаются и устраняются, то появляется возможность добиться консенсуса, пройдя через некую потерю иллюзий и разочарование.

 

Таблица 4. Многоуровневые модели в психоаналитической групповой психотерапии

 

Филип Слейтер в созданной им модели (Slater, 1970) также различает несколько стадий:

1) стадия, характеризующаяся склонностью идеализировать руководителя группы;

2) стадия, на которой группа восстает против руководителя;

3) стадия, на которой «бунт» прекращается – достигается взаимное единение с новыми правилами и порядком.

Аналогия с базовыми допущениями группы, впервые выделенными Вильфредом Р. Бионом (Bion, 1961), очевидна. Базовые допущения группы, в понимании Биона, – это установки, которые возникают у членов группы под влиянием бессознательных процессов, причем этими допущениями они не делятся друг с другом на сознательном уровне. Например, они испытывают страх перед слишком сильной вовлеченностью в жизнь группы, перед зависимостью от нее или от руководителя. Поэтому они объединяются друг с другом для того, чтобы уберечься от предполагаемых опасностей, прибегая к бегству или нападкам на руководителя группы. Такие процессы проявляются в любой группе, как бы ни различались цели ее участников.

За базовыми допущениями кроются бессознательные паттерны отношений, обладающие сексуальным и агрессивным зарядом (на который постоянно обращали внимание психоаналитики); мы втянуты в них с самого раннего детства и с большей или меньшей долей навязчивости воспроизводим в своих актуальных отношениях, а следовательно, и в группах тоже. Мы тем легче замечаем их в группах, чем лучше ориентируемся в стадиях группового процесса, описанных в психоаналитических моделях. Другие модели группового процесса представили Занднер (Sandner, 1978) и Куттер (Kutter, 1976).

В соответствии с многоуровневой моделью существует первый, верхний, рефлексивно‑интеракционный уровень, или уровень групповой динамики, на котором участники группы осознанно и по‑деловому обмениваются мнениями о целях и проблемах. Ниже находится второй уровень, на котором происходят бессознательные процессы и воспроизводятся эдипальные конфликты. На третьем, еще более глубоком уровне, разыгрываются предэдипальные, или нарциссические, конфликты.

Группа структурируется в зависимости от конфликтов, которые (как это называется на языке групповой динамики) «привносят» в нее участники. Тем самым группа, в зависимости от расстройств ее участников, приобретает невротические черты, качества пограничного расстройства или свойства нарциссической структуры личности.

Чтобы справляться со своими задачами без перенапряжения, руководителю группы лучше не принимать в одну группу слишком разных пациентов. Иначе ему вряд ли удастся прийти к общему знаменателю со всеми участниками группы. При подборе состава группы лучше всего выбирать золотую середину между слишком гомогенной (по возрасту, первоначальному образованию, виду расстройства) и слишком гетерогенной группой. Тогда удастся избежать таких опасностей, как слишком малопродуктивная динамика, характерная для чересчур гомогенной группы, так и опасностей перенапряжения при слишком больших различиях участников.