Наблюдение и медицинский уход за пациентами в критическом для жизни состоянии.

Наблюдение и медицинский уход за пациентами в критическом для жизни состоянии.

Экстремальные состояния – состояния организма, характеризующиеся максимальным напряжением или истощением приспособительных механизмов. Развиваются при воздействии на организм различных чрезвычайных раздражителей окружающей среды или при неблагоприятном течении заболеваний. Экстремальные состояния могут отмечаться в результате резкого изменения условий существования (резкие колебания концентрации кислорода в воздухе, значительные изменения температуры воздуха, пребывание в очень холодной или горячей воде, физическая перегрузка, ожоги и обморожения, массивная кровопотеря, травмы, действие электротока, экзогенные интоксикации и др.). Другую группу составляют экстремальные состояния, развивающиеся в результате неблагоприятного течения хронических заболеваний: недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, сахарный диабет, анемии и др. В клинической практике наиболее частыми экстремальными состояниями являются кома, шок, коллапс, сильная боль.

В развитии экстремальных состояний различного происхождения имеются общие закономерности: активация приспособительных реакций организма обычно с последующим нарушением деятельности органов, физиологических систем и организма в целом. В развитии адаптивных реакций важное значение имеет активация симпатоадреналовой и гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой систем, характерная для первой стадии стресса. При развитии экстремальных состояний нарушаются функции многих органов и систем: нередко наблюдаются различные виды аритмий сердца, недостаточность коронарного кровотока, уменьшение сердечного выброса, снижение тонуса артерий и вен и другие признаки сердечной недостаточности: нарушается микроциркуляция в тканях и органах, отмечается агрегация и агглютинация эритроцитов («сладж-синдром»). Расстройство кровотока в тканях приводит к нарушению снабжения их кислородом и субстратами обмена веществ, активируется анаэробный гликолиз. При этом в тканях и крови накапливаются недоокисленные продукты и рН в них сдвигается в кислую сторону. В тканях задерживаются биологически активные вещества, способствующие изменению просвета кровеносных сосудов, проницаемости их стенки и кровотока в них. Часто наблюдается диспротеинемия (изменение белкового состава крови), накапливаются продукты денатурации белка и происходит распад клеток. Нарушение внешнего дыхания проявляется разнообразными изменениями ритма, глубины и частоты дыхательных движений, соотношениями фаз вдоха и выдоха. Могут возникать патологические формы дыхания типа периодического дыхания Биота, Чейна-Стокса, дыхание Куссмауля и др. Нарушения органно-тканевой гемодинамики могут привести к почечной или печеночной недостаточности, нарушениям работы головного мозга.

При экстремальных состояниях возникают так называемые «порочные круги». Так, в результате уменьшения транспорта кислорода в ткани страдает нервная система и нарушаются функции сосудодвигательного центра. При этом многие сосудистые рефлексы ослабляются или изменяются. Последнее приводит к еще большему падению АД и уменьшению сердечного выброса, что обусловливает дальнейшее нарушение регулирующего действия нервной системы, ухудшение гемодинамики и снижение транспорта кислорода. Если этот порочный круг не будет разорван, то нарастающие нарушения могут привести к смерти. Описанные выше изменения обмена веществ и физиологических функций при экстремальных состояниях имеют сходные черты и во многом определяются наличием и степенью гипоксии. Она, как правило, носит смешанный характер: вызывается различными комбинациями расстройств дыхания, кровообращения, оксигенации гемоглобина в легких и его дезоксигенации в тканях. Экстремальные состояния отягощаются действием других факторов, к которым, в частности, относят стресс, ожоги дыхательных путей, общее переохлаждение, чувство затруднения дыхания при попадании в замкнутое пространство и т.д.

Особенности ухода за больными в палате интенсивной терапии и работы в нем медицинского персонала

Одной из особенностей ухода за больными в палатах интенсивной терапии является постоянное наблюдение за внешним видом, частотой пульса и АД. Оставлять больных надолго без присмотра запрещается.

