При несвоевременном выполнении заданий оценка за занятие будет снижена

При несвоевременном выполнении заданий оценка за занятие будет снижена

При отсутствии выполненного задания в день занятия по-расписанию будет поставлена оценка «неудовлетворительно» в журнал

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)                                                                                    

Ишемическая болезнь сердца — это заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям функции сердца.

Этиология

Ведущая причина развития ИБС в 96% всех случаев – атеросклероз.

Классификация ИБС

I. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).                                                               II. Стенокардия:                                                                                                                                           а) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса, I—IV)                                                                                                                                 б) впервые возникшая стенокардия напряжения                                                                               в) прогрессирующая стенокардия напряжения                                                                                г) спонтанная стенокардия (вариантная стенокардия, особая стенокардия, стенокардия Принцметала).                                                                                                                                                     III. Инфаркт миокарда:                                                                                                                              1. Крупноочаговый (трансмуральный)                                                                                                          2. Мелкоочаговый (нетрансмуральный).                                                                                                IV. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта).                                                                                                                                                                     V. Безболевая форма ИБС.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Стенокардия считается впервые возникшей в течение месяца после возникновения. Больные подлежат госпитализации.

Прогрессирующая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия характеризуется учащением приступов стенокардии или увеличением их продолжительности и силы. Каждый пациент с прогрессирующей стенокардией подлежит госпитализации. Лечение заключается в купировании болевого синдрома, снижении потребности миокарда в кислороде, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. 

 

Неотложная помощь

1. Обследование пациента:

Осмотр фельдшера

Подсчёт ЧСС, ЧДД

Измерение АД

Аускультация сердца и лёгких

Регистрация, расшифровка и интерпретация ЭКГ

2. Оказание помощи:

1этап – Доврачебные мероприятия:

Ингаляция кислорода

2 этап – Бригада «Скорой помощи» 

Объём помощи	Механизм действия
Гепарин натрия 5000 МЕ в/в	Антикоагулянт. Разжижает кровь, препятствует тромбообразованию
Ацетилсалициловая кислота 250 мг внутрь	Антиагрегант. Разжижает кровь, препятствует агрегациитромбоцитов
Клопидогрел 300 мг внутрь	Антиагрегант. Разжижает кровь, препятствует агрегациитромбоцитов
Натрия хлорид 200 мл в/в	Электролит. Для разведения лекарственных препаратов
Нитроглицерин 0,4 мг п/я	Антиангинальный препарат (купирует боль)
Изосорбида динитрат 1,25 мг п/я	Антиангинальный препарат (купирует боль)
Пропранолол 10,0 мг в/в	Неселективный β-адреноблокатор. Урежает ЧСС, снижает потребность миокарда в кислороде
Метопролол 5,0 мг в/в	Селективный β-адреноблокатор. Урежает ЧСС, снижает потребность миокарда в кислороде
Морфин 10,0 мг в/в	Наркотический анальгетик. Курирует боль
Фентанил 0,1 мг в/в	Наркотический анальгетик. Купирует боль
Метамизол натрия 1,0 г в/в	НПВС. Купирует боль
Дроперидол 5,0 мг	Нейролептик. Антипсихотическое, седативное, противорвотное действие
Кислород 120000 мл	Медицинский газ. Борьба с гипоксией

Тактика фельдшера

1. Оказать неотложную помощь.

2. При эффективности помощи – оставить дома. При неэффективности помощи или прогрессирующей стенокардии – вызвать профильную (кардиологическую) бригаду. Транспортировка пациента на носилках.

                                                                            

Вариантная стенокардия

Эта стенокардия, характеризующаяся болью за грудиной в покое с преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен спазмом венечных артерий. Характерно появление типичной ангинозной боли за грудиной чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительностью часто более 15 минут.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Определение заболевания                                                                                                               Инфаркт миокарда это некроз (омертвение) сердечной мышцы вследствие остро возникшего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Клиническая картина типичной (ангинозной или болевой) формы ИМ

Наиболее часто инфаркт миокарда возникает в промежутке от 6 до 12 часов утра, что связывают с увеличением активности симпатической нервной системы в эти часы.

Основная жалоба – боль за грудиной продолжительностью более 15—20 мин, не купируемая нитроглицерином. Иррадиация такая же, как при стенокардии или шире: в обе руки, спину, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. Характер боли может быть различным, но наиболее типичной считают сжимающую, давящую, жгучую боль. АД и пульс могут быть различными. Кожа бледная, может быть акроцианоз, холодные конечности, потливость, набухание шейных вен. Можно обнаружить приглушенность I тона сердца и появление дополнительного III тона – ритм галопа, различные виды аритмии, систолический шум на верхушке. Через несколько дней от начала заболевания возможно повышение температуры тела. Тахипноэ и влажные хрипы в нижних отделах лёгких возникают, если инфаркт миокарда осложняется отёком лёгких.                

