Установление стабильной структуры

Следующим (после проявления любви) важнейшим элементом успешных взаимоотношений с душевнобольными и программ помощи таким людям можно считать структурирование, упорядочение их жизни. Иначе они оказываются брошенными на волю волн в бушующее море растерянности. Благодаря же оптимальному структурированию больные со временем могут почувствовать себя в большей безопасности.

Поэтому, общаясь с душевнобольным человеком, не надо в виде сюрприза устраивать вечеринку по случаю дня рождения или проявлять свою непредсказуемость и яркость. Хаос и дезорганизованность, характеризующие внутренний мир больного, требуют стабилизирующего влияния. Вы не в состоянии устранить спутанность, но можете создать спокойную, последовательную, предсказуемую и максимально структурированную внешнюю реальность. И тогда он будет знать, чего можно ожидать от вас и чего вы ждете от него.

Многие события, воспринимаемые нами как само собой разумеющиеся, например, простой обмен приветствиями или ожидаемая доставка почтальоном газеты, могут лишний раз показать психически больному человеку, что жизнь не настолько дезорганизована, как ему кажется. Простой привычный каждодневный распорядок, в который входит забота о своих элементарных потребностях - встать, одеться, умыться, поесть, - очень важен для таких людей, так как может оказывать сильное успокоительное действие. Как правило, им особенно нужна помощь в упорядочении жизненной структуры и самостоятельной деятельности. Для некоторых это дальняя цель, но она достойна всяческих усилий.

И наоборот, изменения в привычном распорядке способны выбить таких людей из колеи гораздо сильнее, чем можно ожидать. Например, вашего родственника может сильно встревожить и вызвать растерянность отъезд приятеля, который часто его навещал. Это не означает, что и вам никогда нельзя выезжать из города; но необходимо учитывать, какова может быть реакция больного накануне, во время вашего отсутствия и после возвращения. Просто надо проявить доброжелательность, успокоить его, объяснить, что ваш отъезд совершенно не связан с чем-то ужасным, как это ему кажется.

 

Установление правил и ограничений

Важным аспектом структуры является наличие правил и ожиданий на будущее. Но ни в коем случае они не должны включать какие-то жесткие обязательства; любые даже самые мелкие детали должны быть изложены четко. Собираетесь ли вы регулярно навещать больного или будете жить вместе, дела скорее всего пойдут лучше, если вам обоим будет, в основном, известно, что должно произойти. В первом случае это может означать, например, как, по вашему мнению, он мог бы одеться к вашей встрече (если это проблема), сколько времени вы проведете вдвоем и чем займетесь. Если вы живете вместе, можно записать основные домашние правила и задания на каждый день.

Такие записи - способ помочь человеку с психическим заболеванием помнить о том, что для других просто и очевидно. Кроме того, они позволяют обойтись без лишних уговоров и убеждений.

Неплохо начать со списка общих правил поведения. Перечень не должен быть слишком длинным, но в него надо включить все, что составляет проблемы. Например:

 

ДОМАШНИЕ ПРАВИЛА

Не ругаться, не возбуждаться

Не стучать по стенам

Не хлопать дверями

Выключать радио и телевизор после 11 вечера

Убирать кухню после приготовления еды

 

Если что-то в поведении больного является постоянной проблемой, особенно полезно составить письменный договор или соглашение. Запишите точно и конкретно, какие поступки неприемлемы, и что будет в случае нарушения. Например:

 

Я понимаю, что нельзя курить в постели. Если я снова закурю в постели, то в течение одного месяца не смогу приносить домой сигареты.                              ________________________________ (подпись)                     (дата)

 

Лучше, чтобы больной подписал соглашение, если сможет.

Четкая структурированность быта и отношений предполагает определенные последствия в случаях нарушения правил и соглашений. Неплохо, если есть возможность, согласовать эти последствия с больным заранее. Но не пытайтесь этим заниматься в разгар кризиса.

Постарайтесь, чтобы последствия нарушения были связаны с правилом, к которому относятся. Человека, включающего радио после "комендантского часа", можно на два дня лишить радио. Если больной после себя не убирает, внесите лишний пункт, касающийся уборки. Важно, чтобы, по возможности, "наказание" соответствовало "преступлению".

Вы можете установить, что при неоднократном нарушении одного двух важных домашних правил последствия первого нарушения будут не так серьезны, как при повторных нарушениях. Хорошо все, что разумно и терпимо. Главное, чтобы все знали: есть правила, и известно, что будет, если их не выполнять. Относитесь серьезно к соблюдению установленных вами же последствий при нарушении правил - от этого будет зависеть доверие к вам. В разделе "Разработка и установление ограничений для человека с психическим заболеванием" суммируется сказанное выше.

Особо подчеркну, что всегда надо иметь в виду возможность изменить план, если с течением времени уточнится представление о реальных возможностях больного, каким бы ни был его текущий уровень функционирования. То, что он сможет делать, будет зависеть от тяжести симптомов. Но не берите за правило отказываться от всех установленных вами ограничений только потому, что больной сейчас не может с ними справиться. Надо найти равновесие. Будьте достаточно гибки, чтобы снизить уровень своих ожиданий с учетом усиления симптомов, и вместе с тем устанавливайте неизменяемые основные правила. Например, ни в коем случае нельзя допустить, чтобы вы или кто-то другой подверглись жестокому обращению или опасности.

