Принципы лечения белково-энергетической недостаточности

ДИЕТОТЕРАПИЯ.

Расчет питания производится:

· При белково-энергетической недостаточности I степени: белки, жиры и углеводы – на долженствующую массу.

· При белково-энергетической недостаточности II степени: белки и углеводы – на долженствующую массу, жиры – на фактическую массу.

· При белково-энергетической недостаточности III степени: белки и углеводы – на приблизительно долженствующую массу (фактическая масса + 20 % фактической массы), жиры – на фактическую массу.

 

При белково-энергетической недостаточности I степени назначают рациональное питание соответственно возрасту.

При белково-энергетической недостаточности II-III степени применяют лечебные молочные и безмолочные смеси, лечебные продукты на основе гидролизата молочных белков, изолята соевого белка.

 

Диетотерапия проводится в три этапа:

1) установление толерантности к пище;

2) период возрастающих пищевых нагрузок;

3)полное выведение ребенка из состояния белково-энергетической недостаточности

 

I этап диетотерапии. Установление толерантности к пище.

"Толерантность" - значит "переносимость", "усвоение"пищи.

Степень белково-энергетической недостаточности	I	II	III
Длительность этапа	1-3 дня	6-7 дней	10-14 дней
Вид пищи	Грудное молоко или (при его отсутствии) адаптированная кисломолочная смесь
Суточный объем пищи	Полный	2/3 (м.б. ½) от должного объема	½ (м.б.1/3) от должного объема
Число кормлений	6-7	Увеличивается на 1 кормление	Увеличивается на 2 кормления

 

Недостающее количество пищи до должного объема восполняется жидкостью (5% раствор глюкозы, физиологический раствор, кипяченная вода, чай). Ребенка поят данными растворами в течение дня.

II этап диетотерапии. Период возрастающих пищевых нагрузок.

При белково-энергетической недостаточности II - III степени назначают:

• лечебные смеси (дополнительно к основному виду питания);
• постепенно вводят коррекционные добавки и прикормы, которые ребенок получал до заболевания;
• увеличивают разовый объем кормления;
• уменьшают число кормлений до возрастных норм.

а) Нормализация белкового обмена:

- последовательно вводят желток, творог, мясо, рыбу;

- число кормлений уменьшают на 1, постепенно увеличивая объем пищи;

- длительность этапа 7-14 дней.

б) Нормализация других видов обмена (углеводного, жирового):

- назначают две каши, сливочное масло, сливки;

- длительность этапа 3-4 недели.

 

III этап диетотерапии. Полное выведение ребенка из состояния белково-энергетической недостаточности.

В этот период полностью завершается перевод ребенка на рациональное вскармливание.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.

• Белково-энергетическая недостаточность I степени (проводится амбулаторно):

1. Ферменты

2. Пробиотики и пребиотики

3. Витамины

4. Массаж

 

• Белково-энергетическая недостаточность II-III степени (проводится в условиях стационара):

1. Инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы, 5-10% альбумин):

2. Парентеральное питание (по показаниям):

· растворы аминокислот (аминол)

· жировые эмульсии (интралипид, липофундин)

3. Ферменты

4. Пробиотики и пребиотики

5. Витамины с микроэлементами

6. Физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота)

7. Массаж

Паратрофия

Паратрофия - это хроническое расстройство питания у детей первого года жизни, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей.

Степени тяжести:

I. Избыток массы 10% - 25%;

II. Избыток массы 26% - 50%;

III. Избыток массы более 50%.

NB! Массу оценивают соответственно роста, так как ребёнок изначально может иметь выше среднего или высокий уровень физического развития.

 

Этиология:

· перекорм (большие объемы пищи или высококалорийные продукты);

· одностороннее вскармливание (избыток углеводов в виде каш, картофеля, макаронных и хлебо-булочных изделий или только белковая пища);

· употребление высококалорийных продуктов во второй половине дня;

· малоподвижность, недостаточное пребывание на свежем воздухе;

· эндокринные и нейроэндокринные нарушения.

Клиника.

Выделяют следующие формы паратрофии:

1. Липоматозная.

2. Липоматозно-пастозная.

Липоматозная форма – развивается в результате алиментарного перекорма, ускоренного всасывания в кишечнике, повышенного усвоения жиров и наследственной предрасположенности. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное. Тургор тканей удовлетворительный. Гидрофильность тканей умеренная. Цвет кожных покровов не изменен. Паратрофия - чаще I-II степени.

Липоматозно-пастозная форма. Часто наблюдается у детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции. В основе заболевания - нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (склероз сосудов в гипоталамусе; повышение давления в желудочках мозга; снижение количества клеток, продуцирующих адренокортикотропный гормон; увеличение числа клеток, вырабатывающих соматотропин и тиреотропин). Нарушается водно-электролитный обмен. При избыточном поступлении жира снижается усвояемость белка, кальция и фосфора (нарушается их отложение в костях), повышается выделение кальция, фосфора, магния, развивается ацидоз. Увеличивается количества аммиака, кетоновых тел в моче.

