Данные физических методов исследования.

УрГМА

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой Ходаков В. В.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Писцова Игоря Алексеевича

п. 212

 

Диагноз: желчекаменная болезнь:

хронический калькулёзный холецистит

Дни курации 2.06.2001 – 4.06.2001

 

 

Куратор Кадилова Е. В.

Леч-проф. Факультет гр. 309

Преподаватель Ранцев М. А.

 

 

Екатеринбург, 2001

 

Расспрос больного.

Общие сведения.

 

1. Ф. И. О. Писцов Игорь Алексеевич;

2. Возраст 52 года (22 ноября 1948 г.);

3. Пол мужской;

4. Национальность русский;

5. Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон:

ЗИК, токарь;

6. Домашний адрес больного: г. Екатеринбург, пр. Космонавтов 51 ^а - 28;

7. Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны:

Жена – Писцова Валентина Константиновна, проживает по тому же адресу;

8. Дата поступления в клинику 29.05.2001 г.

9. Диагноз направившего лечебного учреждения – желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит.

10. Диагноз при поступлении – желчекаменная болезнь.

Жалобы на момент курации

 

Пациента беспокоят боли в правом подреберье (в области послеоперационной раны). Боли постоянные, ноющие, средней интенсивности, не иррадиируют, уменьшаются в положении лёжа на спине, усиливаются в положении на правом боку, при глубоком вдохе, кашле, не связаны с приёмом пищи; также беспокоят слабость и отсутствие аппетита. При ходьбе – головокружения.

Anamnesis morbi

 

Больной находился на лечении по поводу пневмонии в терапевтическом отделении ГКБ № 14, 15.04.2001 было проведено УЗИ, по результатам которого был поставлен диагноз: желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит, до этого времени больной не предъявлял жалоб по данному заболеванию. Пациенту была предложена плановая операция. Пациент согласился, и до операции решил съездить в санаторий Усть-Качку. 29.05.2001 г. поступил в 1 хирургическое отделение ГКБ № 40. 30.05.2001 г. была произведена холецистэктомия.

Ход операции.

Операция – холецистэктомия, дренирование подпечёночного пространства.

Диагноз – желчекаменная болезнь, сморщенный на камне желчный пузырь в плотном инфильтрате с микроабсцедированием.

Протокол.

Трансректальный доступ справа 4 см, брюшина не изменена. Желчный пузырь находится в плотном инфильтрате, состоящем из прядей большого сальника, петли толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, имеется отёк и инфильтрация связки печени, выпота нет, ткани дифференцируются плохо. Рана расширена книзу до 6-7 см. Желчный пузырь сморщен на камне, при выделении пристеночно вскрыто множество (холодных) микроабсцессов. С техническими трудностями выделен желчный пузырь, последний 7-4-3 см, стенка инфильтрирована, рыхлая, с участками чёрного цвета, удаляется фрагментами; выделен пузырный проток, до 2 мм в диаметре и осмотрен дистальный и проксимальный участок гепатикохоледоха, последний до 5 мм в диаметре, стенка утолщена. Интраоперационная холангиография через пузырный проток, холедох до 4 мм в диаметре, однороден, эвакуация в двенадцатиперстную кишку не замедлена. Комбинированная холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза – сухо. Салфетки все. Дренаж в правое подпечёночное пространство. Послойные швы на рану, асептическая повязка

Препарат: желчный пузырь содержит 1 камень 2 см в диаметре, стенка пузыря утолщена, инфильтрирована с участками некроза и распада.

Послеоперационный период.

В течение 3^-х суток (30.04. – 2.05.) больного беспокоила головная боль, по ночам рвота с желчью, сильные боли режущего характера в правом подреберье, головокружение, общая слабость. В последующие дни (2.05. – 4.05.) состояние постепенно улучшалось: уменьшилась интенсивность болей в правом подреберье, исчезла головная боль, головокружение, рвоты не отмечалось. В данный момент пациент проходит курс антибиотикотерапии (гентамицин, цефазолин), за 30 минут до еды принимает церукал от изжоги.

