Оценка интенсивности боли и эффективности болеутоления.

Важную роль в выборе комплекса методов лечения (ХБС) играет тщательная оценка интенсивности боли (алгометрия) и эффективности проводимой противоболевой терапии (анальгезиметрия).

Измерить и стандартизировать боль трудно, прежде всего, потому, что боль –субъективное чувство, которое невозможно выразить количественно во всей полноте ощущений. В связи с этим на сегодняшний день не существует простых и доступных для использования в практике методов объективной оценки боли.

Поэтому во всем мире с успехом используют шкалы субъективной оценки болевых ощущений.

Шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО) – шкала, ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений.

Алгометрия – оценка интенсивности боли:

· 0 баллов – нет боли,

· 1 балл – слабая боль,

· 2 балла – умеренная (средняя) боль,

· 3 балла – сильная боль,

· 4 балла – нестерпимая боль.

Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильныхболевых синдромов в разных областях медицины.

В последние годы наркотические анальгетики принято называть опиатами, т. к. источником их получения является сок опийного мака, а синтетические центральные анальгетики, близкие по фармакологическому эффекту к опиатам, принято называть апиоидами (опиатоподобными).

При назначении опиатов при ОБС необходимо помнить о возможной депрессии ЦНС и вентиляции легких при передозировке, вызванной несоответствием суточной дозы препарата интенсивности болевых ощущений. Для предупреждения по принципу постепенности (по нарастающей), контроль эффективности анальгезии и длительности ее действия.

Лечение острого и хронического болевого синдромов.

К методам радикального устранения боли и ее причин в онкологической практике относится противоопухолевое лечение (хирургические операции, химио -, лучевая терапия). Однако в случаях генерализации процесса, возможности радикального лечения исчерпаны, и единственным способ купирования боли становится фармакотерапия.

Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов:

1. Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием шкалы вербальных оценок (0 баллов – нет боли; 1 балл – слабая боль; 2 балла – умеренная (средняя) боль; 3 балла – сильная боль; 4 балла – нестерпимая боль).

2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов и интенсивности боли.

При слабой боли (1 балл) основным анальгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненаркотические анальгетики) в адекватной дозе в сочетании с адьювантной (т. е. вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды и др.).

При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат, содержащийся в некоторых болеутоляющих). Сочетание их с НПВС и адъювантами обязательно.

Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиты) используются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли (ОБС или назначаются ХБС) эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.)также назначают в сочетании с НПВС и адъювантами.

Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвратить неоправданное назначение наркотических средств и избежать возможных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных функций.

Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опиатами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пределы.

3. Лечение боли должно быть этиопатагинетическим в той мере, в которой это возможно, т. е. направленным на устранение причины боли. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат.

Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инокурабельных онкологических больных.

Доза и режим введения анальгетических средств должны быть эффективны и безопасны для пациента, т. е. должны устранять боль на приемлемый отрезок времени (не менее 4-6 ч), не вызывая серьезных побочных эффектов.

Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна (особенно при сильной боли), при этом используют препараты трамадол (трамал) или слабый опиат (кодеин), продолжительность может составлять несколько месяцев.

Просидол в защечных таблетках превосходит, трамал по анальгетическому потенциалу превышает трамал.

За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные средства принято объединять в группу так называемых «ко-анальгетиков» из-за их существенного анальгетического эффекта, связанного с мощным противоотечным, противовоспалительным, успокаивающим, ингибирующим синтез алгогенов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими анальгетиками. К таким препаратам относятся: дексаметазон, амитриптилин, карбамазепин и т. д.

Профилактика пролежней.

По возможности пациент должен принимать ванну или душ ежедневно. Если такой возможности нет, то используют обтирание губкой или салфеткой, смоченной спиртосодержащим раствором кожных покровов спины, складок (в области грудной клетки, в области молочных желез, в паховой области и т. д.) дважды в день.

Места раздражений кожи смазываются кипяченым растительным маслом.

Уход за слизистой рта. Полоскание полости рта осуществляется два раза в сутки независимо от приема пищи.

При воспалении, слизистой полости рта обрабатывается 1,5% раствором перекиси водорода, затем слабым раствором марганца, или смазывают яичным белком.

Уход за слизистой глаз.

Умывание два раза вдень, закапывание 20% раствора альбуцида, проводя уход за слизистыми глаз, все действия медсестра должна проводить в соответствии с правилами асептического ведения больных.

Для того чтобы добиться лучших результатов в лечении онкологического больного необходимо:

1. Строго выполнять назначения врача.

2. Объяснять пациенту смысл назначенных процедур.

3. Внимательно следить и реагировать на возникшие изменения в состоянии больного;

4.  Точно знать дозировку препаратов;

5. Правила приема, побочные эффекты, осложнения;

6. Задачей медсестры является также обучение больного и семьи лечебному питанию.

На поздней стадии онкологического заболевания питание больного связано с рядом трудностей и особенностей.

Уменьшается потребность в пище и воде. Появляется плохая переносимость в пище и отсутствие аппетита (анорексия). Из-за постоянной тошноты, рвоты больной может совсем отказаться от пищи и воды. Сестра, проводя питание таких больных, не должна настаивать, а просто убрать тарелку. Пищу давать малыми порциями, только в то время, когда больной испытывает голод (обычно утром). Стараться чаще предлагать любимые блюда.

Перед едой проветривать комнату, предложить пациенту умыться, по возможности, сесть за стол. Медсестра должна научить кормить больного – родственников, иногда дать конкретные рекомендации при некоторых симптомах:

Отрыжке, изжоге, тошноте. Определить какая пища вызывает отрыжку (это газированные напитки, бобовые, пища богатая клетчаткой и другие высококалорийные продукты). Рекомендуется раздельное питание, есть медленно.

По возможности, не ложиться сразу после еды.

Запоры – включить в пищевой рацион продукты, богатые клетчаткой: орехи, фрукты, овощи, изюм, чернослив. Ограничить прием сыров и высококалорийных продуктов.

Диарея. Медсестра рекомендует больному ограничить прием молока, орехов, бобовых, свежих овощей, кофе. Рекомендует применение каши из риса, пшена, яблочное пюре, отварные овощи, овсяные хлопья.

Тошнота, рвота. Если больной отказывается от еды, то не надо настаивать упорно на ее приеме. Кормить надо малыми порциями, есть медленно. Отдыхать до и после еды. Лежать на животе 2 часа после еды. Не рекомендуется сладкая, жирная пища, алкоголь, пряности.

Изменение вкусовых ощущений.

Некоторые пищевые продукты могут казаться горькими или кислыми. Больной может не чувствовать вкуса пищи. В качестве закуски можно давать маринады (если нет противопоказаний), мясо птицы, молочные продукты, яйца.

Затруднение глотания.

Пищу рекомендуют принимать часто и понемногу лучше в жидком или в пюреобразном виде, пища должна быть теплой, исключаются острые блюда, газированные напитки.

При сухости во рту.

Медсестра советует больному пить маленькими глотками воду и соки, сосать леденцы или конфеты. Чем лучше медсестра сможет понять больного, тем точнее она представляет действительное положение вещей. С помощью медсестры больной не изолируется в болезни. При приближении смерти медсестра должна проявить особое внимание и готовность сделать то, что хотел бы пациент.

Для уменьшения боли необходимо обучить больного и его родственников отвлекающим методикам, (медленному ритмичному дыханию, массажу и т. д.).