Оперативное лечение при остром деструктивном панкреатите

При остром панкреатите в фазе энзимной токсемии и в промежуточной фазе (прогрессирующей полиорганной недостаточности в первые 12 суток заболевания) показана только диагностическая и санационная лапароскопия.

В более ранние сроки операция лапаротомия показана тольк:

a) При быстро прогрессирующем панкреонекрозе, при котором в пределах 12 часов формируется субтотальная деструкция поджелудочной железы;

b) При развитии хирургических осложнений – острый деструктивный холецистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва, профузное гастродуоденальное кровотечение;

c) Общая рекомендация «операция через 14 дней» нарушается у пациентов с осложнениями травматического панкреатита, которые возникают чаще в более ранние сроки.

Техника операции при инфицированном гнойно-некротическом пакреатите-панкреонекрозе(Рис. 1.)

Рисунок 1 Схема мобилизации поджелудочной железы.

Под эндотрахеальным наркозом производится операция – лапаротомия, мобилизация поджелудочной железы, некросеквестрэктомия, дренирование гнойно-некротических забрюшинных очагов. Производится широкая срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости с выявлением плотных инфильтратов и гнойно-некротических очагов в местах поражения забрюшинной клетчатки (параколон,паранефрит, корень брыжейки тонкого кишечника, тазовая клетчатка, поддиафрагмальные пространства).Санация гнойно-некротического парапанкреатита начинается с широкого вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. После вскрытия парапанкреатического гнойника в его полость заводится палец хирурга и по пальцу тупо поджелудочная железа выделяется из своего ложа по ее верхнему и нижнему краю. Сосуды, проходящие в плотных участках ткани, перевязываются между двумя зажимами. Гнойно некротические очаги и гнойные затеки в забрюшинной клетчатке вскрываются тупо и после рассечения париетальной брюшины соответствующей зоны. Полностью удаляется гной, некротизированные ткани и секвестры железы и клетчатки.

После завершения санации поджелудочной железы и сальниковой сумки ее следует дренировать двумя широкими одно- или двухпросветными дренажами диаментом 1,5 – 2 см. Первый дренаж устанавливается в полости сумки по нижнему краю железы, второй – позади нее, выведя его к верхнему краю железы на границе ее тела и головки. Дренажи следует вывести через дополнительные разрезы в левой поясничной области под XIIребром, а третий дренаж выводится наружу через контрапертуту в правом подреберье.

При любых вариантах распространения гнойников дренирование гнойных хатеков может быть проведено через проколы в правой и левой поясничных областях. При тотальном гнойном расплавлении забрюшинной клетчатки, а также тазовой клетчатки проведение дренажей из забрюшинного пространства рекомендуется через околопрямокишечную клетчатку с обеих сторон, выводя их наружу параанально.

Дальнейшее хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза и гнойно-некротического парапанкреатита возможно по двум противоположным вариантам: закрытым и открытым методами. При закрытом методе производится дренирование с зашиванием лапаротомной раны, с постоянной инфузионной капельной санацией и повторными санационными лапаротомиями через 24-48 часов. При открытом методе производится наложение ретролапаростомы с оставлением широкого рыхло тампонированного хода в зоне поджелудочной железы с контрапертурой или без нее.

При закрытом методе постоянное отмывание гнойно-некротических очагов и брюшной полости способствует ранней санации и детоксикации, но и при наличии неудаленных секвестров и промывание, и аспирация из гнойников недостаточно эффективна.

Открытаяретролапаростомияделает повторные ревизии гнойных полостей максимально доступными и минимально травматичными, тогда как для этапной некрсеквестрэктомии после закрытого дренирования требуется релапаротомия.

Обширные забрюшинные флегмоны (гнойно-некротическийпарапанкреатит типа Д-Е) с большим количеством секвестров и тканевого детрита лучше лечить с помощью открытого метода.

Приэтапных (программируемых) некрсеквестрэктомиях, проводимых в плановом порядке и при необходимости (через 24 – 48 часов) проводится гемостаз, резекция поджелудочной, вмешательства на полых органах, наложение контрапертур и тщательная санация полости антисептическими растворами. Число санационных лапаротомий достигает до 10 и более.

При панкреонекрозе и гнойно-некротическом парапанреатите при первой операции показана декомпрессионная холецистостомияи назогастроинтестинальная интубация для проведения декомпрессии кишечника, энтерального питания и детоксикации в послеоперационном периоде.