Наблюдение и медицинский уход за пациентами с заболеваниями мочеполовой системы.

Наблюдение и медицинский уход за пациентами с заболеваниями мочеполовой системы.

Жалобы и основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей

Боли различного характера и локализации. В частности, при остром и хроническом гломерулонефрите вследствие воспалительного набухания паренхимы почки и растяжения почечной капсулы отмечаются неинтенсивные, но длительные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, чувство тяжести здесь же. При остром пиелонефрите (воспаление почечной лоханки и паренхимы почек бактериальной природы) на стороне поражения беспокоит интенсивная распирающая боль, сопровождающаяся высокой температурой (+39,0–40,0°С) и признаками интоксикации организма. Во время приступа почечной колики вследствие движения камня по мочевыводящим путям и механического травмирования слизистой, спазма мускулатуры мочеточников возникают интенсивные боли на стороне поражения. Они меняют локализацию по мере продвижения камня: в начале приступа эта боль локализуется в поясничной области, затем смещается по ходу мочеточника, иррадиирует в мочевой пузырь, в паховую область, сопровождается частыми позывами на мочеиспускание. Боль настолько интенсивная, что больные кричат от боли, мечутся в постели, часто требуют введения обезболивающих препаратов.

При воспалении мочевого пузыря (цистит) характер боли иной – это боли и рези внизу живота, особенно в конце мочеиспускания, одновременно с частыми позывами на мочеиспускание. При воспалении уретры (уретрит) – рези по ходу мочеиспускательного канала. Острый паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки) сопровождается длительными распирающими, иногда пульсирующими болями в пояснице на стороне поражения, сопровождаются ремитирующей или гектической лихорадкой.

Группа жалоб, обусловленных расстройством мочеиспускания: полиурия – увеличение суточного количества мочи (более 2 л); олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500 мл); анурия – уменьшение суточного количества мочи (менее 50 мл) или полное отсутствие мочи; ишурия – полная задержка мочи в мочевой пузыре, которое чаще всего происходит при доброкачественной гипертрофии предстательной железы или, реже, при раке мочевого пузыря и простаты. В неврологической практике наиболее частая причина острой задержки мочи – поражение спинного мозга (травматический разрыв, спинальный инсульт). При этом происходит тяжелейший длительный спазм сфинктера мочеиспускательного канала с развитием парадоксальной ишурии (ischuria paradoxa); никтурия – увеличение ночного диуреза по сравнению с дневным. В норме дневной диурез должен быть больше ночного в 2–3 раза. Никтурия может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности; странгурия – болезненное мочеиспускание; поллакиурия – учащенное мочеиспускание (более 7 раз в сутки).

Изменение цвета мочи: красный цвет различной интенсивности – признак гематурии. Последняя может быть обусловлена травматическим поражением почки, при мочекаменной болезни, раке почки, мочевого пузыря или предстательной железы. Моча цвета «мясных помоев» (грязно-красного цвета) – характерный признак острого гломерулонефрита, цвета «пива» – признак желтух из-за наличия в моче уробилина или билирубина. При выраженной фосфатурии моча белого цвета, в последующем, при отстаивании, в осадок выпадает толстый слой фосфатов, а над ним моча нормального цвета.

Отеки – наиболее частая жалоба пациентов с заболеваниями почек. Чаще всего отекают веки и лицо, хотя могут быть массивные общие отеки, в том числе и в полостях (гидроторакс, гидроперикард).

Жалобы общего характера: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение зрения, одышка, сердцебиение. Эта группа жалоб обусловлена развивающейся симптоматической почечной гипертензией и последующей перегрузкой сердца. При развивающейся хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие нарушения экскреторной функции почек и накопления в крови токсических продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, индикан), электролитов появляются жалобы на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы, зуд кожи, боли в мышцах, костях, суставах, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые кровотечения. По мере нарастания ХПН больные отмечают выраженную общую слабость, снижение работоспособности.