Атипичные формы инфаркта миокарда

1. Гастралгическая или абдоминальная форма (начинается с болей в эпигастральной обл., тошноты, рвоты).

2. Астматическая форма (начинается с удушья, может быть кашель, в легких могут выслушиваться влажные хрипы).

3. Аритмическая форма (на первый план выступают различные нарушения ритма).

4. Церебральная (начинается с головокружения, потери сознания, неврологической симптоматики).

5. Безболевая форма (болей за грудиной нет, а больные могут жаловаться на слабость, дискомфорт). Чаще встречается у пожилых людей и больных сахарным диабетом.                                                                                                            6. Периферическая форма (боли возникают не за грудиной, а в местах иррадиации).

Диагностика                                                                                                                                                1. ЭКГ: подъём сегмента ST более 1 мм и слияние его с высоким зубцом Т с образованием монофазной кривой (симптом флажка, коромысла, сидячей утки).Через 8—12 ч от начала боли на ЭКГ возникает основной признак инфаркта миокарда — патологический зубец Q, характеризующий наличие некроза миокарда.                                                                                                                                   2. ОАК: лейкоцитоз, который появляется через несколько часов от момента возникновения боли и сохраняется в течение 3—7 дней. СОЭ - увеличивается позже и остается повышенной 1—2 недели.                                                                                        3. БАК – увеличиваются сывороточные маркёры (ферменты) инфаркта миокарда: КФК (МВ-фракция), миоглобин, тропонин, ЛДГ-1, АСТ.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда                                                                                 1. Обследование пациента:

Осмотр фельдшера

Подсчёт ЧСС, ЧДД

Измерение АД

Аускультация сердца и лёгких

Регистрация, расшифровка и интерпретация ЭКГ

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови

Экспресс-исследование уровня миоглобина в крови

2. Оказание помощи:

1этап – Доврачебные мероприятия:

Ингаляция кислорода

2 этап – Бригада «Скорой помощи» 

Объём помощи	Механизм действия
Гепарин натрия 5000 МЕ в/в	Антикоагулянт. Разжижает кровь, препятствует тромбообразованию
Ацетилсалициловая кислота 250 мг внутрь	Антиагрегант. Разжижает кровь, препятствует агрегациитромбоцитов
Клопидогрел 300 мг внутрь	Антиагрегант. Разжижает кровь, препятствует агрегациитромбоцитов
Тенектеплаза 40 мг в/в	Антикоагулянт. Лизирует тромб (не позднее 6 ч. от начала болевого синдрома)
Натрия хлорид 200 мл в/в	Электролит. Для разведения лекарственных препаратов
Нитроглицерин 0,4 мг п/я	Антиангинальный препарат (купирует боль)
Изосорбида динитрат 1,25 мг п/я	Антиангинальный препарат (купирует боль)
Пропранолол 10,0 мг в/в	Неселективный β-адреноблокатор. Урежает ЧСС, снижает потребность миокарда в кислороде
Метопролол 5,0 мг в/в	Селективный β-адреноблокатор. Урежает ЧСС, снижает потребность миокарда в кислороде
Морфин 10,0 мг в/в	Наркотический анальгетик. Курирует боль
Фентанил 0,1 мг в/в	Наркотический анальгетик. Купирует боль
Метамизол натрия 1,0 г в/в	НПВС. Купирует боль
Дроперидол 5,0 мг	Нейролептик. Антипсихотическое, седативное, противорвотное действие
Кислород 120000 мл	Медицинский газ. Борьба с гипоксией

 

Тактика фельдшера

1. Оказать неотложную помощь.

2. Вызвать профильную (кардиологическую) бригаду, госпитализировать в кардиореанимацию. Транспортировка пациента на носилках.

 

Осложнения ИМ

1. Кардиогенный шок.                                                                                                                                  2. Отёк легких.                                                                                                                                                     3. Разрыв стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки.                                                                                                  4. Нарушения ритма и проводимости.                                                                                                     5. Тромбоэмболии.                                                                                                                                   6. Аневризма левого желудочка.                                                                                                             7. Перикардит.                                                                                                                                          8. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера: пневмония+плеврит+перикардит).

