Работа в системе службы медицины катастроф.

Работа  «ГБУЗ КО «ККССМП» в системе службы медицины катастроф.

 

90-ые годы прошлого столетия охарактеризовались для общества РФ не только социальными и экономическими потрясениями, но также тяжелыми антропогенными и природными катаклизмами, которые сопровождались значительными материальным ущербом и огромными человеческими жертвами. Последнее обстоятельство послужило основной причиной создания в России службы экстренной медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях.

В городе Кемерово создан Кемеровский областной центр медицины катастроф, который разрабатывает стратегию и тактику оказания экстренной медицинской помощи большому количеству пострадавших в экстремальных условиях.

Практика ликвидации медико-санитарных последствий ЧС показывает, что в основном они носят локальный и местный характер. Поэтому важное место при проведении лечебно-профилактических мероприятий в ЧС отводится службе медицины катастроф местного уровня, силы и средства которых первыми начинают ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС.

Служба ССМП является основой службы медицины катастроф на местном уровне, т.к. бригады СМП более чем в 99% случаев первыми прибывают на место катастрофы и проводят лечебно-эвакуационные мероприятия при ликвидации ЧС.

Специализированные бригады скорой помощи одними из первых прибывают на места где возникла чрезвычайная ситуация и начинают работу по ликвидации её последствий.

Эта обстановка требует привлечения для медицинского обеспечения сил и средств медицины катастроф, учреждений здравоохранения, находящихся за пределами объекта чрезвычайной ситуации, а также особой организации работы учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

Критерии отнесения ситуаций к разряду кризисных, по которым незамедлительно передается информация в оперативно-диспетчерский отдел Областного Центра медицины катастроф приведены в таблице №4.

 

 

                                                                                                          

Таблица 4.

 

                   Критерии отнесения ситуаций к разряду кризисных.

 

 

№ п/п	Наименование источника КС		Пострадавших (чел.)	Погибших (чел.)
1.	Техногенные
1.1.	Транспортные аварии (катастрофы)		4 и более	2 и более
1.2.	Пожары, взрывы
1.3.	Аварии с выбросом АХОВ
1.4.	Аварии с выбросом РВ на объекте, на транспорте, утрата радиоактивных веществ		1 и более	1 и более
1.5.	Аварии с выбросом ОБВ		3 и более	1 и более
1.6.	Аварии на системах жизнеобеспечения		4 и более	2 и более
1.7.	Гидродинамические аварии		5 и более	2 и более
1.8.	Внезапное обрушение зданий, сооружений		3 и более	2 и более
1.9.	Аварии с залповыми выбросами экологически вредных веществ		5 и более	2 и более
2.	Природные
2.1.	Опасные геофизические явления (землетрясения)		5 и более	2 и более
2.2.	Опасные геологические явления (оползни, обвалы и т.д.)		5 и более	2 и более
2.3.	Опасные метеорологические и гелиогеографические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, наводнения, сильный мороз)		5 и более	2 и более
2.4.	Природные пожары (лесные, торфяные)		5 и более	2 и более
3.	Биолого-социальные
3.1.	Инфекционные заболевания:
3.1.1.	Особо опасная кишечная инфекция (холера)		Каждый случай	Каждый случай
3.1.2.	Тиф и паратиф А, В, С		3 и более	1 и более
3.1.3.	Сальмонеллезные пищевые отравления		5 и более	2 и более
3.1.4.	Шигеллез (бактериальная дизентерия)		5 и более	2 и более
3.1.5.	Другие бактериальные пищевые отравления (стафилококковые, ботулизм)		5 и более	2 и более
3.2.	Особо опасные бактериальные зоонозы:
3.2.1.	Чума		Каждый случай	Каждый случай
3.2.2.	Туляремия		Каждый случай	Каждый случай
3.2.3.	Сибирская язва		Каждый случай	Каждый случай
3.3.	Другие опасные бактериальные болезни:
3.3.1.	Дифтерия		Каждый случай	Каждый случай
3.3.2.	Скарлатина		Каждый случай	Каждый
					случай
3.3.3.	Менингококковая инфекция	5 и более			2 и более
3.4.	Вирусные инфекции ЦНС:
3.4.1.	Острый полиомиелит	Каждый случай			Каждый случай
3.4.2.	Бешенство	Каждый случай			Каждый случай
3.5.	Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	4 и более			2 и более
3.6.	Поражение токсическими веществами немедленного назначения:
3.6.1.	Алкоголь	4 и более			2 и более
3.6.2.	Органические растворители	4 и более			2 и боее
3.6.3.	Грибы	4 и более			2 и более
3.6.4.	Пестициды	4 и более			2 и более
3.6.5.	Газ	4 и более			2 и более
3.6.6.	Окись углерода	4 и более			2 и более
3.6.7.	Дым	4 и более			2 и более
3.7.	Воздействие внешних причин:
3.7.1.	Радиация	4 и более			2 и более
3.7.2.	Низкая температура	4 и более			2 и более
3.7.3.	Высокая температура	4 и более			2 и более
3.7.4.	Асфиксия	4 и более			2 и более
3.7.5.	Другие внешние причины	4 и более			2 и более
4.	Социальные
4.1.	Массовые беспорядки	О каждом случае независимо от числа пострадавших и его масштаба
4.2.	Терроризм
4.3.	Бандитизм, действия организованных преступных групп
4.4.	Межэтнические конфликты
4.5.	Вооруженные конфликты
4.6.	Прочие социальные конфликты
5.	Прочие социально-значимые ЧС (угроза заминирования, несчастные случаи на спортивных сооружениях, зрелищных мероприятиях, общественном транспорте, местах с массовым пребыванием людей, детских дошкольных учреждениях, учебных заведениях и т.д.)	О каждом случае независимо от числа пострадавших и его масштаба