Нарушение диуреза – один из основных признаков заболеваний мочевыделительной системы. Диурез – это количество мочи, выделяемое за определенное время суток. Суточный диурез у здорового человека колеблется обычно от 1000 до 1500 мл хотя диапазон колебаний его может быть и гораздо больше – от 500 до 2000 мл. Это зависит от количества выпитой за сутки жидкости и потери ее с потом, рвотой, поносами. Техника измерения суточного диуреза проста. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь в унитаз, отмечает время и в последующем в течение суток до следующего утра собирает мочу в градуированную стеклянную посуду (обычно 2–3 литровую банку). Последний раз пациент мочится утром следующего дня в отмеченное накануне время. Можно измерять объем мочи при каждом мочеиспускании в течение суток и записывать результат.

Общий уход за пациентами при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей важно соблюдать рекомендуемую врачом диету. Медицинская сестра должна строго следить за пищевым и питьевым режимом пациентов. Особенно важно строгое ограничение поваренной соли, исключение различных копченостей, солений и маринадов. Необходимо следить за суточным диурезом, количеством принятой жидкости и весом тела. Эти данные медицинская сестра ежедневно заносит в историю болезни. У лиц, страдающих заболеваниями почек с почечной недостаточностью, кожа становится сухой, трескается, инфицируется, легко возникают язвы и пролежни. Медицинская сестра ежедневно принимает меры для их профилактики: часто перестилает постель, протирает кожу дезинфицирующими растворами, поворачивает пациента, а при необходимости – подкладывает под крестец резиновый круг. Очень важно своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря. У ослабленных, тяжелобольных и пациентов старческого возраста при расслаблении сфинктера мочевого пузыря наступает недержание мочи: моча выделяется непроизвольно без позывов на мочеиспускание. Такому больному подкладывают резиновое судно или дают мочеприемник; их часто нужно подмывать, менять постельное и нательное белье (при необходимости под простыню положить клеенку), следить, чтобы не возникали опрелости и пролежни.

При задержке мочи в мочевом пузыре необходимо опорожнить его. Для этого можно попытаться вызвать мочеотделение рефлекторным путем, воздействуя на центральную нервную систему (иногда дает эффект звук льющейся из крана или кувшина в таз воды). При отсутствии эффекта применяют тепло: необходимо положить грелку на низ живота, произвести орошение наружных половых органов теплой водой или, при отсутствии противопоказаний, поместить пациента в теплую ванну. В случае безуспешности этих мероприятий необходимо приступить к искусственному опорожнению мочевого пузыря – катетеризации.

Катетеризация мочевого пузыря – введение катетера в мочевой пузырь проводится с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного препарата или извлечения мочи для исследования. Она требует особых мер предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как его слизистая оболочка обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому катетеризация должна производиться только в случае необходимости. Катетеризацию производят с помощью мягких и твердых катетеров. Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25–30 см и диаметром до 10 мм (№ 1–30).

Верхний конец катетера закругленный, слепой с небольшим боковым овальным отверстием. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен с тем, чтобы легче было вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря. Перед употреблением многоразовый резиновый катетер следует кипятить в течение 45 мин. Необходимо помнить, что катетеры при кипячении постепенно теряют эластичность и становятся непригодными. После употребления их тщательно промывают теплой водой с мылом, затем чистой водой и погружают в 1% раствор хлорамина на 1 час, после чего снова промывают, просушивают и хранят в сухом виде. В настоящее время широко используются одноразовые стерильные катетеры, включающие мочеприемник.

Введение катетера женщине

Показания

– Острая задержка мочи.

– Промывание мочевого пузыря и введение в него лекарственных средств.

– Послеоперационный период на органах мочеполовой системы.

Противопоказание: разрыв уретры.

Оснащение (стерильное): катетер, пинцеты анатомические – 2 шт., корнцанг, лоток, перчатки латексные, раствор фурациллина 1:5000, вазелиновое масло, емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором, клеенка подкладная, антисептический раствор для подмывания.

Процедура проводится в постели (можно на гинекологическом кресле).

Подготовка к процедуре.

