Стенокардия типа Принцметал (M.Prinzmetal и др., 1959)

Отмечается у 8% больных, находящихся на лечении в стационарах по поводу стенокардии.

Характерны боли в грудной клетке, возникающие, как правило, в одно и то же время суток, чаще ночью, после переохлаждения, выходе из теплого помещения. Боль обычно не провоцируется физическими нагрузками, при велоэргометрии толерантность к физической нагрузке высокая, ишемии миокарда не выявляется.

При суточном ЭКГ мониторировании регистрируется подъем сегмента ST, иногда - нарушения ритма сердца. Иногда подъем ST бывает столь значительным, что сливается с зубцом R в монофазную кривую. Длительность болевого синдрома и ишемии миокарда до 20-30 минут и более. Может отмечаться серия следующих друг за другом приступов.

Для диагностики стенокардии типа Принцметал применяют холодовую пробу, тест с гипервентиляцией или эргометрином, суточное мониторирование ЭКГ. Однако отрицательные результаты исследований не исключают этой формы стенокардии.

При коронарографии в случае стенокардии Принметала стенозов коронарных сосудов не выявляют.

 

Диагностика стенокардии

 

В связи с частыми атипичными проявлениями стенокардии для подтверждения диагноза необходимо использовать функциональные методы исследования: велоэргометрию, суточное мониторирование ЭКГ, фармакологические и др. нагрузочные пробы.

 

Изменения ЭКГ при кратковременной ишемии миокарда

При острых эпизодах ишемии миокарда отмечается изменение реполяризации миокарда, что сопровождается изменениями формы зубца Т и сегмента ST.

1. При ишемии миокарда в субэндокардиальной зоне отмечается появление высокого «коронарного» зубца Т.

2. Субперикардиальная или интрамуральная ишемия миокарда часто сопровождается появлением отрицательного зубца Т.

3. Ишемия миокарда в пограничных зонах с нормальным питанием сопровождается появлением двухфазных зубцов Т.

4. Подъем или опущение сегмента ST более чем на 1 мм, продолжающийся не более 10-15 минут при последующем возвращении к исходной ЭКГ.

 

Холтеровское мониторирование в диагностике ишемии миокарда

Кратковременная запись ЭКГ в условиях кабинета, в покое часто не позволяет выявить признаки ишемии миокарда. В связи с этим разработаны приборы для записи ЭКГ в условиях повседневной жизни. Они способны регистрировать время появления ишемии миокарда, ее длительность. В результате появляется возможность выявить факторы, провоцирующие ишемию миокарда (холод, эмоциональные реакции, прием пищи и др.), оценировать длительность ишемии миокарда в течение суток, выявить нарушения ритма и проводимости, ассоциированные с ишемией миокарда, контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Этот метод позволил продемонстрировать, что значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает бессимптомно. Только 30-40 % из них сопровождаются типичной болевой реакцией.

 

 Велоэргометрическая проба

Принцип исследования

Во время физической нагрузки повышается потребность миокарда в кислороде. При наличии стенозов коронарных сосудов на определенном уровне нагрузки появляются признаки ишемии миокарда, что и регистрируется с помощью ЭКГ. Постепенно повышающаяся и точно дозируемая нагрузка позволяют зарегистрировато тот уровень нгрузки, на котором возникает ишемия миокарда.

 

 Задачи велоэргометрической пробы

Дифференциальная диагностика неясного болевого синдрома, раннего выявления сердечной патологии при скрининговых обследованиях; объективизации эффективности реабилитационных мероприятий; для оценки толерантности к физической нагрузке.

Проба противопоказана: в остром периоде инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульте, гипертоническом кризе, остром тромбофлебите, недостаточности кровообращения Н IIБ-III, выраженной дыхательной недостаточности.

Относительные противопоказания: аневризма сердца, систолическое артериальное давление более 220 мм рт. ст., диастолическое - более 100 мм рт. ст., тахикардия неясного происхождения более 100 в мин., тяжелые нарушения ритма сердца и обмороки в анамнезе, лихорадка при острых инфекционных заболеваниях, блокада ножек пучка Гиса, облитерирующий атеросклероз, варикозно расширенные вены нижних конечностей.