Дополнительный расспрос

 

Больной отмечает ухудшение самочувствия и снижение работоспособности в последнее время. Изменения массы тела, за время болезни, не было. Сон продолжительный, спокойный. Слух нормальный, миопия – “–“ 4,5 диоптрий, за последнее время ухудшений не наблюдал. При хождении – отмечается головокружение. Больной жалуется на отсутствие аппетита. После приёма пищи, минеральной воды – изжога. Стул регулярный – 1 раз в сутки, каловые массы оформлены, без патологических примесей, акт дефекации не затруднён. Частота мочеиспускания днём – в среднем 4 – 5 раз. Ночью в туалет не ходит. Боли, рези и жжение при мочеиспускании отсутствуют.

Anamnesis vitae

 

Родился 22 ноября 1948 года. В селе Боровлянка, Пышминского района, Свердловской области, в семье рабочих, доношенным первым ребёнком. В данный момент родители пациента живы, отцу при рождении пациента было 24 года, матери – 20 лет; у отца обнаружены камни в желчном пузыре, в 1996 году был инфаркт, в 1997 году – инсульт, мать – здорова; у пациента есть 2 брата – оба здоровы. Никто из родственников не страдал туберкулёзом, злокачественными новообразованиями, эндокринными заболеваниями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями. В своём развитии не отставал от сверстников. Пациент с 8 лет пошёл в школу в селе Боровлянка. В детстве много читал при плохом освещении, вследствие чего испортил зрение (в данный момент пациента “–“ 4,5 диоптрий). Окончил 10 классов, поступил в Лесотехнический Институт, проучился полгода, потом бросил учёбу и пошёл в армию, проходил службу в городе Гродно, в Белоруссии в составе инженерных войск. В 1969 году устроился на Уралмаш, на должность карусельщика. Занимался тяжёлым физическим трудом, работал по ночам. Работал в тёплом помещении без сквозняков. Работа состояла в пересыпании алюминиевой стружки, пациент работал без респиратора. По утрам был кашель с обильной мокротой. С 1980 года работает на ЗИКе, сначала карусельщиком, теперь токарем. В детстве перенёс скарлатину, корь, паротит, ветряную оспу. В 10 лет получил травму левого локтевого сустава, без нарушения функции. В 1975 году получил производственную травму среднего пальца правой руки с разрывом сухожилий и отрывом ногтевой пластинки. В 1985 году – вывих левого голеностопного сустава и перелом левой пятой плюсневой кости. В 1991 году из-за работы на сквозняке заболел пневмонией (нижней доли правого лёгкого). Лечился в ГКБ № 40 в течение 21 дня. С 20 лет страдает повышением артериального давления (АД до 200 – 220 мм рт. ст.). Аллергологический анализ спокойный. Гемотрансфузий не было. Живёт половой жизнью с 19 лет. В данный момент женат, имеет двоих детей, дочери 28 лет – здорова, сыну 25 лет, у него опущение почки, есть внук 2,5 года – здоров. Бытовые условия хорошие, проживает с женой вдвоём в благоустроенной квартире, питается дома, режим питания соблюдает. Не курит, иногда выпивает.

 

Исследование по системам.

Система органов дыхания.

 

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют. Отёка слизистой носа не отмечены. Придаточные пазухи носа при пальпации и постукивании безболезненные. Голос низкий, звучный. Задняя стенка глотки розового цвета, равномерно окрашена, без налёта и изъязвлений.

Грудная клетка нормальной формы, соответствует конституции пациента, нормостенического типа, так как ширина равна длине. Над и подключичные ямки не выражены, угол Людовика не выражен, ход рёбер косой, ширина межреберий равна половине ширины ребра; эпигастральный угол прямой; лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична: уровень стояния плеч спереди и сзади одинаков, глубина над и подключичных ямок справа и слева одинакова. Ход рёбер и межреберий справа и слева одинаков. Углы лопаток на одном уровне, расстояние между лопатками и позвоночником равное с обеих сторон. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений – 17 в минуту, дыхание ритмичное, средней глубины. Тип дыхания брюшной.