 

РАЗРАБОТКА И УСТАНОВЛЕНИЕ
ОГРАНИЧЕНИЙ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА С
ПСИХИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Устанавливайте общие правила и ограничения только когда вы и родственник способны мыслить спокойно и ясно. Обычно неплохо обсуждать за один раз только одну идею и делать это следующим образом:

1. Уточните, что именно в поведении родственника надо изменить, и реально представьте, каких это потребует усилий.

2. Выберите последствия, соответствующие серьезности нарушений, но вы должны быть уверены, что сможете выполнить все, о чем договариваетесь (например, не угрожайте больному, что перестанете с ним разговаривать, если он будет дома ругаться). Обычным наказанием может быть лишение удовольствий (денег, проведения времени у телевизора). Пользуйтесь поощрениями за успехи (обед в кафе по его выбору, участие в загородной прогулке и т. д.).

3. Удостоверьтесь, что родственник понял правила и последствия. Не обижайте его и не входите в долгие объяснения, лучше дайте возможность задать вопрос и внести свой вклад в обсуждение. Уступите, если это разумно. Соглашение лучше заключить в письменной форме.

4. При необходимости, в случаях нарушений правил пунктуально выполняйте то, о чем договорились. Но делать это лучше, когда вы спокойны и ясно мыслите. Не менее важно признать и поощрить все аспекты достижений.

5. Если нужно, изменяйте и пересматривайте правила, последствия и соглашения, причем так, чтобы это было ясно и понятно родственнику.

 

Выбор объекта борьбы

Наконец, вам нужно выбрать, с чем бороться. Семьям обычно хочется изменить очень многое в своих душевнобольных родственниках. Но многое невозможно осуществить. А те изменения, которые возможны, обычно требуют больше времени и энергии, чем вам бы хотелось. Душевнобольные люди способны работать одновременно только над одной проблемой.

Скажем, ваша дочь, страдающая биполярным расстройством, спит до полудня, плохо ест, много курит, слишком долго сидит у телевизора, плохо за собой следит, и жизнедеятельность ее не упорядочена. Однако в течение месяца вы ей ничего об этом не говорили, но между тем разочарование и гнев внутри вас нарастали. И вот однажды утром вы просыпаетесь и решаете, что с вас довольно: ей уже двадцать пять лет, и положение надо менять. Вы говорите, что с завтрашнего дня она должна вставать в 7 утра, в 8 принимать душ, курить только на балконе и не больше 5 сигарет в день, у телевизора - не больше двух часов, и пора начать работать. Скорей всего, она ничего этого делать не станет, но у нее возникнет подавленность и ощущение своей неполноценности. Вполне можно ожидать, что у нее возникнет желание убежать из дома или лечь в больницу, либо она начнет спать целый день или, наоборот, очень возбудится - в зависимости от того, какие симптомы возникнут под влиянием стресса.

В таких ситуациях необходимо выбирать приоритеты. Вам надо вместе с дочерью решить, какое направление сейчас самое главное. Затем выясните, хочет ли она в этом направлении что-нибудь сделать. Оцените вместе с ней, какие возможны изменения, и наметьте реальные временные рамки. Идеально, если бы вы могли сесть вместе и решить, что самая серьезная проблема - это отсутствие структуры в ее жизни. Вы оба можете решить (а если она живет в вашем доме, то у вас есть возможность этого потребовать), что в течение месяца она выберет себе какое-то занятие, которому будет посвящать пять часов в неделю. Подумайте вместе, что ее могло бы заинтересовать, например, посещение дневной терапевтической программы, работа добровольным помощником (волонтером), занятия в молодежном университете, поиск работы с неполной занятостью. Потом помогите составить график реализации варианта, который ей больше подойдет.

Имея дело с родственником, у которого пониженный уровень функционирования, в качестве приоритета можно выбрать более ранний утренний подъем. Установите, например, что всю следующую неделю подъем будет каждый день в 11 утра - по звонку будильника или кто-то разбудит. Обсудите поощрение за выполнение и наказание. В разделе "Улучшение ухода за собой" дается пример выбора, за что стоит бороться.

 

УЛУЧШЕНИЕ УХОДА ЗА СОБОЙ

Люди с психическим заболеванием не могут следить за собой, а если могут, то в очень малой степени или с большими странностями. Каждый вариант поведения в этой области может быть связан с первичными или вторичными симптомами психической болезни, такими неправильное суждение, недостаточная мотивация, навязчивое поведение, неверная оценка реальности, неряшливость, связанная с низкой самооценкой. Выяснить эту связь бывает очень трудно. Чтобы оценить, какие стороны поведения вам хотелось бы попытаться изменить, просмотрите этот список и определите, каким категориям (в порядке убывания тяжести) они соответствуют:

1. опасное для здоровья;

2. вызывающее разрушения или материальный ущерб;

3. оскорбительное в физическом плане;

4. неприемлемое;

5. неприятное или назойливое.

Сколько времени и энергии нужно посвятить изменению поведения зависит от того, как много имеется других проблем и насколько они серьезны. Стратегия, которую необходимо выработать для достижения изменений в сфере ухода за собой, включает в себя:

1. составление отдельного плана (ежедневно принимать душ, каждую неделю стирать белье), устанавливающего твердые ограничения с конкретными последствиями невыполнения и вознаграждениями за успехи;

2. заключение письменного (или устного) соглашения с родственником;

3. обсуждение и пояснение плана.

 

Изменения, по всей вероятности, будут происходить медленно, малыми шагами, и каждый раз можно будет наблюдать конкретное и точное исполнение отдельных ожиданий.