К особенностям ухода относится также необходимость периодического изменения положения тела пациентов, частая смена белья, подкладывание резинового круга под крестец и другие мероприятия по профилактике пролежней. Кормить тяжелобольных следует часто, небольшими порциями теплой и жидкой пищей, используя поильник. В связи с тем, что нельзя поднимать голову больного, на конец поильника надевают резиновую трубку, вводят в рот больного, поднимают и опускают поильник – пища в объеме одного глотка попадает в рот. Пациентам в бессознательном состоянии питание осуществляется парентеральным путем (введение питательных растворов через вену).

Медицинская сестра должна следить за физиологическими оправлениями больных, так как у них нередко наступает паралич тазовых органов, что ведет к непроизвольным мочеиспусканию и дефекации. В таких случаях под ягодицы необходимо подложить резиновое судно, под простыню – клеенку.

Утром медицинская сестра должна сделать полный туалет тяжелобольного: протереть зубы и язык, промыть полость рта, умыть лицо, обтереть все тело, подмыть. Затем с помощью санитарки нужно перестелить постель.

Медицинская сестра должна уметь считывать показания с приборов, контролирующих некоторые параметры жизнедеятельности пациентов, находящихся в палате отделения интенсивной терапии. О малейших отклонениях уровней АД и ЧСС необходимо тотчас сообщать врачу.

Обеспечение мероприятий личной гигиены

Часто больному пожилого и старческого возраста трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и нательного белья, при необходимости – осуществлять уход за волосами, ногтями и др. Необходимо следить за состоянием полости рта пациента. Медсестра должна после каждого приема пищи больным давать ему кипяченую воду, чтобы он мог тщательно прополоскать рот. Тяжелобольному медсестра обязана протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода или раствором натрия гидрокарбоната. При уходе за пациентом, длительно находящимся на постельном режиме, необходимо осуществлять тщательный уход за кожей и проводить профилактику пролежней. Медсестра должна помогать больному изменять положение в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подушками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук. Следует контролировать физиологические отправления больных и при необходимости регулировать функцию кишечника диетой (включением в пищевой рацион сухофруктов, молочнокислых продуктов и др.), применением по назначению врача слабительных препаратов или постановкой клизм. О любом ухудшении самочувствия больного, появлении новых симптомов медсестра должна немедленно информировать врача. До его прихода нужно уложить пациента или помочь принять ему соответствующее положение (например, при удушье больному следует принять положение сидя или полусидя), обеспечить покой, при необходимости – оказать первую помощь.

Приемы смены постельного и нательного белья у тяжелобольных

Постель больного перестилают регулярно перед сном и после сна. Нательное и постельное белье меняют не реже 1 раза в неделю после приема ванны, а также при случайном загрязнении.

Правила смены постельного белья

Продольный способ смены постельного белья

1. Передвинуть больного к краю кровати.
2. Скатать свободную часть грязной простыни валиком от края кровати по направлению к больному.
3. Расстелить на освободившееся место чистую простыню, половина которой остается скатанной валиком.
4. Передвинуть больного на расстеленную половину чистой простыни, убрать грязную простыню и расправить чистую.

Поперечный способ смены постельного белья

1. Скатать грязную простыню в валик по направлению сначала от головного, затем от ножного концов кровати к поясничной области больного, слегка приподнимая туловище или ноги пациента соответственно.
2. Осторожно приподнять больного и удалить грязную простыню
3. Подложить под поясницу больного скатанную таким же образом чистую простыню и расправить ее в направлении головы, затем ног.

Смена нательного белья

1. Подвести свою руку под спину больного, поднять край его рубашки до подмышечной области и затылка.
2. Снять рубашку через голову больного, затем с его рук.
3. Надеть рубашку в обратном порядке: сначала надеть рукава, затем рубашку перекинуть через голову больного и расправить ее под его спиной.
4. На больного, находящегося на строгом постельном режиме, надеть рубашку-распашонку.

Особенности ухода за больными после трахеотомии при наличии трахеостомы

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосечение).

Трахеотомия относится к разряду экстренных операций для борьбы с острой асфиксией. К ней приходится прибегать при отеке голосовых складок, ранении гортани или области рта, закупорке трахеи инородным телом и т. д.

Цель: дать немедленный доступ воздуха в легкие, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы.

Показания:

– стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;

– повреждение гортани и трахеи;

– инородные тела в гортани и трахее;

– резкий отек гортани;

– аспирация рвотных масс и крови в дыхательные пути.

