Общий осмотр ( Status praesens ).

 

Осмотр проведён при естественном освещении. Внешний вид больного соответствует его полу и возрасту, общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Голова правильной округлой формы, крупная.

Лицо симметричное округлой формы, черты лица правильные, мимика сохранена. Глаза небольшого размера. Расширения или сужения глазной щели нет, зрачок обычной формы. Реакция на свет сохранена. Склеры белого цвета с небольшой иктеричностью в углах глаз. Нос большой без деформаций. Ушные раковины обычной формы не оттопыренные. Рот средней величины, губы розовые, высыпаний нет, есть трещины.

Шея короткая, обычной формы. Щитовидная железа визуально не определяется, размеры долей правой и левой по 3 см, перешеек пальпируется.

 Длинник живота равен длинниику грудной клетки. Окружность грудной клетки равна 111 см.

Живот небольшой, не выступает над уровнем грудной клетки, окружность живота в положении «стоя» – 106 см.

Конечности симметричны, длина конечностей пропорциональна по отношению к туловищу.

Рост 172 см, вес 80 кг.

Телосложение правильное. Конституциональный тип ближе к нормостеническому.

Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности и эластичности. Температура на ощупь нормальная. Высыпаний, геморрагических явлений, участков депигментации, гиперпигментации нет. Наружных опухолей нет. Ногти овальной формы без изменений, розового цвета, блестящие с продольной исчерченностью, неломкие, ногтевые валики и периногтевые ложа чистые, безболезненные. Волосы густые, тёмного цвета с проседью, мягкие, блестящие, прямые, короткие.

Видимые слизистые (глаз, нижних век, носа, губ) чистые розового цвета, без высыпаний и изъязвлений.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина складки над большими грудными мышцами 2 см, на животе на уровне пупка 3 см. Клетчатка распределена равномерно, отёков нет, болезненность при давлении не наблюдается. Жировики, подкожные опухоли и другие подкожные образования отсутствуют.

Околоушные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируется подчелюстной лимфоузел справа размером 1,5 см, одиночный, поверхность его гладкая, овальной формы, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации, подвижный, не спаянный с окружающими тканями; кожа над ним не изменена, пальпируется подъязычный лимфатический узел слева диаметром 0,5 см, одиночный, округлой формы, с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации, подвижный, кожа над ним не изменена; пальпируется правый паховый лимфоузел овальной формы, диаметром 0,5 см, с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, безболезненный, подвижный, кожа над ним не изменена. Остальные лимфатические узлы (затылочные, передние и задние шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются.

Мускулатура развита, пропорциональна, симметрична; тонус мышц нормальный. Сила дистальных групп мышц сохранена. Безболезненны при пальпации, уплотнений в мышцах нет.

Части скелета развиты пропорционально. Утолщения ногтевых фаланг пальцев рук и ног нет. Болезненности при пальпации и размягчения костей нет.

Суставы.

При осмотре и пальпации суставов патологии не выявлено, кроме пястно-фалангового сустава среднего пальца правой руки, отмечается ограничение объёма движений в данном суставе (разгибание до 160 градусов, сгибание до 100 градусов), деформаций суставов нет, они безболезненны, кожа над суставами не изменена, функции сохранены.

Подвижность шейного отдела 4 см, проба Отта 4 см, проба Шобера 3 см, проба Фористье отрицательна, проба Томайера не проводилась из-за того, что пациенту трудно наклоняться, пробы Кушелевского отрицательна, позвоночный индекс 11 см.

 

Исследование по системам.

Система органов дыхания.

 

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Отёка слизистой носа не отмечены. Придаточные пазухи носа при пальпации и постукивании безболезненные. Голос низкий, звучный. Задняя стенка глотки розового цвета, равномерно окрашена, без налёта и изъязвлений.

Грудная клетка нормальной формы, соответствует конституции пациента, нормостенического типа, так как ширина равна длине. Над и подключичные ямки не выражены, угол Людовика не выражен, ход рёбер косой, ширина межреберий равна половине ширины ребра; эпигастральный угол прямой; лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична: уровень стояния плеч спереди и сзади одинаков, глубина над и подключичных ямок справа и слева одинакова. Ход рёбер и межреберий справа и слева одинаков. Углы лопаток на одном уровне, расстояние между лопатками и позвоночником равное с обеих сторон. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений – 17 в минуту, дыхание ритмичное, средней глубины. Тип дыхания брюшной.

Экскурсия грудной клетки ограничена из-за болевых ощущений после операции:

при спокойном дыхании – 111 см;

на высоте максимального вдоха – 112 см;

при максимальном выдохе – 110 см.

Экскурсия грудной клетки 6 см. Время задержки дыхания на вдохе 40 с, на выдохе 20 с.

При пальпации грудная клетка безболезненна, деформации нет. Грудная клетка эластична, резистентность с обеих сторон одинакова. Голосовое дрожание в надключичных, подключичных, подмышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях проводятся с одинаковой силой в симметричных точках. Трение плевры и плеск жидкости в плевральной полости на ощупь не определяются.

При сравнительной перкуссии (в над-, подключичных областях, по ключицам, во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в четвёртых межреберьях по срединно-ключичным линиям, в шестых – по средним подмышечным линиям, над лопатками – на уровне верхней и нижней трети, под лопатками) звук на симметричных участках одинаков, имеет лёгочный характер.

 

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек лёгкого спереди:

справа 3 см над ключицей;

слева 3 см над ключицей.

Ширина полей Кренига справа и слева 3,5 см.

Нижние границы лёгких.

Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V ребро V межреберье VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье Остистый отросток X грудного позвонка	— — VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье Остистый отросток X грудного позвонка

 

Подвижность нижних легочных краёв определить не удалось из-за болевых ощущений у пациента, связанных с операцией.

Аускультация лёгких при спокойном и глубоком дыхании проводилась в точках: в над- и подключичных ямках, во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в четвёртых по серединно-ключичным, в глубине подмышечной впадины, в VI и VIII межреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях. Во всех точках выслушивается нормальное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония не усилена.