Причины и характеристика болевого синдрома в области грудной клетки

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Одышка (dyspnoe) —затрудненное дыхание с изме­ нением его частоты, глубины и ритма, проявляюще­ еся ощущением нехватки воздуха. Одышка —наибо­ лее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется наруше­ нием дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро раз­ вивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удуи/ьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.

Боли в грудной клетке являются значимым и частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое или острое нару­ шение коронарного кровотока вследствие ате­ росклероза и/или тромбоза венечных артерий, приводящее к иш емии и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжима­ ющие, давящие, жгучие, возникают в виде при­ ступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае при значительной длительности и интенсивности ангинозные боли расцениваются как проявления острого коронар­ ного синдрома (ИМ). Важнейшей характерис­ тикой стенокардии является исчезновение или отчетливое уменьшение боли после сублингваль­ ного приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Среди других серьезных причин боли в грудной клетке — расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.

Сердцебиение является субъективным ощуще­ нием усиления и учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступо­ образно. Как правило, в основе этого ощущения лежит истинное увеличение ЧСС (синусовая тахи­ кардия или различные нарушения ритма сердца), иногда подобные жалобы предъявляют больные. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.

Отек (oedema) — избыточное накопление жид­ кости в тканях и серозных полостях организма. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положе­ нии. По мере нарастания сердечной недостаточнос­ ти отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости пери­ карда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

Кашель (tussis) у кардиологических больных является следствием застоя в легких при лево­ желудочковой сердечной недостаточности или митральном стенозе. Среди других «сердечных» причин каш ля —тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кашель при сердечной недостаточнос­ ти обычно сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем.

Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) —кровь в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эрит­ роцитов через стенку капилляров.

Головокружение —неспособность удержать рав­ новесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозго­ вого кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникающими во время наруше­ ний ритма сердца.

Среди других жалоб у кардиологических боль­ ных: слабость (чаще всего один из симптомов сердеч­ ной недостаточности), эпизоды потери сознания (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца).

152	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

Перикардит

1.Локализация боли —за груди­ ной

2.Характер боли —острая

3.Возможная связь —с дыханием и изменением положения тела

Эзофагит

1.Локализация боли —за грудиной

2.Характер боли — ноющая или жгучая

3.Возможная связь —

сприемом пищи

4.Причины —гас- троэзофагальный рефлюкс, гиперсек­ реция желудочного сока, гипермоторика желудка

Холецистит

1.Локализация боли - в правом подребе­ рье, в левой половине грудной клетки, за грудиной

2.Лабораторные исследования —

воспалительные изменения в крови (лей­ коцитоз, увеличение СОЭ)

Ишемия миокарда

1.Локализация боли —за грудиной

2.Характер боли —давящий, сжимающий, иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, эпигастрий или правую половину туловища

3.Возможная связь —с физической нагруз­ кой

4.Купируется приемом нитроглицерина

5.Причины —стенокардия, инфаркт мио­

карда

Плевральная боль

1. Локализация боли —в левой или правой половине грудной клетки 2. Характер боли —

острая, усиливается при наклоне в здо­ ровую сторону 3. Возможная связь —

с дыханием, изме­ нением положения тела 4. Причины —пнев­

мония, ТЭЛА

Межреберная невралгия

1.Локализация боли - по ходу межреберных нервов

2.Возможная связь - с дыханием, изме­ нением положения тела, усиливается при наклоне в сторону поражения

У

Рис. 3.2. Причины и характеристика болевого синдрома в области грудной клетки

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

153

В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Цвет кожных покровов

1.Акроцианоз — периферический цианоз, сопровождается похолоданием кожи, характерный симптом болезней сердца

2. Facies mitralis —цианотический румянец при митральном стенозе

3.Кожа цвета «кофе с молоком» —при инфекционном эндокардите

4.Бледность кожных покровов —при аортальных пороках

5.Гиперемия лица — при АГ

Изменения кожи

1.Геморрагические петехиальные высыпания —характерный симптом инфекционного эндокардита

2.Ксантелазмы —беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина

3.Ксантомы —желтые плотные образования на наружных поверхностях пальцев рук, на ахиловых сухожилиях, связанные с отложением холестерина

4.Трофические нарушения, язвы в области нижних конечностей

Характерные симптомы:

—пальцы в виде барабанных палочек — при врожденных пороках, при подостром инфекционном эндокардите; —отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени — характерные признаки застоя в большом круге

кровообращения;

—анасарка; —асимметричный отек одной из ко­

нечностей, характерен для тром­ бофлебита глубоких вен — фактор риска ТЭЛА;

—ожирение - фактор риска атероскле­ роза;

—кахексия — при тяжелой сердечной недостаточности;

—лихорадка —при инфекционном эн­ докардите, ревматизме

Положение ортопноэ

Набухание шейных вен

 

Ксантелазмы	Отеки голеней
(указаны стрелками)

Рис. 3.3. Общий осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения

155

3.3. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Угнетение сознания у тяжелого кардиологичеш кого больного может считаться одним из надеж­ ных признаков тяжелой сердечной недостаточ­ ности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.

