Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Топ:
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...
Интересное:
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Дисциплины:
2021-10-05 | 33 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Контроль состояния пациента в динамике(три дня):
Дата: 10.03.14г.
Жалобы на. (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание , кожные покровы и видимые слизистые окраски, отеки.ЧДД в 1 минуту, ЧСС в минуту, пульс в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела. Тоны сердца . Дыхание . Живот при поверхностной… пальпации……, печень . Мочеиспускание.
Дата:11.03.14г.
Жалобы на. (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание , кожные покровы и видимые слизистые окраски, отеки. ЧДД в минуту, ЧСС в минуту, пульс в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела. Тоны сердца . Дыхание . Живот при поверхностной …… пальпации……, печень . Мочеиспускание.
Дата:12.03.14г.
Жалобы на (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание , кожные покровы и видимые слизистые окраски, отеки. ЧДД в минуту, ЧСС в минуту, пульс в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела. Тоны сердца . Дыхание . Живот при поверхностной пальпации……, печень . Мочеиспускание.
Приложение 8
БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Преддипломная практика
Специальность Лечебное дело
Учебная история болезни
(пациентов хирургического, онкологического
и травматологического профиля)
Выполнил: студент (студентка)
группы …………..
ФИО……………………………
Проверил: преподаватель
|
ФИО……………………………
Омск 20…
Общие сведения о больном
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения, возраст;
- место работы и профессия;
- при поступлении на стационарное лечение – кем направлен.
Анамнез.
Жалобы при поступлении: Дать характеристику жалоб больного, ставя на первое место те жалобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной, прежде всего, акцентирует внимание. Затем перечислить второстепенные, увязывая их с различными системами. Жалобы должны быть подробно детализированы.
Анамнез заболевания: необходимо установить точное время начала заболевания (когда, при острых заболеваниях - сколько часов тому назад), как (постепенно, медленно или внезапно), при каких условиях и с какими проявлениями оно началось. Течение заболевания - хронологическая последовательность изложения, усиления, ослабевания, исчезновения симптомов, появление новых симптомов. Если больной в прошлом был оперирован по данной патологии, обязательно надо выяснить характер и объем хирургического вмешательства.
Выяснить с чем больной связывает свое заболевание, что предшествовало началу заболевания: психические или физические травмы, физические и умственные переутомления, нарушения сна, переохлаждение, инфекции, интоксикации и т.д. Выясняются проведенные мероприятия диагностического и лечебного характера (стационарное, амбулаторное), их эффективность. Доставлен машиной скорой помощи или госпитализирован в плановом порядке.
При травме особенно важно подробное описание условий, в которых она получена, места происшествия, времени, прошедшего с момента получения травмы, было ли нарушения сознания. Когда, где и кем, какого рода оказана первая помощь.
Анамнез жизни:
- место рождения, как рос и развивался в детстве;
- материально-бытовые условия, условия труда;
- наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики);
|
- перенесенные заболевания и травмы, операции;
- наследственные заболевания.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов.
Гемотрансфузионный анамнез: были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, осложнения.
Гинекологический анамнез у женщин:
- данные о менструальном цикле;
- наличие онкологических и хронических заболеваний;
- сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка.
3. Объективное обследование.
Общий осмотр:
- общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
- положение (активное, пассивное, вынужденное)
- сознание (ясное, ступор, сопор, кома)
- поведение (адекватное, неадекватное)
- тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический)
- антропометрия (вес, рост)
- выражение лица (спокойное, лихорадочное, одутловатое, страдальческое, сардоническое, Гиппократа)
- состояние шеи (пульсация сосудов, состояние щитовидной железы, пальпация лимфатических узлов – локализация, количество, размеры, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями и между собой)
- состояние кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, чистота, влажность, эластичность, тургор, равномерность распределения подкожно-жирового слоя).
Обследование по системам.
Костно-мышечная система:
- подвижность в позвоночнике и крупных суставах
- болезненность при движениях и пальпации
- объем активных и пассивных движений
- состояние кожи над суставами
- степень развития мышечной системы, болезненность, тонус, мышечная сила
Дыхательная система:
- осмотр грудной клетки (форма, симметричность, участие в акте дыхания, тип дыхания, частота дыхания, у женщин – осмотр и пальпация молочных желез)
- пальпация и перкуссия (голосовое дрожание, характер перкуторного звука, границы правого и левого легкого)
- аускультация (характер дыхания, наличие патологических шумов)
Сердечно – сосудистая система:
- осмотр области сердца, верхушечного толчка
- пальпация верхушечного толчка (локализация, площадь)
- перкуссия (определение границ абсолютной и относительной тупости сердца)
- аускультация (точки аускультации, последовательность аускультации, ритмичность и звучность тонов)
|
- исследование пульса на периферических артериях (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение)
- измерение АД
Пищеварительная система:
- осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, наличие рубцов, пигментации)
- пальпация (мягкий, напряжение брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины)
- перкуссия (тимпанит, тупость, границы печени)
- аускультация (наличие перистальтики)
Мочевыделительная система:
- состояние мочеиспускания (нормальное, болезненное, учащенное)
- осмотр поясничной области
- пальпация почек и мочевого пузыря
- определение симптома Пастернацкого
Местные признаки заболевания: локализация операционной раны, данные осмотра, пальпации, характер и количество отделяемого, состояние швов.
Предположительный диагноз:
Дифференциальный диагноз:
План обследования:
лабораторные исследования:
инструментальные исследования:
Программа лечения:
Режим-
Диета-
Медикаментозное лечение:
- этиотропное:
- патогенетическое:
- симптоматическое:
Немедикаментозное лечение:
|
|
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!