 

Принципы лечения и ухода при ИБС

1. Не медикаментозное лечение заключается в исключении факторов риска ИБС                           - диета с ограничением жиров, соли и жидкости, богатая калием и магнием. Стол № 10.                                                                                                                   - снижение массы тела при ожирении                                                                                                                               - прекращение курения                                                                                                                                - умеренная физическая активность                                                                                                                - нормализация АД                                                                                                                                              - коррекция нарушений углеводного обмена (если они есть)                                                                                                

2. Медикаментозное лечение.                                                                                                  а). Нитраты                                                                                                                                          Они подразделяются на нитраты короткого действия (нитроглицерин, нитроминт) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат). Нитраты короткого действия используют для купирования приступов стенокардии, а пролонгированные нитраты используют для профилактики приступов стенокардии. Их принимают за 30 – 40 минут до предполагаемой физической нагрузки.                                      

Нитраты расширяют венечные артерии, уменьшают пред и постнагрузку на сердце, снижают АД.                                                                                                                                                     • Побочные эффекты: головная боль, тахикардия, артериальная гипотония, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов).                                                                                                                                            • Толерантность к нитратам (привыкание). При возникновении толерантности необходимо временно отменить нитрат, заменив его препаратом из другой группы.

б). Бета-адреноблокаторы                                                                                                           Для лечения стенокардии используют атенолол, метопролол и др. Они снижают потребность миокарда в кислороде, вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда.                                                                                                                       • Побочные эффекты: брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотония, нарушения углеводного обмена, депрессия, половая дисфункция, синдром отмены.

в). Блокаторы медленных кальциевых каналов                                                                          Для лечения стенокардии используют длительно действующий (ретардированный) нифедипин, верапамил, дилтиазем. Они умеренно расширяют венечные артерии и снижают потребность миокарда в кислороде, вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда.                      

г). Молсидомин                                                                                                                                                Близок по действию к нитратам. Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у нитратов.                                                                                                                                                  При неэффективности монотерапии препаратами трех указанных групп необходимо их комбинированное применение.

д) Антиагреганты                                                                                                                                 Ацетилсалициловая кислота в дозе 0,125-0,25 в сутки. Принимают 1 раз в день после еды. Также может использоваться теклид, кардиомагнил.                                                                                  • Побочное действие – раздражение слизистой оболочки желудка.

Хирургические методы лечения                                                                                                                   1. Баллонная дилатация.                                                                                                                          2. Стентирование.                                                                                                                                               3. Аортокоронарное шунтирование.

Профилактика ИБС                                                                                                                                                                                                   

1. Не злоупотреблять жирной пищей.

2. Нормализация веса.

3. Подвижный образ жизни.

4. Исключить курение, алкоголь.

5. Исключить стрессы.

Регистрация ЭКГ

1. Симуляционное оборудование

Манекен для регистрации ЭКГ, электрокардиограф, кушетка, гель для смачивания электродов, антисептик для обработки рук, медицинская документация, ручка.

2. Развёрнутая версия оценочного листа (чек-листа)

№ п/п	Перечень действий (элементов)	Отметка о выполнении Да/Нет
1.	Поздороваться с пациентом.
2.	Представиться, обозначить свою роль
3.	Спросить у пациента, сверяя с медицинской документацией фамилию, имя, отчество, возраст
4.	Осведомиться о самочувствии пациента
5.	Информировать пациента о процедуре регистрации ЭКГ и получить согласие на её проведение
6.	Убедиться в наличие всего необходимого для проведения навыка
7.	Обработать руки гигиеническим способом перед началом манипуляции
8.	Предложить пациенту освободить от одежды грудную клетку, предплечья и голени
9.	Предложить пациенту лечь на кушетку
10.	Смочив гелем (водой) наложить электроды на конечности в следующей последовательности: с красной маркировкой на правую руку с жёлтой маркировкой на левую руку с зелёной маркировкой на левую ногу с чёрной маркировкой на правую ногу
11.	Предварительно смочив водой (гелем) наложить электроды на грудную клетку пациента в следующей последовательности: V1 – у правого края грудины в четвертом межреберье.                                                                                                                   V2 – у левого края грудины в четвертом межреберье.                                                                                                                             V3 – по левой окологрудинной линии на уровне IV ребра (посередине между V2  и V4).                                                                                                                         V4 – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье.                                                                                                       V5 – по левой передней подмышечной линии в пятом межреберье.                                                    V6 – по левой средней подмышечной линии в пятом межреберье.
12.	Попросить пациента не разговаривать и дышать как обычно
13.	Нажать на кнопку «пуск» и зарегистрировать ЭКГ.
14.	Снять электроды
15.	Поблагодарить пациента.
16.	Обработать руки гигиеническим способом после манипуляции.
17.	Записать на ЭКГ:ФИО, возраст пациента, дату и время исследования, номер истории болезни

 

При несвоевременном выполнении заданий оценка за занятие будет снижена

При отсутствии выполненного задания в день занятия по-расписанию будет поставлена оценка «неудовлетворительно» в журнал