Экскурсия грудной клетки ограничена из-за болевых ощущений после операции:

при спокойном дыхании – 111 см;

на высоте максимального вдоха – 112 см;

при максимальном выдохе – 110 см.

Экскурсия грудной клетки 6 см. Время задержки дыхания на вдохе 40 с, на выдохе 20 с.

При пальпации грудная клетка безболезненна, деформации нет. Грудная клетка эластична, резистентность с обеих сторон одинакова. Голосовое дрожание в надключичных, подключичных, подмышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях проводятся с одинаковой силой в симметричных точках. Трение плевры и плеск жидкости в плевральной полости на ощупь не определяются.

При сравнительной перкуссии (в над-, подключичных областях, по ключицам, во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в четвёртых межреберьях по срединно-ключичным линиям, в шестых – по средним подмышечным линиям, над лопатками – на уровне верхней и нижней трети, под лопатками) звук на симметричных участках одинаков, имеет лёгочный характер.

 

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек лёгкого спереди:

справа 3 см над ключицей;

слева 3 см над ключицей.

Ширина полей Кренига справа и слева 3,5 см.

Нижние границы лёгких.

Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V ребро V межреберье VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье Остистый отросток X грудного позвонка	— — VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье Остистый отросток X грудного позвонка

 

Подвижность нижних легочных краёв определить не удалось из-за болевых ощущений у пациента, связанных с операцией.

Аускультация лёгких при спокойном и глубоком дыхании проводилась в точках: в над- и подключичных ямках, во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в четвёртых по серединно-ключичным, в глубине подмышечной впадины, в VI и VIII межреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях. Во всех точках выслушивается нормальное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония не усилена.

Status localis

 

На 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота расположена послеоперационная рана, длиной 10 см, шириной 0,5 см. Наложены косметические швы леской. Кожа в области шва спокойная, вдоль линии раны кожа гиперемирована, отёчна, болезненна без кровоизлияний; края раны ровные, плотно сомкнуты. Нет симптомов раздражения брюшины. В правой подрёберной области на продолжении срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги расположен дренаж. Дренаж без отделяемого. Дренаж подрезан.

 

Предварительный диагноз.

 

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит в плотном инфильтрате.

Осложнения основного заболевания: множественные микроабсцессы в области желчного пузыря.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I-IIА степени.

 

Клинический диагноз.

 

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит в плотном инфильтрате.

Осложнения основного заболевания: множественные микроабсцессы в области желчного пузыря.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I-IIА степени, эрозивный гастрит.

Дневник курации

 

2.06.2001 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура 36,7 °С, АД артериальное давление 130 мм рт. ст., систолическое – 90 мм рт. ст. Спал хорошо. Диурез в норме. Стул один раз в сутки, утром. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, постоянные ноющие боли, средней интенсивности в правом подреберье и в эпигастральной области. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, кроме правой подрёберной и надчревной области. Пульс – 90 ударов в минуту, частота дыхания – 17 в минуту.

Status localis: После операционная рана длиной 10 см, кожа в области шва спокойная, вдоль линии раны кожа гиперемирована, без кровоизлияний, края раны ровные, плотно сомкнутые, немного приподняты. Швы отдельные узловые. Перевязка: рана обработана раствором йода, обработано место вокруг дренажа, затем дренаж был удалён; в брюшную полость введена резинка. На месте дренажа отверстие округлой формы диаметром1см с ровными краями (они гиперемированы без кровоизлияний). Наложена асептическая повязка.

4.06.2001 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура 36,5 °С, АД артериальное давление 140 мм рт. ст., систолическое – 80 мм рт. ст. Сон спокойный. Диурез в норме. Стул один раз в сутки, днём. Пациент отмечает улучшение состояния, появление аппетита, отсутствие головокружений, беспокоят ноющие боли в правой подрёберной и эпигастральной областях средней интенсивности. Язык суховат с налётом, живот мягкий безболезненный кроме правой подрёберной и эпигастральной областей. Пульс – 80 ударов в минуту, частота дыхательных движений16 в минуту.,

Status localis: кожа в области шва спокойная, гиперемия и отёк уменьшились, края раны ровные, не приподнятые, отмечается болезненность. Рана на месте дренажа чистая, без отделяемого, края ровные, есть небольшой отёк и гиперемия. Перевязка: послеоперационная рана и рана после дренажа обработаны раствором йода, из брюшной полости извлечена резинка, наложена асептическая повязка.

