Торакотомия при повреждениях груди.

Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов торакотомия при повреждениях груди имела место в 6--10% случаев.У большинства пострадавших хороший эффект достигается путём консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии необходимо учитывать: условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, квалификация врача.

Виды торакотомий (по Колесову А.П. Бисенкову Л.Н. 1986г.)

1. Срочные торакотомии: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.

Показания: а). для оживления пострадавшего при остановке сердца.

б) ранение сердца и крупных сосудов. в) профузное внутриплевральное кровотечение.

Торакотомия выполняется одновременно с реанимационными мероприятиями и является их составной частью.Задача хирурга в течение нескольких минут поставить диагноз и без промедления прооперировать пострадавшего.

2. Ранние торакотомии: выполняются в течение первых суток после травмы.

Показания: а) Подозрение на повреждение сердца и аорты. б)большой гемоторакс.

в) продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл. в час и более.г) некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс. д) повреждения пищевода. Операция производится после предварительных реанимационных мероприятий, включающих в себя: восстановление проходимости дыхательных путей, адекватная вентиляция, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия, Производится дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса.

Операция должна быть произведена в течение нескольких часов с момента поступления пострадавшего. При клинике продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции не должно превышать 1,5--2 часов.

3.Поздние торакотомии: выполняются через 3--5 суток и более с момента травмы.

Они показаны при: а) свернувшийся гемоторакс б) рецидивный пневмоторакс в) крупные инородные тела в лёгких и плевре г) эмпиема плевры. и другие.

Закрытая травма груди.

Встречается намного чаще, чем ранения груди. Основной вид повреждения-переломы рёбер. Рассмотрим подробно каждый вид повреждения.

Ушиб грудной клетки.

При данном виде травмы отсутствуют нарушения целостности каркаса грудной клетки и повреждение органов.

Клиника: жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Состояние больного удовлетворительное, он спокоен. Кожные покровы и слизистые обычной окраски.Дыхание выслушивается во всех отделах. АД и пульс в пределах нормы. При пальпации определяется локальная болезненность в месте ушиба.Здесь же определяется гематома.

Диагностика: обстоятельства травмы, осмотр, пальпация, аускультация, рентгеноскопия грудной клетки. Диагноз ставится на основании вышеперечисленных симптомов при отсутствии при рентгеноскопии перелома рёбер и признаков повреждения органов.

Лечение: 1.Анальгетики 2. Дыхательная гимнастика 3. Физиотерапия (электрофорез с новокаином, ДДТ и др.) 4 Новокаиновые блокады.

 

ГЕМАТОМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 Представляют собой кровоизлияния в подкожную или межмышечную клетчатку.

 Клиника: такая же, как при ушибе грудной клетки. Локально имеется гематома различных размеров от небольшой до распространенной. Величина гематомы зависит от размера поврежденного сосуда. При значительном кровоизлиянии в подкожной клетчатке или между мышцами образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками. Формируется организовавшаяся гематома.

 Диагностика: анамнез, осмотр, пальпация, рентгеноскопия грудной клетки.

 Лечение: 1. Анальгетики 2.Дыхательная гимнастика 3. Рассасывающая терапия.

 При организовавшейся гематоме производится её пункция с удалением крови.

 При отсутствии эффекта от пункции производится вскрытие и опорожнение гематомы.

 

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР

 Классификация: по количеству - 1 единичные 2 множественные 3 флотирующие.

 по сторонности поражения-- 1 односторонние 2 двусторонние.

 Кроме того различают: не осложненные переломы рёбер и осложнённые(с подкожной ной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом.)

 Неосложненные переломы рёбер.

 Отсутствует повреждение плевры и внутренних органов.

 Клиника: основным симптомом является боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя. При осмотре определяется ограничение дыхания, при множественных и двухсторонних переломах-одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяется резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков рёбер. В месте перелома ребра часто бывают гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскости боль резко усиливается. Аускультативно при одиночных переломах дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах. При множественных переломах имеется ослабление дыхания на стороне повреждения, небольшие хрипы.

 Основным методом диагностики является обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки, Но не следует забывать, что переломы хрящевой части ребра на рентгенограмме не видны. В этом случае диагноз основывается только на клинике.

 Лечение: 1. Снятие боли. При поступлении пострадавшему производится межрёберная или паравертебральная новокаиновая блокада. Для снятия боли используют анальгетики наркотического (промедол, омнопон) и ненаркотического (анальгин, трамал, кетарол, торадол, и др.) ряда. Не следует назначать большие дозы наркотических анальгетиков.  Больной становится

вял, сонлив, малоподвижен. Это приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве и развитии осложнений.

 Можно применять анальгетики местно, в виде мазей, спиртовых растворов: меновазин, финалгон, и др. Для снятия боли используют физиотерапевтические процедуры: электрофорез с анальгином, новокаином, кетаролом.

 2. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов. Для этого необходима активизация больного, Л.Ф.К., дыхательная гимнастика. Для улучшения дренирования бронхиального секрета применяют: массаж и поколачивание грудной клетки, ингаляции, отхаркивающие средства, средства, разжижающие мокроту, стимуляция кашля.

