Г о р м о н а л ь н ы е п р е п а р а т ы.

Глюкокортикоиды до 10 мг/кг/сутки в перерасчете на преднизолон.. Гормоны при О Ш  применять в течение 3 суток.  

             

  К о р р е к ц и я к и с л о т н о - щ е л о ч н о г о с о с т о я н и я.

                                                                             

                                                                       

              СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

                      

Впервые этот патологический процесс описан Studdiford и Douglas в 1956 г.

 По частоте возникновения бактерио-септический шок стоит на третьем месте после геморрагического и кардиогенного и на первом месте по летальности (до 80 %).

В а р и а н т ы С Ш в з а в и с и м о с т и о т в о з б у д и т е л я:          

              

С Ш, вызванный грамотрицательными микробами, такими как: Escherichia coli, Klebsiella enterobacter, Pseudomonas, Proteus mirabilis, Acinetobacterrettregi, morganii, т. е. vulgaris.                                        

С Ш, вызванный грамположительными микробами, такими как: Staphilococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Clostridium perfringens, Clostridium tetani.                                                        

 

Различают две фазы шока:

– гипердинамическую (теплую)

-  гиподинамическую (холодную).

 

  Гипердинамическая фаза шока характеризуется:

- теплые розовые кожные покровы;

- предшествующая выраженная гипертермия Т - 41⁰С в течение 2-3 суток или внезапный подъем температуры до таких цифр с последующим падением до нормальных значений. Возможны повторные ознобы;

- тахипноэ более 30 в 1 мин;

- нормальное ОЦК;

- нормальное ЦВД;

- Гемодинамические нарушения по гипердинамическому типу:снижение общего периферического сопротивления и увеличение сердечного индекса, АД сист. Менее 90 мм рт.ст. или АД ср.более, чем на 40 мм рт.ст. за 30 мин. без видимой причины (норма Адср.= 85 – 90 мм рт.ст.), пульс – 150 в мин.

- Возможно появление летучих болей в пояснице, грудной клетке, суставах;

- Диспепсические расстройства: рвота, понос;

- Олигурия до 25 мл/час;

- Нарушение сознания в виде эйфории, возбуждения, бреда, галлюцинаций;

-  Дыхательный алкалоз.   

                                                 

 Гиподинамическая фаза шока отличается:

- холодными синюшными, желтушными кожными покровами с петехиальной сыпью, инфарктами и очагами некрозов, часто бывает Herpes labialis;

- тахипноэ (до 50 в мин.);

- снижение ОЦК за счет гиповолемии и нарушений микроциркуляции. Жидкость теряется через кишечник; при тахипноэ; из-за депонирования и нарастания интерстициального отека тканей вследствие тотальной вазодилятации микрососудов;

- низким АД;

- гемодинамическими нарушениями по гиподинамическому типу (высокое периферическое сопротивление и нормальный или сниженный сердечный выброс);

- олигурией менее 25 мл/час или анурией;

- прострацией;

- метаболическим ацидозом.                                                         

 

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е:

 изменения белой и красной крови (палачкоядерный сдвиг даже при норме лейкоцитов или лейкопении, токсические изменения красной крови),      гиперазотемия и гиперкреатенинемия, коагулопатия; повышение активности альдолазы, трансаминаз, диспротеинемия, нарушение кислотно щелочного состояния; нарушение водно-электролитного баланса;

 

NB! Д о п о л н и т е л ь н а я и н ф о р м а ц и я: отсутствие бактериемии в крови не повод (!) для исключения диагноза "септический шок".

Обязателен рентгеновский снимок грудной клетки (возможна пневмония или интерстициальный отек легких). 

                                      

Необычное затемнение сознания с дезориентацией, гипервентиляция при нормальном рентгеновском снимке грудной клетки - должны натолкнуть на подозрение о возможности септического шока.

                          

Помните, септический шок у ослабленных больных и стариков возможен и без лихорадки.                                                        

Интенсивная терапия септического шока:

1. Санация воспалительного очага.

2. Экстренная антибиотикотерапия – цефалоспоринами III – IV поколения или карбапенемами.

3. ИВЛ при дыхательной недостаточности.

4. Коррекция метаболического ацидоза при рН ниже 7,3.