Прогнозы

 

Прогнозы для жизни и для выздоровления являются благоприятными, т. к. после удаления желчного пузыря, человек может жить полноценной жизнью. Желчный пузырь не является жизненно важным органом, при его отсутствии желчь непосредственно будет оттекать от печени по печёночному протоку в желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, у человека будет осуществляться полноценное пищеварение.

Прогноз для восстановления трудовой способности. В принципе является благоприятным, однако пациент в течение месяца не сможет работать, а затем 3 месяца сможет выполнять лишь лёгкую физическую работу.

 

Температурный лист Писцова И. А.

 

УрГМА

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой Ходаков В. В.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Писцова Игоря Алексеевича

п. 212

 

Диагноз: желчекаменная болезнь:

хронический калькулёзный холецистит

Дни курации 2.06.2001 – 4.06.2001

 

 

Куратор Кадилова Е. В.

Леч-проф. Факультет гр. 309

Преподаватель Ранцев М. А.

 

 

Екатеринбург, 2001

 

Расспрос больного.

Общие сведения.

 

1. Ф. И. О. Писцов Игорь Алексеевич;

2. Возраст 52 года (22 ноября 1948 г.);

3. Пол мужской;

4. Национальность русский;

5. Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон:

ЗИК, токарь;

6. Домашний адрес больного: г. Екатеринбург, пр. Космонавтов 51 ^а - 28;

7. Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников, их телефоны:

Жена – Писцова Валентина Константиновна, проживает по тому же адресу;

8. Дата поступления в клинику 29.05.2001 г.

9. Диагноз направившего лечебного учреждения – желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит.

10. Диагноз при поступлении – желчекаменная болезнь.

Жалобы на момент курации

 

Пациента беспокоят боли в правом подреберье (в области послеоперационной раны). Боли постоянные, ноющие, средней интенсивности, не иррадиируют, уменьшаются в положении лёжа на спине, усиливаются в положении на правом боку, при глубоком вдохе, кашле, не связаны с приёмом пищи; также беспокоят слабость и отсутствие аппетита. При ходьбе – головокружения.

Anamnesis morbi

 

Больной находился на лечении по поводу пневмонии в терапевтическом отделении ГКБ № 14, 15.04.2001 было проведено УЗИ, по результатам которого был поставлен диагноз: желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит, до этого времени больной не предъявлял жалоб по данному заболеванию. Пациенту была предложена плановая операция. Пациент согласился, и до операции решил съездить в санаторий Усть-Качку. 29.05.2001 г. поступил в 1 хирургическое отделение ГКБ № 40. 30.05.2001 г. была произведена холецистэктомия.

Ход операции.

Операция – холецистэктомия, дренирование подпечёночного пространства.

Диагноз – желчекаменная болезнь, сморщенный на камне желчный пузырь в плотном инфильтрате с микроабсцедированием.

Протокол.

Трансректальный доступ справа 4 см, брюшина не изменена. Желчный пузырь находится в плотном инфильтрате, состоящем из прядей большого сальника, петли толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, имеется отёк и инфильтрация связки печени, выпота нет, ткани дифференцируются плохо. Рана расширена книзу до 6-7 см. Желчный пузырь сморщен на камне, при выделении пристеночно вскрыто множество (холодных) микроабсцессов. С техническими трудностями выделен желчный пузырь, последний 7-4-3 см, стенка инфильтрирована, рыхлая, с участками чёрного цвета, удаляется фрагментами; выделен пузырный проток, до 2 мм в диаметре и осмотрен дистальный и проксимальный участок гепатикохоледоха, последний до 5 мм в диаметре, стенка утолщена. Интраоперационная холангиография через пузырный проток, холедох до 4 мм в диаметре, однороден, эвакуация в двенадцатиперстную кишку не замедлена. Комбинированная холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза – сухо. Салфетки все. Дренаж в правое подпечёночное пространство. Послойные швы на рану, асептическая повязка

Препарат: желчный пузырь содержит 1 камень 2 см в диаметре, стенка пузыря утолщена, инфильтрирована с участками некроза и распада.