 

 

Чрезвычайные ситуации, несмотря на непредсказуемость, доступны профилактике, являются опасным явлением и требуют больших сил и средств для их ликвидации. Чрезвычайные ситуации опасны социальными последствиями.

 

                                           

 

            

 

 

                                                

 

                                                  Глава 7.                                          

                                Примеры из практики.

 

Пример №1.

Повод к вызову: ДТП, автомобиль перевернулся на трассе.

Больной Е.,35 лет.

Жалобы: боль в левой ноге, зажата в кабине при ударе. Боль в грудной клетке справа, усиливается при дыхании, движении. Головная боль, тошнота.

Терял сознание в момент удара.

Ситуация: пострадавший- водитель автомобиля «Газель», зажат в кабине, работают спасатели, демонтируют кабину.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, возбужден, стонет. Зрачки D =S. Кожа бледная, влажная, холодная. Дыхание жесткое, выслушивается с двух сторон, D=24. Сердцебиение ясное, ритмичное, ЧСС=110, АД=100/70. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных симптомов нет. Локальный статус: Левая голень зажата, пальпация резко болезнена, в области средней трети деформация, ушибленная рана 5 см, умеренное кровотечение темной кровью. В области 7-8 ребер справа по передней подмышечной линии боль, кровоподтек, крепитация. Кровопотеря до 250,0 мл.

Диагноз: Открытый перелом левой голени. Закрытый перелом 7-8 ребер справа. Ушиб грудной клетки. Сотрясение головного мозга. Травматический шок I степени.

Лечение:: 1.Катетеризация подключичной вены.

2. Раствор морфина 1%-1,0 мл. в/в.

3. Раствор сибазона 0,5% -2,0 мл. в/в.

4. Раствор преднизолона 90 мг. в/в.

5. Раствор натрия хлорида 0,9% 400мл в/в капельно 50 мл/мин.

6. Асептическая повязка, иммобилизация перелома.

7. ЭКГ.

8.Транспортировка в стационар на носилках с контролем АД через 10 минут (извлечение из автомобиля заняло 34 минуты).

Больной доставлен в стационар в течении 1,5 часа с момента травмы.

Эффективность инфузионной терапии определяется ее начальной скоростью. Чтобы достичь необходимой высокой объемной скорости, необходимо использовать внутривенные катетеры.

Рекомендуемая объемная скорость инфузии:

Шок I – менее 50 мл в минуту.

Шок II - 200,0 мл в минуту.

Шок III - от 300 до 400 мл в минуту.