У лежачего больного обращают внимание на его положение. Больные с резко выраженной сер­ дечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные с острой сосудистой недоста­ точностью лежат на кровати с низким изголовьем, избегая движений.

Важен осмотр кожных покровов. Наиболее частым сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности. Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем в пече­ ни при правожелудочковой недостаточности. Своеобразная желтуха в сочетании с бледностью развивается иногда при затяжном септическом эндокардите: кожа имеет оттенок «кофе с моло­ ком». Мельчайшие эмболии в капилляры кожи и особенно капилляры конъюнктивы при эндокар­ дите дают точечные геморрагии.

Осмотр лица может дать дополнительные диаг­ ностические данные. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками — темно­ синюшное, у больных с пороками клапанов аорты — бледное. Обнаружение отложений холестерина на веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до опре­ деления его содержания в крови. Более тяжелая наследственная гиперхолестеринемия может про­ являться наличием ксантом в области крупных сухожилий (чаще всего ахилловых). При осмот­ ре шеи обнаружение увеличенной щитовидной железы может указать направление для выясне­ ния причины некоторых случаев тахикардии.

Оценка жировой клетчатки наряду с оценкой массы тела и роста больного (с вычислением ИМТ) несет информацию об ожирении (факторе риска атеросклероза и состоянии, ухудшающем тече­ ние сердечной недостаточности). Другим призна­ ком крайней тяжести сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие под­ кожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.

Отеки подкожной клетчатки у больных с забо­ леванием сердца, чаще всего, указывают на нали­ чие застойной сердечной недостаточности. Очень

важна оценка симметричности отеков — преоб­ ладающая отечность одной из нижних конечнос­ тей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен

.этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменения пальцев по типу «барабанных палочек», выявляемые иногда при инфекцион­ ном эндокардите и врожденных пороках сердца, малоспецифичны, так как встречаются при забо­ леваниях легких и некоторых других болезнях.

Осмотр полости рта у кардиологического боль­ ного обязателен. Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источ­ ник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно судить о наличии цианоза и желтухи. При недостаточ­ ности клапанов аорты иногда наблюдаются рит­ мичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Одышка (dyspnoe) —затрудненное дыхание с изме­ нением его частоты, глубины и ритма, проявляюще­ еся ощущением нехватки воздуха. Одышка —наибо­ лее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности, которую следует отличать прежде всего от одышки при заболеваниях легких. Одышка при заболеваниях сердца характеризуется наруше­ нием дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха). Реже встречается инспираторная одышка. Сердечная одышка усиливается при физической нагрузке, в горизонтальном положении больного. Последнее вынуждает больного находиться в сидячем или полусидячем положении (ортопноэ). Быстро раз­ вивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается, называется удуи/ьем, если в основе удушья лежит заболевание сердца, то речь идет о сердечной астме.

Боли в грудной клетке являются значимым и частым симптомом. Крайне важно выделение коронарогенных болей, в основе возникновения которых лежит хроническое или острое нару­ шение коронарного кровотока вследствие ате­ росклероза и/или тромбоза венечных артерий, приводящее к иш емии и некрозу миокарда. Подобные боли называют стенокардией, грудной жабой или ангинозными. Они, как правило, сжима­ ющие, давящие, жгучие, возникают в виде при­ ступов, чаще при физической нагрузке, но иногда и в покое. В последнем случае при значительной длительности и интенсивности ангинозные боли расцениваются как проявления острого коронар­ ного синдрома (ИМ). Важнейшей характерис­ тикой стенокардии является исчезновение или отчетливое уменьшение боли после сублингваль­ ного приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Среди других серьезных причин боли в грудной клетке — расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, перикардит.

Сердцебиение является субъективным ощуще­ нием усиления и учащения сокращений сердца, может быть постоянным или возникать приступо­ образно. Как правило, в основе этого ощущения лежит истинное увеличение ЧСС (синусовая тахи­ кардия или различные нарушения ритма сердца), иногда подобные жалобы предъявляют больные. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, «кувыркания», остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.

Отек (oedema) — избыточное накопление жид­ кости в тканях и серозных полостях организма. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положе­ нии. По мере нарастания сердечной недостаточнос­ ти отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в полости пери­ карда (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

Кашель (tussis) у кардиологических больных является следствием застоя в легких при лево­ желудочковой сердечной недостаточности или митральном стенозе. Среди других «сердечных» причин каш ля —тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кашель при сердечной недостаточнос­ ти обычно сухой, появляется вместе с одышкой, как правило, при нагрузке или в горизонтальном положении. Кашель при тромбоэмболии может быть сухим или продуктивным, как и при застое в легких, иногда сочетается с кровохарканьем.

Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) —кровь в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эрит­ роцитов через стенку капилляров.

Головокружение —неспособность удержать рав­ новесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозго­ вого кровообращения в связи с малым СВ или падением АД, возникающими во время наруше­ ний ритма сердца.

Среди других жалоб у кардиологических боль­ ных: слабость (чаще всего один из симптомов сердеч­ ной недостаточности), эпизоды потери сознания (как правило, у больных с нарушениями ритма сердца).

152	Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