 Главная задача врача при лечении перелома рёбер: не допустить развития главного осложнения - гипостатической пневмонии. Для этого необходима профилактика гиповентиляции и ателектазов легкого.

 Антибактериальная терапия при переломе ребра (неосложненном) не применяется. Исключением являются пострадавшие с сопутствующей патологией лёгких: хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др. Учитывая большую вероятность развития пневмонии у этой категории пострадавших, им показано назначение антибиотиков.

 

  Окончатые (флотирующие) переломы рёбер.

 Это перелом рёбер по нескольким анатомическим линиям, с образованием створки грудной стенки. Створка флотирует при дыхании: во время вдоха она западает, во время выдоха-пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки ведёт к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию острой дыхательной недостаточности.

 Клиника и состояние пострадавшего определяется размером створки грудной клетки. Чем больше размеры створки, тем тяжелее состояние.

 Клиника окончатого перелома рёбер складывается из симптомов шока, дыхательной недостаточности и местных симптомов перелома.

 Основная жалоба-сильная боль в месте перелома рёбер, затруднённое дыхание.

 При осмотре: одышка, цианоз кожи, вынужденное положение больного, ограничение дыхательных экскурсий. Имеется снижение А.Д. до 100 и ниже, тахикардия до 110 - 120 в мин. Аускультативно в легких на стороне повреждения дыхание ослаблено, определяются разнокалиберные хрипы. Локально определяется флотирующая створка окна грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома рёбер.

 Диагностика строится на основании клиники, рентгенологического исследования грудной клетки. Диагностические мероприятия проводятся совместно с лечебными (противошоковая терапия, анальгетики, реанимационные мероприятия). Эти мероприятия проводятся в условиях противошоковой с участием реаниматолога, терапевта.

  Лечение: пострадавший из приёмного покоя помещается в палату реанимации и интенсивной терапии под наблюдение реаниматолога. Проводятся следующие мероприятия: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких, инсуфляция кислорода, И.В.Л., трахеостомия с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева, лечебная бронхоскопия.

 2. Инфузионная, противошоковая терапия. 3. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики, наркоз, длительная перидуральная анестезия.

 3.Антибактериальная терапия.

 4.Стабилизация костного каркаса грудной клетки. Методы и способы стабилизации разнообразны. Этот вопрос остаётся дискутабельным до последнего времени. Своевременная и адекватная консервативная терапия приводит к улучшению состояния пострадавшего и отпадает необходимость в стабилизации грудной стенки. Проводится т.н. “внутренняя стабилизация “-больной длительно держится на ИВЛ.

 После выведения больного из шока, купирования острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, он переводится в хирургическое отделение. В дальнейшем проводится терапия, описанная в разделе о переломах рёбер.

 Осложнения: 1. респираторный дистресс-синдром (шоковое лёгкое)

 2 посттравматическая пневмония.

 3 ателектазы легкого.

 4 гнойные осложнения.

ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ

 Классификация:

 1 по количеству: единичные и множественные

 2 по виду: поперечные, продольные, т-образные.

 3 со смещением и без смещения.

 4 неосложнённые и осложнённые.

 Причина: 1. непосредственный и очень сильный удар по грудине. Самая частая причина перелома грудины - удар рулём в грудь при аварии машины.Реже причиной является удар кулаком или ногой в грудь, сдавление между твёрдыми поверхностями, падение грудью на твёрдый предмет.Реже встречаются переломы груди, происшедшие косвенным путём, вследствие сокращения мышц: резкое сгибание тела вперёд и назад.

 По форме переломы грудины чаще всего бывают поперечными.Крайне редко бывают множественные переломы.. Смещение происходит чаще всего таким образом, что нижний отломок ложится на верхний и впереди него.

 Клиника. Основным симптомом перелома грудины является очень сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, физическом напряжении. При неосложнённом переломе состояние пострадавшего удовлетворительное. Больной щадит грудную клетку при дыхании. Дыхание выслушивается во всех отделах. Артериальное давление обычно не страдает, при шоке-снижено. Имеется небольшая тахикардия. Локально определяется припухлость,кровоизлияние в области перелома. При пальпации определяется резкая болезненность в месте травмы, иногда крепитация отломков. При переломах со смещением имеется деформация груди, укорочение грудины. Рентгенографии грудной клетки в двух проекциях - определяется линия перелома и вид смещения отломков., сопутствующие повреждения грудной клетки. Делается ЭКГ для исключения ушиба сердца.

Лечение:

 Снятие болевого синдрома: анальгетики, блокада места перелома. При переломе грудины без смещения этого бывает достаточно. Купирование боли улучшает состояние больного. Перелом консолидируется самостоятельно за определённый период времени. При смещении отломков тактика определяется размером смещения, при значительном смещении отломка грудины, особенно в клетчатку переднего средостения, показана репозиция отломков.

Осложнения:

1. Ушиб сердца

2. Повреждение перикарда, сердца, крупных сосудов. Осложнения могут быть двух видов: повреждение вдавленным внутрь отломком грудины и  повреждение органов от воздействия внешней силы.

Осложненные переломы ребер

Классификация:

1. Переломы рёбер с подкожной эмфиземой

2. Перелом рёбер с пневмотораксом

3. Переломы рёбер с гемотораксом

4. Переломы рёбер с гемопневмотораксом