Рекомендуемые растворы и алгоритм проведения инфузионной терапии:

1. Шок I ст.: (объёмная скорость инфузии 50 мл/мин)

1.1. кристаллоиды (полиионные р-ры, р-р 5% глюкозы, физ. р-р) 400 мл;

2.Шок II ст.:

 2.1.Систолическое АД не менее 80 мм рт. ст. (объёмная скорость инфузии 100 мл/мин);

-в/в кристаллоиды 400 мл;

- каждое последующее назначение предполагает отсутствие эффекта от предыдущего в течение 10 минут;

- в/в кристаллоиды 400 мл;

- в/в синтетические коллоиды (полиглюкин) 400 мл, либо производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) – 250-500 мл;

-добавить гормоны (гидрокортизон, преднизолон) 5-10 мг/кг;

 2.2.Систолическое АД 80-60 мм рт. ст. (объёмная скорость инфузии 200 мл/мин)

- инфузионная терапия см. п. 2.1;

при отсутствии эффекта

- гипертонический р-р NaCl 7-10 % не более 100 мл, в сочетании с 20% р-ром глюкозы 400.0, («метод гипертонической реанимации»);

при отсутствии эффекта

- гипертонический р-р NaCl 7-10 % 100 мл в полиглюкине;

- перфторан – 200,0 в/в капельно в сопровождении оксигенотерапии (при наличии возможности)

- вазопрессоры - допмин 10-15 мкг/кг/мин. (200мг в 400,0 раствора NaCL 0,9 %, скорость введения 40-60 кап. в мин.), в случае если введено уже не менее 2000 мл р-ров, под контролем АД, ЧСС и субъективных ощущений

-2.3.Систолическое АД менее 60 мм рт. ст. или не определяется (объёмная скорость инфузии 300-400 мл/мин., вводят одномоментно в 2-3 вены);

- инфузионная терапия см. п. 2.1, 2.2;

- примечание: при неостановленном кровотечении или угрозе его возобновления цифры АД не должны превышать критический уровень (сист. АД 80 мм рт. ст.).

 

Пример № 2.

Повод к вызову: на улице без сознания.

Больной Неизвестный, 30 лет.

Жалоб не предьявляет.

Со слов прохожего, лежит без сознания 15 минут, редко дышит, синеет.

Объективно: Состояние тяжелой степени тяжести, сознание отсутствует, кожа бледно-цианотичная, влажная, зрачки D=S, узкие, реакции на свет нет, дыхание поверхностное, неритмичное, ЧД=10 в мин., сердцебиение ритмичное, тоны глухие, ЧСС=90, АД=130/90, живот мягкий, видимых повреждений нет. По ходу вен рубцы и следы инъекций.

Диагноз: Передозировка наркотических средств.

Лечение:

1.Восстановление проходимости дыхательных путей.

2.Введение воздуховода.

3.Глюкометрия.

4. ЭКГ.

5. Раствор Налоксона 0,8мг. в/в болюсно.

В течении 5 минут состояние улучшилось, больной от госпитализации отказался.

 

 

Пример № 3.

Больной Е., возраст 4 месяца. Повод к вызову: посинел.

Жалобы: со слов матери, ребенок после кормления посинел, появилось поверхностное редкое дыхание, без сознания.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные. Дыхание поверхностное, редкое. Брадикардия с ЧСС 60 в минуту.

Диагноз: аспирационный синдром.

Начаты реанимационные мероприятия.

Санация верхних дыхательных путей. Р-р Атропина 0,3 п/к, интубация ЭТ №3.

ИВЛ со скоростью 50 в минуту кислородом. Катетеризация подключичной вены справа.

Сибазон 1 мл в/в, Дексаметазон 2мг в/в, Реополиглюкин 100,0.

Ребенок доставлен в реанимационное отделение ДБ №1. при транспортировке состояние гемодинамики стабильно.

Выписан из отделения с выздоровлением. 

Аспирация молока связана с дискоординацией глотательных движений, обусловленных чаще всего незрелостью нервно-мышечного аппарата. Этой аспирации подвержены недоношенные дети, так как емкость желудка у них небольшая, а эвакуация его содержимого замедлена. Аспирация может развиваться в течение нескольких недель с момента рождения. Попадание молока в легкие вызывает приступы апноэ, цианоз, брадикардию.

 

Пример № 4.

Повод к вызову: На улице без сознания.

Больной А., 60 лет.

Жалоб не предьявляет. Со слов окружающих, 10 минут назад внезапно упал, потерял сознание.