После выполнения трахеотомии больным устанавливается трахеостомическая трубка.

Осложнения, возникающие у пациентов с трахеостомой:

1. Возможное выпадение трубки при ненадежной фиксации. При оказании помощи необходимо ввести на место выпавшей трубки расширитель Труссо и вызвать врача.
2. Острая дыхательная недостаточность, вызванная закупоркой внутренней трубки гноем и вязким секретом. Смерть может наступить через несколько минут. Необходимо срочно удалить внутреннюю трубку и отсосать содержимое трахеи.
3. Нагноение раны, которая возникает, когда операция проводилась по жизненным показаниям, без соблюдения асептики.
4. Кровотечение, возникающее при пролежнях от длительного применения трубки. Для его остановки применяют трубку с манжеткой, которую раздувают до герметизации трахеи.

Перечисленные выше осложнения приводят в результате к асфиксии. Пациент с трахеостомой не может жаловаться на ухудшение состояния, так как у него отсутствует голос. Поэтому крайне важно организовать регулярное наблюдение за пациентом с трахеостомой и о малейших признаках развивающегося осложнения немедленно сообщить врачу.

Уход за пациентом с трахеостомой

Пациента беспокоит невозможность разговаривать. Надо научить его говорить, прикрывая наружный конец трубки пальцем, обернутым стерильной салфеткой. В первые трое суток каждые 2–3 часа необходимо проводить туалет трахеобронхиального дерева.

Необходимое оснащение:

1. Электроотсос.
2. Катетер.
3. Емкость с раствором фурацилина.

Порядок выполнения процедры.

1. К системе электроотсоса подсоединяют катетер.
2. Чтобы катетер попал в левый бронх, клюв катетера, поворачивают влево, а голову пациента вправо, в правый бронх – наоборот.
3. Включают электроотсос и аспирируют в течение 5–10 секунд.
4. Не отключая электроотсоса катетер удаляют из бронха и промывают в стерильном растворе фурацилина.
5. Отключают электроотсос, поворачивают голову в другую сторону и продолжают аспирацию.
6. При наличии густой слизи за 10 минут до аспирации в трахею вводят разжижающие слизь препараты – натрия гидрокарбонат или трипсин.

Другие мероприятия по уходу за больным

Два или три раза в сутки меняют внутреннюю металлическую трубку на другую, стерильную. Обрабатывают кожу и швы вокруг трубки йодонатом или другим антисептиком и накладывают новую асептическую повязку. При этом салфетка разрезается в виде «штанишек» и подкладывается под щиток трубки.

Трахеотомическое отверстие закрывают салфеткой в виде фартучка, смоченной 0,9% раствором хлорида натрия для предупреждения высыхания слизистой.

При уходе за трахеостомой строго соблюдаются правила асептики (используется только стерильный инструментарий и перевязочный материал, медсестра работает в перчатках и в маске).

Необходимо в палате увлажнять воздух специальными распылителями или развешиванием мокрых простыней.

После удаления трубки пациенту разъясняют, что в первое время при разговоре, кашле необходимо придавливать асептическую повязку рукой.

Особенности ухода за больными при дренировании плевральной полости

Дренирование (от англ. «drain» – осушать, дренировать) – обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов. Является основным среди методов физической антисептики. Дренирование можно производить резиновыми, хлорвиниловыми и другими трубками различного диаметра (дренажами), резиновыми или марлевыми полосками, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, плевры, брюшную полость и др. Дренажи должны обеспечивать адекватный отток содержимого, обладать химической и биологической инертностью. Гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются и эвакуируются в специальные емкости или в повязку. Дренаж может быть соединен трубкой с сосудом, в котором находится раствор антисептического препарата. Кроме того, через дренаж в рану или гнойную полость можно вводить растворы антисептических препаратов, антибиотики, протеолитические ферменты.

Показания к дренированию плевральной полости:

– гнойные процессы (эмпиема – гнойное воспаление плевры, плеврит);

– пневмоторакс;

– гемоторакс (скопление крови в плевральной полости), гемопневмоторакс (скопление крови и воздуха в плевральной полости);

– гнойные заболевания легких (абсцессы) с прорывом в плевральную полость;

– оперативные вмешательства на легких, плевре, средостении.