1. Объяснить пациентке необходимость проведения процедуры, ее сути, получить ее согласие.
2. Надеть латексные перчатки.
3. Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и слегка развести в стороны.
4. Подложить под ягодицы пациентки клеенку с салфеткой (пеленкой). Поверх выступающего края пеленки поставить судно.
5. Подготовить оснащение для подмывания пациентки.
6. Встать справа от пациентки, в левую руку взять емкость (кувшин) с раствором для подмывания, в правую корнцанг с салфеткой. Подмыть пациентку движениями сверху вниз, последовательно от лобка к анальному отверстию.
7. Сменить салфетки, высушить кожу в той же последовательности, сбросить отработанные салфетки в емкость для дезинфекции.
8. Сменить перчатки, подготовить оснащение для катетеризации.

Проведение процедуры

1. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой с помощью пинцета взять марлевые салфетки, смоченные раствором фурациллина.
2. Обработать мочеиспускательное отверстие движениями сверху вниз между малыми половыми губами.
3. Сменить марлевый тампон.
4. Приложить тампон, смоченный в растворе фурациллина к отверстию мочеиспускательного канала на одну минуту.
5. Сбросить тампон в раствор для дезинфекции, сменить пинцет.
6. Взять пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4–6 см от его конца, как пишущее перо.
7. Обвести наружный конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами правой руки.
8. Облить клюв катетера стерильным вазелиновым маслом.
9. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой осторожно ввести катетер на длину 4–6 см до появления мочи.
10. Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.
11. Сбросить пинцет в лоток для последующей дезинфекции.
12. Надавить левой рукой над лобком, одновременно извлекая катетер после прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера.
13. Извлечь катетер и сбросить его в емкость для последующей дезинфекции.
14. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
15. Вымыть руки.

В настоящее время вместо вазелинового масла широко применяют специальные гели, в состав которых входят антисептик и анастетик.

Введение катетера мужчине.

Показания

– Острая задержка мочи.

– Промывание мочевого пузыря и введение в него лекарственных средств. Послеоперационный период на органах мочеполовой системы.

Противопоказание: разрыв уретры.

Оснащение (стерильное): катетер, пинцеты анатомические – 2 шт., корнцанг, лоток, перчатки латексные, раствор фурациллина 1:5000, вазелиновое масло, емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором, клеенка подкладная, антисептический раствор для подмывания.

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту необходимость проведения процедуры, ее сути, получить согласие.
2. Надеть латексные перчатки.
3. Уложить пациента на спину, ноги согнуть в коленях и слегка развести в стороны.
4. Подложить под ягодицы пациента клеенку с салфеткой (пеленкой). Поверх выступающего края пеленки поставить судно.
5. Подготовить оснащение для подмывания пациента.
6. Встать справа от пациента, в левую рука взять стерильную салфетку, обернуть ею половой член ниже головки.
7. Взять половой член между 3-м и 4-м пальцами левой руки, сдавить слегка головку, 1-м и 2-м пальцами слегка отодвинуть крайнюю плоть.
8. Взять пинцетом в правой руке марлевый тампон, смочить в растворе фурацилина и обработать головку полового члена сверху вниз от мочеиспускательного канала к периферии, меняя тампоны.
9. Влить несколько капель стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала.
10. Сменить пинцет.

Выполнение процедуры

1. Взять стерильным пинцетом в правой руке катетер на расстоянии 5–7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз).
2. Обвести конец катетера над кистью и зажать между 4-м и 5-м пальцами. Катетер располагается над кистью в виде дуги.
3. Облить катетер стерильным вазелиновым маслом на длину 15–20 см над лотком.
4. Ввести катетер пинцетом первые 4–5 см, удерживая 1–2 пальцами левой руки, фиксирующими головку полового члена.
5. Перехватить пинцетом катетер еще на 3–5 см от головки и медленно погружать в мочеиспускательный канал на длину 19– 20 см до появления мочи из конца катетера.
6. Погрузить оставшийся конец катетера в емкость для сбора мочи.
7. После прекращения выделения мочи надавить левой рукой над лотком с целью вытеснения остатка мочи из мочевого пузыря.
8. Извлечь катетер пинцетом в обратной последовательности.
9. Снять перчатки, поместить их, а также пинцет в емкость с дезинфицирующим раствором.
10. Вымыть руки и осушить.

