Различают следующие стадии гемостаза.

I. Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, или микроциркуляторный гемостаз. Реализуется за 1-3 мин.

II. Коагуляционный или вторичный гемостаз. Осуществляется за 5-10 мин.

III. Ретракция тромба. Начинается не ранее, чем через 30 мин, и продолжается до 3 часов.

IV. Фибринолиз. Протекает в течение нескольких дней.

15. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, его фазы и их механизмы.

Формирующийся в результате этого процесса тромбоцитарный (белый) тромб может остановить кровотечение только в мелких сосудах (d до 100 мкм) с низким кровяным давлением, т.е. в микроциркуляторном русле. В крупных сосудах такой тромб не выдерживает высокого давления крови и вымывается.

Важное значение в первичном гемостазе имеют факторы свертывания, высвобождающиеся из тромбоцитов, - пластиночные факторы. Обозначаются арабскими цифрами. Всего их 11. Наиболее важными являются:

Фактор 3 - тромбоцитарный тромбопластин или тромбопластический фактор - фосфолипид, содержащийся в мембранах тромбоцитов и в их гранулах.

Фактор 4 - антигепариновый - связывает гепарин, что способствует гемокоагу'ляции.

Фактор 5 - фибриноген или свертывающий фактор - повышает адгезивные и агрегативньге свойства тромбоцитов.

Фактор 6 - тромбостенин - контрактильный белок, обеспечивающий уплотнение тромба. Напоминает актомиозин скелетных мышц. Состоит из субъединиц А и М, подобных сократительным белкам актину и миозину. Обладает АТФ-азной активностью. Энергию расщепляемой АТФ использует для сокращения.

Фактор 10 - серотонин или сосудосуживающий - не вырабатывается в тромбоцитах, адсорбируется ими из крови.

Фактор 11 - АДФ или фактор агрегации - вызывает скучивание тромбоцитов.

Фазы первичного гемостаза:

1. Спазм поврежденных сосудов. Обеспечивает уменьшение кровотечения, приводит к функциональной ишемии. Первичный спазм (первые 10-15 сек) обусловлен выбросом адреналина и норадреналина вследствие активации симпато-адреналовой системы, вызванной сопровождающей ранение болью. Вторичный спазм определяется активацией тромбоцитов и выделением из них, как и из стенки сосуда, сосудосуживающих веществ - адреналина, серотонина, тромбоксана Аг.

2. Адгезия тромбоцитов к месту травмы. Связана с изменением отрицательного заряда сосудистой стенки в этом участке на положительный. Это вызывает приклеивание тромбоцитов, на поверхности которых имеется отрицательный заряд, к обнаживнзимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезии способствуют 50 фибриноген плазмы и тромбоцитов и фактор Виллебранда (см. ниже УШ-фВ плазменный фактор). Последний содержит 3 активных центра, 2 из которых связываются с тромбоцитами, а 1 - д с субэндотелием и коллагеновыми волокнами. В резулыате тромбоциты оказываются подвешенными к месту ранения. При этом они выпячивают до 10 ложноножек, проницаемость их мембраны увеличивается и из них выделяются вещества, способствующие сужению сосудов и вызывающие скучивание тромбоцитов - следующий этап первичного гемостаза. Адгезия тромбоцитов завершается за 3-10 сек.