Особенностью дренирования является соблюдение герметичности. Наиболее широко распространено дренирование плевральной полости по Бюлау.

Механизм действия

Во время вдоха легкое расправляется и выталкивает содержимое плевральной полости в трубку и дальше в сосуд через искусственный резиновый клапан (палец перчатки рассекается по типу «щучьей пасти»). При выдохе легкое спадается, создавая отрицательное давление в трубке, что приводит к смыканию перчаточного клапана, надетого на трубку и плотно завязанного на ней. В силу этого содержимое сосуда не поступает в плевральную полость.

Обязанности среднего медицинского работника при уходе за больными с дренажами

При уходе за больными с дренажами в обязанности среднего медицинского работника входит:

1. Постоянное наблюдение за больным и функционированием дренажной системы.

Признаки функционирования дренажа:

– уменьшение количества антисептического раствора в сосуде на штативе

– увеличение количества жидкости в собираемой емкости;

– движение жидкости по трубкам или контрольным переходникам;

– улучшение самочувствия больного;

– положительная динамика течения болезни.

2. Постоянная смена периферической части дренажной системы и ее стерилизация.

3. Промывание центральной части системы антибактериальными растворами.

4. При назначении лечащим врачом – введение медикаментозных препаратов через микроирригаторы.

Особенности ухода за больными при поражении ЦНС

Инсульт (от лат. «ensulto» – наскакиваю, нападаю) – внезапно наступающее нарушение мозговой деятельности. Выделяют два основных вида инсульта: геморрагический и ишемический. Геморрагический инсульт возникает при разрыве сосудов: кровоизлияние в мозг, под оболочки и в желудочки мозга. Ишемический инсульт развивается при закупорке сосудов мозга, которая возникает при тромбозе или эмболии сосудов. Наиболее частой причиной геморрагического инсульта является артериальная гипертензия, а ишемического – атеросклероз сосудов головного мозга. Инсульт – это третья по частоте причина смертности людей во всем мире и основная причина стойкой инвалидности. Примерно 33% инсультов заканчиваются смертным исходом, 18% выживших утрачивают способность говорить, 22% – теряют трудоспособность, у 32% – развивается тяжелая депрессия, 48% больных перестают самостоятельно передвигаться.

Главные симптомы инсульта

1. Внезапное онемение или утрата подвижности лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела.
2. Неожиданно появившиеся затруднения артикуляции или восприятия речи, текста.
3. Резкое ухудшение зрения одного или обоих глаз.
4. Внезапное нарушение координации движений, шаткость походки, головокружение.
5. Внезапная резкая и необъяснимая головная боль.

При появлении указанных симптомов необходимо срочно вызвать врача или бригаду скорой медицинской помощи. До ее приезда:

– больного надо положить на кровать, подложив под голову, плечи и лопатки подушку, чтобы угол наклона по отношению к кровати был не более 30 градусов;

– извлечь изо рта съемные протезы (если они имеются), расстегнуть воротник рубашки, снять ремень;

– обеспечить доступ свежего воздуха, открыв форточку;

– при рвоте срочно очистить полость рта марлей или носовым платком, повернув голову больного набок.

После доставки больного на носилках в стационар первые 3–5 дней после инсульта больного наблюдают в нейрореанимационном или в специализированном неврологическом отделении, где осуществляется необходимый уход и лечение. В первые дни соблюдается строгий постельный режим, для профилактики пролежней необходимо следить, чтобы матрац был ровный, на простыне не образовывались складки. Желательно использовать специальные матрацы или класть больного на резиновый круг, на пятки надевать ватные повязки, протирать тело неподвижного больного камфорным спиртом, обеспечить правильным питанием. Если больной не может глотать, его кормят через зонд. Используют памперсы, если больной не контролирует моче- и каловыделение. Постоянно контролируется пульс, АД, частота и характер дыхания. По указанным выше методикам осуществляют уход за глазами, ушами, полостью рта, носа, волосами, ногтями, кожей. Острый период инсульта обычно составляет до 3 недель. В последующем степень восстановления утраченных или нарушенных функций движения, речи, слуха и других будет определяться качеством реабилитационных мероприятий, где важная роль принадлежит, в том числе, и самому пациенту.