Послеоперационный период.

В течение 3^-х суток (30.04. – 2.05.) больного беспокоила головная боль, по ночам рвота с желчью, сильные боли режущего характера в правом подреберье, головокружение, общая слабость. В последующие дни (2.05. – 4.05.) состояние постепенно улучшалось: уменьшилась интенсивность болей в правом подреберье, исчезла головная боль, головокружение, рвоты не отмечалось. В данный момент пациент проходит курс антибиотикотерапии (гентамицин, цефазолин), за 30 минут до еды принимает церукал от изжоги.

Дополнительный расспрос

 

Больной отмечает ухудшение самочувствия и снижение работоспособности в последнее время. Изменения массы тела, за время болезни, не было. Сон продолжительный, спокойный. Слух нормальный, миопия – “–“ 4,5 диоптрий, за последнее время ухудшений не наблюдал. При хождении – отмечается головокружение. Больной жалуется на отсутствие аппетита. После приёма пищи, минеральной воды – изжога. Стул регулярный – 1 раз в сутки, каловые массы оформлены, без патологических примесей, акт дефекации не затруднён. Частота мочеиспускания днём – в среднем 4 – 5 раз. Ночью в туалет не ходит. Боли, рези и жжение при мочеиспускании отсутствуют.

Anamnesis vitae

 

Родился 22 ноября 1948 года. В селе Боровлянка, Пышминского района, Свердловской области, в семье рабочих, доношенным первым ребёнком. В данный момент родители пациента живы, отцу при рождении пациента было 24 года, матери – 20 лет; у отца обнаружены камни в желчном пузыре, в 1996 году был инфаркт, в 1997 году – инсульт, мать – здорова; у пациента есть 2 брата – оба здоровы. Никто из родственников не страдал туберкулёзом, злокачественными новообразованиями, эндокринными заболеваниями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями. В своём развитии не отставал от сверстников. Пациент с 8 лет пошёл в школу в селе Боровлянка. В детстве много читал при плохом освещении, вследствие чего испортил зрение (в данный момент пациента “–“ 4,5 диоптрий). Окончил 10 классов, поступил в Лесотехнический Институт, проучился полгода, потом бросил учёбу и пошёл в армию, проходил службу в городе Гродно, в Белоруссии в составе инженерных войск. В 1969 году устроился на Уралмаш, на должность карусельщика. Занимался тяжёлым физическим трудом, работал по ночам. Работал в тёплом помещении без сквозняков. Работа состояла в пересыпании алюминиевой стружки, пациент работал без респиратора. По утрам был кашель с обильной мокротой. С 1980 года работает на ЗИКе, сначала карусельщиком, теперь токарем. В детстве перенёс скарлатину, корь, паротит, ветряную оспу. В 10 лет получил травму левого локтевого сустава, без нарушения функции. В 1975 году получил производственную травму среднего пальца правой руки с разрывом сухожилий и отрывом ногтевой пластинки. В 1985 году – вывих левого голеностопного сустава и перелом левой пятой плюсневой кости. В 1991 году из-за работы на сквозняке заболел пневмонией (нижней доли правого лёгкого). Лечился в ГКБ № 40 в течение 21 дня. С 20 лет страдает повышением артериального давления (АД до 200 – 220 мм рт. ст.). Аллергологический анализ спокойный. Гемотрансфузий не было. Живёт половой жизнью с 19 лет. В данный момент женат, имеет двоих детей, дочери 28 лет – здорова, сыну 25 лет, у него опущение почки, есть внук 2,5 года – здоров. Бытовые условия хорошие, проживает с женой вдвоём в благоустроенной квартире, питается дома, режим питания соблюдает. Не курит, иногда выпивает.

 

Данные физических методов исследования.