Последнее время в медицинской практике катетеризацию мочевого пузыря проводят одноразовым катетером Фолея.

Он представляет собой двухпросветную трубку, один канал служит для удаления мочи из пузыря, а другой сообщается с закрытой камерой возле носика катетера. Данный катетер может устанавливаться в пузыре на необходимое время (сутки и более) для постоянного удаления мочи. Фиксация катетера Фолея в мочевом пузыре осуществляется за счет своеобразной манжетки, которая образуется при введении во второй просвет катетера стерильной жидкости в объеме 10–15 мл.

Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию почек

Для определения положения почек, их размера, наличия камней, опухолей и состояния мочевыводящих путей проводят рентгенологическое исследование в виде обзорной рентгенографии почек, мочевыводящих путей и с контрастированием их йодосодержащими веществами (уротраст, верогност и др.). Медицинская сестра должна знать, что без хорошей подготовки пациента рентгенологическое исследование не даст необходимой информации из-за возможного скопления газов и плотных каловых масс в кишечнике. Для предотвращения метеоризма пациент должен ограничить употребление хлеба, картофеля, молока, капусты и других овощей за 2 дня до исследования. Накануне исследования и за 2 часа до него ставят очистительные клизмы. В настоящее время подготовку можно проводить без очистительных клизм, применяя только весьма эффективный пероральный слабительный препарат фортранс. Непосредственно перед исследованием пациент должен помочиться.

Методика сбора мочи на лабораторное исследование

У всех пациентов, находящихся на стационарном лечении, как в терапевтических, так и в других отделениях, обязательно берут мочу для лабораторного исследования. От правильной техники взятия мочи, подготовки посуды и пациента зависит правильность результата исследования и точность постановки диагноза. В разное время суток моча имеет различный состав в зависимости от приема и характера пищи, количества выпитой жидкости, физической нагрузки, температуры воздуха и т.п. Количество мочи зависит от вводимой в организм жидкости, ее потери с потом, поносом и от характера пищи. Медицинская сестра должна следить за водным балансом пациентов и записывать его показатели в историю болезни.

Сбор мочи для общего исследования

В общий анализ мочи входит определение цвета, прозрачности, относительной плотности (удельного веса), ее реакции, наличия белка, сахара и микроскопическое исследование осадка мочи. Для общего анализа берут среднюю порцию мочи утром после сна в количестве 100–200 мл и доставляют в лабораторию в течение 1 часа. Мочу следуют брать в первое же утро после поступления пациента в стационар. Мужчине накануне дают чистую посуду с этикеткой, на которой указаны его фамилия, имя и отчество, дата и вид исследования. Женщина перед взятием мочи должна подмыться; ей дают чистую баночку, куда она мочится. Во время менструации брать мочу на исследование не рекомендуется; если же в этом есть необходимость, то мочу берут с помощью катетера, предварительно обработав наружные половые органы женщины дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина 1:5000, слабым раствором перманганата калия или др.). Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка. Поэтому, если нет возможности быстро доставить мочу в лабораторию, то ее нужно поставить в прохладное место.

Исследование мочи по Зимницкому (проба по Зимницкому)

Эта проба позволяет определить водовыделительную и концентрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых пол-литровых банок. На каждой банке пишется номер порции (с № 1 до № 8) и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа пациент мочится в очередную банку. Начало исследования в 6 часов утра, когда пациент встает и освобождает мочевой пузырь в унитаз. В последующем в промежутке с 600 до 900 часов он собирает мочу в первую банку, независимо от частоты мочеиспускания, с 900 до 1200 – во вторую и т.д. Окончание пробы в 600 часов следующего дня. Ночью пациента будят в 0 часов, 300 часа, а при необходимости – и в 600 часов. Необходимо предупредить пациента, что мочу надо собирать всю без остатка. Если в одном из 3-часовых промежутков пациент не мочился, то банку оставляют пустой. Наоборот, если в какой-то 3-часовой промежуток был обильный диурез, то при необходимости маркируют тем же номером дополнительную банку и сдают в лабораторию. В течение всего исследования пациент находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы учитывают: общий диурез за сутки (в норме 1,5–2 л); соотношение дневного и ночного диуреза; относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток; колебание объема порций мочи.