5. Антиоксиданты.

6. Блокаторы Н₁ и Н₂ гистаминовых рецепторов.

7. Применение гормонов для стабилизации гемодинамических показателей и прекращения сосудистой поддержки (преднизолон от 10 мг/кг/сут до 1-1,5 г/сут.

8. Стабилизация гемодинамики:

- объем инфузионной терапии при шоке составляет 7 мл/кг за 20-30 мин;

В случае отсутствия эффекта от инфузионной терапии используют дофамин и норадреналин стандартных дозировках.

Показана инотропная поддержка добутамином (добутрексом в дозе 5-15 мкг/кг/мин), которая должна начинаться как можно раньше. Сосудистую поддержку можно прекратить через 24-36 часов от момента стабилизации гемодинамики.

В первые сутки после отмены вазопрессоров помимо суточной физиологической потребности следует назначать 1000 – 1500 мл жидкости в качестве компенсации после прекращения введения а-агонистов вазодилятации.

9. У пациентов с септическим шоком всегда высок риск развития острого ДВС-синдрома.

Профилактикой является переливание свежезамороженной плазмы. Другим наиболее частым проявлением полиорганной недостаточности является РДСВ, частота которого составляет 95 – 97 %.

 Это диктует необходимость постоянного R-контроля за состоянием легких, соответствующей коррекции инфузионно-трансфузионной терапии, а также своевременной активной дегидратации и назначения современных методов интенсивной терапии РДСВ.

10. Адекватное парентеральное питание.

Сепсис – это гиперметаболический процесс, при котором требуется не менее 4-6 тыс. калорий ежедневно (50 кал/кг).

Энтеральное или парентеральное питание должно включать не менее 2 г/кг белка и до 200 г/кг глюкозы с инсулином.

11. Селективная деконтаминация кишечника.

У пациентов с парезом кишечника в обязательном порядке проводится лечение кишечной недостаточности, регулярное очищение толстого кишечника, а также селективная деконтаминация (обеззараживание) кишечника.

Задача селективной деконтаминации заключается в предотвращении избыточной колонизации условно-патогенной флоры в ротоглотке, кишечнике и предупреждении эндогенного инфецирования.

С этой целью используют смесь полимексина 100 мг, тобрамицина – 80 мг и амфотерицина В- 100 мг.

Смесь этих препаратов приготавливают в виде 2% пасты или в разведении на физ.растворе (до 100 мл) и вводится в зонд или реr os 4 раза в сутки.

Этой же пастой обрабатывается и полость рта.

Деконтаминация проводится до разрешения пареза кишечника.

При антибактериальной терапии карбапенемами селективную деконтаминацию не проводят.

12. Заместительная иммунотерапии выполняется после выполнения радикальной санации очага инфекции, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии.

 

 

                                                                      

            АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок – вид аллергической реакции немедленного типа, развивающейся при повторном попадании аллергена в организм.

Веществами аллергенами чаще всего являются лекарственные препараты, а также инсектные яды.

Тип течения шока определяется временем, прошедшим от момента попадания аллергена до развития клинических признаков шока.

 

По типу течения различают:

1. Молниеносную форму (острую злокачественную, когда от момента введения аллергена до развития шока проходит несколько минут).

2. Острую доброкачественную форму – интервал от введения аллергена до развития шока занимает от 30 до 60 мин.

3. Затяжную форму развитие шока происходит через несколько часов после введения аллергена.

4. Рецидивирующую.

5. Абортивную (самостоятельное излечение).

 Выделяют 5 клинических вариантов аллергического шока: 

(1) типичная - 56%; 

(2) асфиктическая - 20%;  

(3) гемодинамическая - 11%;

(4) абдоминальная - 8%;

(5) церебральная - 5%.     

                                                              

К л и н и к а:

кожа гиперимирована или бледна и цианотична, обильный пот, нарушение дыхания, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, низкое А Д. 

При асфиктической форме - отек гортани;

 при церебральной форме - судороги;

при абдоминальной форме - симптомы острого живота; 

 при гемодинамической форме - боль в области сердца.

                           

N B! При дифференциальном диагнозе: в пользу Л А Ш связь с приемом лекарств.