группы детей Кемеровской области, выезжающих на Х II зимнюю военно-спортивную игру юнармейцев Кемеровской области «Во славу Отечества» с «13»по «19» марта 2021 года

(внесение изменений в список не допускается)

 

№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Число, месяц рождения	Место учебы, класс (место учебы прописываем как в образце)	Номер удостоверения личности (кем, когда выдан)	Территория	Домашний адрес, телефон	Категория льгот (по Закону) (Должность для педагогов)
1.	Свиридов Артем Вадимович	2004	05 июля	МБОУ «Средняя общеобразовательная школа №12», 5 класс	I-ЛО № 331191выдано 09.07.1997 ОЗАГС г. Анжеро-Судженска	Анжеро-Судженск	г. Анжеро-Судженск, ул. Челинская, 13-4, т. 2-29-32	активист детского военно-патриотического объединения
2.	Сметанина Надежда Васильевна	1959	10 июля	МБОУ «Центр дополнительного образования детей», педагог дополнительного образования	32 04 771360 выдан 02.11.2004 УВД г. Междуреченска	Анжеро-Судженск	г. Анжеро-Судженск, ул. Комарова, 19-6 8-960-924-37-81	Руководитель

 

Примечание:

- таблица заполняется 12 шрифтом

- выравнивание текста в ячейке левостороннее

                                                                                                                   Приложение № 8

Журнал инструктажа по мерам безопасности

При проведении учебных стрельб из пневматической винтовки

Дата

Фамилия, имя, отчество инструктируемого

ФИО инструктирующего

Подписи

Инструктируемого Инструктирующего                                                                      

 

 

Приложение 9

 

Приложение N 2

                         к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

От 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

 Я, ____ ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

______________________________________________________________________________

(степень родства)                                                            (Ф.И.О. ребенка)

 "______" ________ _________ __________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _____ ___________________________________________________________________________________

 

                               (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

 даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в   Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля

 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая  2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной       помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в       _______________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником ___________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а  также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

 _______ _______________________________________________________ ___ _____________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

 _____________________ ____ _____________________ ______________________ __________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 __________ ___________________________________________________________________

 (подпись)              (Ф.И.О. медицинского работника)

 

 "____" __________________________ ________ г.

               (дата оформления)

Приложение №10

СОГЛАСИЕ

на использование и обработку персональных данных

 

       Я, _____________________________________________________________________,

     ФИО родителя или законного представителя

паспорт _______ _____________, выдан ___________________________________________

                       серия              номер                                                          когда, кем

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

_____________________________________________________________________________

адрес проживания

являющийся родителем (законным представителем) ребенка _____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

паспорт (свидетельство о рождении) _______ _____________, выдан __________________

                                                            серия        номер                                       когда, кем

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

адрес проживания

на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ                          «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее Ребенок) Государственному автономному учреждению дополнительного образования “Детский оздоровительно-образовательный (профильный) центр “Сибирская сказка” (далее ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка»), расположенному по адресу: 654207, Кемеровская область, Новокузнецкий район, с. Костёнково, в связи с направлением Ребенка в центр «Сибирская сказка».

       Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.

       Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.

       Вышеуказанные персональные данные представлены с целью: использования ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка» для формирования образовательным учреждением единого банка данных контингента детей в целях осуществления образовательной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ, хранения в архивах сведений об этих результатах; фото и видео съемки моего ребенка во время участия в образовательных программах и проектах, реализуемых в ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка»; использования фото, видео и информационных материалов для коммерческих, рекламных и промо целей, связанных с деятельностью ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка»; использования при наполнении информационных ресурсов – сайта образовательного учреждения http://skazka42.ucoz.com и печатных СМИ.

 

 

       Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.

       С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу вышестоящей организации, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.

       Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных: в архив учреждения и (при необходимости) в другие архивы для хранения; транспортным компаниям; туристским и страховым компаниям; медицинским и лечебным организациям и учреждениям; иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в образовательных программах (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.

       Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Данное согласие действует на весь период пребывания Ребенка в ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка» и срок хранения документов в соответствии с архивным законодательством.

       Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка» обязан прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка» обязан уведомить меня в письменной форме.

 

 

«____» _____________ 2021 г.________________ / ___________________________

                                                      Подпись                  Фамилия, инициалы