Исследование мочи по Нечипоренко. После тщательного туалета собирают среднюю порцию утренней мочи и отправляют в лабораторию, где в счетной камере подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и гиалиновых цилиндров в 1 мл мочи. Для сбора средней порции мочи больному объясняют, что начальные порции мочи на счет «раз» – «два» он отправляет в унитаз, затем задерживает кратковременно мочеиспускание. Далее в чистую сухую баночку собирает 20–30 мл мочи. Именно эта порция отправляется в лабораторию, окончание мочеиспускания пациент производит в унитаз.

Взятие мочи на диастазу. Берут несколько миллилитров теплой свежей мочи и сразу же направляют в лабораторию. Этот анализ выполняется при подозрении на острый панкреатит.

Определение содержания сахара в моче. Для количественного определения содержания сахара в моче (глюкозурии) собирают суточную мочу, определяют ее количество, перемешивают, берут небольшую порцию мочи (10–20 мл) и направляют в лабораторию, где определяют процентное содержание сахара и высчитывают с учетом суточного диуреза суточную глюкозурию.

Сбор мочи на глюкозурический профиль. При лечении сахарного диабета инсулином проводят исследование глюкозурии в определенные промежутки времени в течение суток (глюкозурический профиль). Для этого мочу в течение суток собирают раздельными порциями. Таких порций может быть 3, 5 или 8. Трехпорционная моча обычно собирается с 700 до 1400 часов (утренняя моча), с 1400 до 1900 часов (дневная моча) и с 1900 до 700 часов (ночная моча). В каждой порции определяется количество мочи и процентное содержание сахара и по ним высчитывается глюкозурия.

Основные лечебные диеты, применяемые у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы

Ранее основной диетой являлась диета № 7 по М.Певзнеру, анналогом до 2011 г. была диета Н. При уремии использовалась диета Н1, в которой ограничено количество белка до 40 г в день. В настоящее время при неосложненном течении болезни применяют базовую диету (диета Б). При нефротическом синдроме без нарушения азотовыделительной функции применяют высокобелковую диету М.

Рацион с повышенным содержанием белка – диета М (высокобелковая)

Это диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничиваются поваренная соль (6– 8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи – от 15 до 60–65°С. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Показания к назначению: заболевания и состояния, требующие введения повышенного количества белка (нарушения всасывания, заболевания почек с нефротическим синдромом без нарушения азотовыделительной функции, сахарный диабет 1-го типа, сепсис и другие тяжелые бактериальные болезни, тяжелая анемия). Содержание белков – 110–120 г (в том числе животные – 45–60 г), жиров – 80–90 г (в том числе растительные – 30 г), углеводов – 250–350 г, в том числе моно- и дисахариды (30–40 г); рафинированные углеводы исключаются больным с сахарным диабетом. Энергетическая ценность – 2080–2650 ккал. Витамин С – 70 мг.

При нарушении азотовыделительной функции почек используется диета с пониженным содержанием белка – диета Н.

Рацион с пониженным содержанием белка – диета Н (низкобелковая)

Это диета с ограничением белка до 0,8, или 0,6, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (2–3 г/день) и жидкости (0,8–1 л/день). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся безбелковый белый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, непротертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Показания к назначению: хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией. Цирроз печени с печеночной энцефалопатией.

Содержание белков – 20–60 г (в том числе животные – 15– 30 г), жиров – 80–90 г (в том числе растительные – 20–30 г), углеводов – 350–400 г, в том числе моно- и дисахариды (50–100 г). Энергетическая ценность – 2120–2650 ккал. Витамин С – 70 мг. Близкий аналог номерной системы: диеты 5,7 г.