Объективно: Состояние тяжелой степени тяжести, сознание отсутствует. Кожа гиперемирована, влажная, на лице следы рвоты. Зрачки D=S, реакция на свет вялая. Дыхание шумное, неритмичное, ЧД=26. Сердцебиение ритмичное, ясное, акцент II тона на аорте, ЧСС=70, АД=230/140.

Тонус мышц: гемипарез слева, справа гипертонус. Лицо ассиметрично.

Видимых повреждений нет.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения на фоне гипертонической болезни III ст., р.4. Гемипарез слева. Мозговая кома I ст.

Лечение:

1.Больной помещен на носилках в машину СМП в устойчивом боковом положении.

2.Иммобилизация головным воротником.

3.Воздуховод.

4.Катетеризация периферической вены.

5.Раствор натрия хлорида 0,9%-250,0 в/в капельно.

6.Раствор Энапа 1,25 мг. в/в.

7.Раствор магния сульфата 25% -10,0 в/в.

8.Глюкометрия.

9. ЭКГ.

10.Ингаляция О2.

11.Транспортировка в дежурное неврологическое отделение с мониторингом АД, пульсоксиметрией.

 

 

.Пример №5.

Больной А., 70 лет. Повод к вызову: боли в груди.

Жалобы: на сжимающие, давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, кисть, усиливаются при ходьбе, частично купируются нитроглицерином, продолжительностью до 20 мин., ощущение нехватки воздуха. Боли появились 2 дня назад – продолжительностью по 2-3 мин., постоянно усиливаясь. Боли подобного характера беспокоят в последние 3 года, наблюдается в поликлинике.

Анамнез: ИБС. Стабильная стенокардия ФК 2 ХСН 1 ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4.

Объективно: сознание ясное, положение вынужденное, кожные покровы сухие, бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, А/Д 160/90 мм.рт.ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, пузырные с-мы отрицательные. Диурез нормальный, с-м поколачивания отрицательный. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, эл. ось влево,ЧСС 92 уд.в мин. Признаки гипертро-фии миокарда, по передне-верхушечной и передне-боковой стенке ЛЖ субэндокардиальная ишемия 1 мм в сравнении с предыдущими ЭКГ.

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь 3ст риск 4

Лечение:

Венозный доступ - катетер в локтевую вену.

Раствор натрия хлорида 0,9% - 200,0 мл

аспирин 300 мг разжевать,

гепарин 5000 ЕД в/в,

изокет 1 доза сублингвально,

анаприлин 40мг сублингвально - боль уменьшилась;

фентанил 0,005%- 2мл в/в – боль купировалась,

госпитализация в кардиологическое отделение (на носилках).

 

 

                                           

 

 

                                                   Глава 8.

 

   Работая в составе выездной врачебной бригады, специализирующейся на оказании реанимационной помощи, я овладел следующими методиками:

 

1.Глюкометрия;

2.Искусственная вентиляция легких;

3.Непрямой массаж сердца;

4.Подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции;

5.Внутривенное капельное переливание растворов;

6.Зондовое промывание желудка;

7.Остановка наружного кровотечения;

8.Местная анестезия при закрытых переломах;

9.Транспортная иммобилизация;

10.Передняя тампонада носа.

11. Запись и расшифровка ЭКГ;

12. Использование «Небулайзера» для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ.

13.Оксигенотерапия.

14.Дефибрилляция.

15.Работа с планшетом.

 

Мои планы на будущее:

 

1.Главной задачей для себя считаю непрерывное медицинское образование, изучение медицинской литературы, посещение конференций, с целью повысить свой профессиональный уровень.

2.В процессе практической работы уделять большое внимание применению новых методов оказания медицинской помощи в неотложных ситуациях.

3.Активно участвовать в общественной жизни коллектива.

4.Защитить высшую квалификационную категорию врача скорой помощи.

 

 

Список использованной литературы.

 

11. ФЗ РФ от 21.11.2011г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

2. Приказ Минздрава РФ от 20.06.13. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

3. Руководство по скорой медицинской помощи. (под ред.С.Ф.Багненко, А.Г.Мирошниченко…) – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Протоколы оказания скорой медицинской помощи в Кемеровской области.

5. Медицина в Кузбассе. Рецензируемый научно-практический журнал.