3. Обратимая агрегация тромбоцитов. Начинается почти одновременно с их адгезией. Осуществляется с участием фибриногена и фактора Виллебранда, которые образуют мост ики между тромбоцитами. Важное значение для агрегации, как и для адгезии, имеют интегрины - комплексы белков и полипептидов, которые обеспечивают связь тромбоцитов друг с другом и с сосудистой стенкой. Тромбоциты соединяются своими центральными частями (хромомерами) и образуют «розетки». В результате формируется рьклая пробка, проницаемая для плазмы крови. Ингибируют агрегацию тромбоцитов простагландин I2 (Pgiz). или простациклин, вырабатываемый сосудистой стенкой, и гепарин. Первоначальная (первичная) агрегация имеет обратимый характер, т.е. при недостатке агрегирующих факторов происходит распад агрегатов тромбоцитов - дезагрегация.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов. Происходит под влиянием АДФ, главным образом «внешнего», выделяющегося из поврежденной стенки сосуда, и «внутреннего», освобождающегося из тромбоцитов и эрит]50Цитов, а также под воздействием других клеточных факторов - а,дреналина, норадреналина, тромбоксана Аг. Необратимая (вторичная) агрегация резко усиливается тромбином, образующимся в процессе коагуляционного гомеостаза через 5-10 сек после повреждения сосуда. Тромбин разрущает мембрану тромбоцитов и поэтому вызывает нарушение их струюу'ры - «вязкий.метаморфоз». Процесс завершается слиянием тромбоцитов в гомогенную массу. Это приводит к высвобождению из них новых количеств факторов свертывания, среди которых имеются те, которые участвуют во вторичном гемостазе. Так, громбоцитарный тромбопластин инициирует образование тромбоцитарной протромбиназы, обеспечивающей гемокоагуляцию. В результате на агрегатах тромбоцитов образуются нити фибрина, в сети которых задерживаются отдельные эритроциты и лейкоциты. Сформировавшийся белый тромб непроницаем для плазмы крови.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба - процесс его уплотнения. Обеспечивается тромбостенином. В результате происходит закрепление тромба в месте повреждения сосуда.

Таким образом, в ходе первичного гемостаза тромбоциты образуют, по меткому выражению французского гематолога Жоржа Гайема, гемостатический гвоздь» - провизорный тромб. Эта «заплата» является основой для формирования более прочного фибринового тромба на II стадии гемостаза.

В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 2—4 мин.

16. Коагуляционный гемостаз, его фазы и их механизмы.

Коагуляционный механизм гемостаза обеспечивает остановку кровотечения в более крупных сосудах (сосудах мышечного типа). Остановка кровотечения осуществляется за счет свертывания крови – гемокоагуляции.

В самом простом виде процесс свёртывания крови может быть разделён на три фазы:

1. фаза активации включает комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы и переходу протромбина в тромбин;

2. фаза коагуляции — образование фибрина из фибриногена;

3. фаза ретракции — образование плотного фибринового сгустка.

протромбин+Са2+ ----) Тромбин+фибриноген -----) фибрин(растворимая форма) ------) фибрин(нерастворимая форма)

I фаза - образование протромбиназ

Различают 4 вида протромбиназ: тканевую, эритроцитарную, тромбо-цитарную и лейкоцитарную. Причем 3 последние объединены в кровяную протромбиназу.Тканевая протромбиназа образуется очень быстро за 5-10 секунд.

При повреждении тканей в месте раны в кровь попадают тканевые тромбопластины. На обнаженных торцах фосфолипидных мембран адсорбируется VII, который взаимодействует с Са2+ и активируется) Комплекс факторов VII+IV на фосфолипидах активирует фактор X Кроме того на фосфоли-

пидах адсорбируется фактор V. Это приводит к образованию комплекса Xa+V+Ca2+, в котором активируется фактор V. Этот комплекс энзиматически действует на протромбин, превращая его в тромбин. Поэтому он называется протромбиназным комплексому Он и завершает- образование тканевой про-тромбиназы.

Появление протромбиназы (активного тромбопластина) свидетельствует о завершении первой фазы свертывания крови. По звеньям механизма образования протромбиназ эту фазу можно назвать контактно-калликреин-кинин-каскадной.

II фаза - образование тромбина (тромбинообразование)

Тромбин образуется из протромбина плазмы. Этот процесс протекает мгновенно за 2-5 с.

Большая скорость этой реакции связана с тем, что она происходит на матрице протромбиназ, адсорбирующих протромбин, который под их влиянием превращается в три молекулы тромбина. Этим завершается 2 фаза -тромбинообразования.