Паратрофия - чаще II-III степени. Тургор тканей снижен, выраженная бледность кожи, мышечная гипотония. Гидрофильность тканей повышена, ткани пастозны. Дети эмоционально лабильны, сон нарушен. Часто присоединяются симптомы полигиповитаминоза, рахита, анемии. Характерны частые, рецидивирующие, затяжные ОРВИ с обструктивным синдромом.

Диагностика.

В анализе крови:

· анемия;

· гиперхолестеринемия;

· диспротеинемия (уменьшение глобулинов и увеличение альбуминов);

· гиперлипидемия.

Лечение.

Диетотерапия:

1. Объем питания по возрасту.

2. Нормализация режима кормлений (устранить беспорядочные кормления без учета количества пищи и интервалов между кормлениями).

3. Исключить ночные кормления (при перекорме женским молоком).

4. Прием калорийной пищи в первой половине дня.

5. Для детей на искусственном вскармливании – жидкость не ограничивать (для выведения солей).

6. Ограничение углеводов и высококалорийной пищи. Рекомендуется обезжиренный творог, кефир, нежирное мясо, фруктово-овощные блюда, растительные жиры. Ограничить сахар, исключить мучные продукты.

Режим:

1. Активный двигательный режим.

2. Пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 часов в сутки.

3. Массаж, гимнастика.

Медикаментозная терапия симптоматическая:

1. Витамины.

2. Пробиотики.

3. Ферменты.

Гипостатура

ГИПОСТАТУРА.

Гипостатура - это хроническое расстройство питания, при котором дети равномерно отстают в росте и массе (statura – рост, величина).

Заболевание характерно для детей с врожденными пороками сердца, с пороками развития ЦНС, с нейро-эндокринной патологией. После лечения основного заболевания гипостатура может исчезнуть.

 

Пилороспазм и пилоростеноз

ПИЛОРОСТЕНОЗ.

Пилоростеноз - это заболевание детей первых месяцев жизни органического характера (порок развития), проявляется сужением просвета пилорической части желудка из-за гипертрофии мышечных волокон привратника.

 

Клиника.

Начинается чаще на 3-й неделе жизни. Появляются срыгивания, рвота фонтаном створоженным молоком, объем которого больше объема съеденной пищи, без примеси желчи. Развивается гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность): истончается подкожно – жировой слой, ребенок не набирает вес или теряет его, появляется мышечная гипотония. Видна перистальтика желудка в виде «песочных часов» (от левого подреберья к правому). У ребенка отмечаются выраженные запоры, олигурия. Повторная упорная рвота приводит к развитию метаболического алкалоза.

Рис. Рвота фонтаном

 

Рис. Симптом "песочных часов"

 

Диагностика.

1. УЗИ желудочно-кишечного тракта: повышение эхогенности пилорической части желудка.

2. Рентгенография желудка с контрастным веществом (барием): в желудке через 4 часа остается более 1/3 объема принятой пищи с барием; через 24 часа – пища с барием присутствует.

3. ФГДС: сужение привратника, провести через него эндоскоп не возможно; конвергенция складок слизистой оболочки антрального отдела желудка; при проведении пробы с атропином – привратник остается закрытым.

Лечение. Лечение пилоростеноза только хирургическое. Оперативному вмешательству должна предшествовать предоперационная подготовка, направленная на восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

ПИЛОРОСПАЗМ.

Пилороспазм - это неорганическое заболевание, связано с повышенной возбудимостью пилорической части желудка.

Клиника.

Появляются частые срыгивания и рвота, непостоянные (т.е. не после каждого кормления), частота рвоты меняется по дням. Рвота съеденной (т.е. непереваренной) пищей (нествороженным молоком). Количество вырванного молока меньше выпитого. Ребенок беспокоен, кричит. Запоры и признаки эксикоза не характерны. Чаще масса тела остается без изменений.

Рис. Срыгивания у грудничка.

Диагностика.

1. УЗИ привратника в норме.

2. Рентгенография желудка с контрастным веществом (барием): при пилороспазме в желудке через 4 часа остается менее 1/3 объема принятой пищи с барием; через 24 часа – пищи в желудке нет.

Лечение.

Диетотерапия:

1. Кормить ребёнка в вертикальном положении.

2. Перед каждым кормлением ребенку дают антирефлюксные смеси («Нестожен»), которые содержат загустители (камедь рожкового дерева) – густая пища снижает возбуждение пилорической части желудка, уменьшает рвоту. Прежде вместо этих смесей использовалась каша по Эпштейну (10% манная каша) по 1 чайной ложке перед каждым кормлением.

3. Суточный объем пищи, число кормлений и интервал между ними не меняется!

 

Медикаментозная терапия.

назначаются препараты, которые оказывают спазмолитический эффект, нормализуют перистальтику, уменьшают частоту рвоты:

 

• Мотилиум (домперидон),
• атропина сульфат внутрь (0,1% раствор 10 капель на 100 мл дистиллированной воды, по 1 чайной ложке 3 р/д).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