Основное заболевание: Эпителиально – копчиковый ход с воспалением.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 

1. Ф.И.О. Наумов Сергей Андреевич

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 32 года

4. Национальность: русский

5. Семейное положение: жена, сын

6. Место работы: Водитель

7. Домашний адрес: г. Краснодар, ул. Коммунаров, д. 24

8. Дата поступления: 19 марта 2012 г

9. Время курации: с 19.03.12 по 22.03.12

 

ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РАСПРОСА БОЛЬНОГО КУРАТОРОМ:

 

А. основные жалобы на припухлость и болезненность в крестцово – копчиковой область, а также прозрачное отделяемое при надавливании.

Б. основные жалобы общего характера, как следствие основного заболевания: больной жалуется на общую слабость.

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2000 года, когда после переохлаждения появились резкие боли в крестцово – копчиковой области. При этом больной обнаружил незначительное серозное выделение в этой области. Больной не обращался за медицинской помощью. Заболевание протекало с периодами улучшения из-за ограничений физической нагрузки.

В марте 2012 года состояние больного значительно ухудшилось, возникли внезапные непрерывные резкие боли в крестцово – копчиковой области как в момент физической нагрузки, так и в состоянии покоя, в связи с чем больной принимал вынужденное положение лежа на животе. 19 марта 20021 г больной сомостоятельно обратился в ККБ и был госпитализирован в отделение гнойной хирургии. На следующий день ему бла проведена операция по иссечению стенок и ушиванию свищевого хода.

 

ANAMNESIS VITAE

Родился в г. Краснодаре,в полноценной семье. Вес при рождении составил 3600 г. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям. Профессиональные вредности – шум, вибрации, большая запыленность помещений. Наследственных заболеваний в семье больного нет. По словам больного непереносимости медикаментов нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курение, имеренное потребление алкоголя.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное, в контакт вступает хорошо.

Сознание больного ясное.

Нормостенического телосложения, больной умеренно упитан, рост 185 см,вес 90 кг. Вид больного соответствует его возрасту.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, эластичность и влажность не нарушена. Видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности, распределение волос по мужскому типу. Тургор кожи обычный. Подкожная клетчатка развита умеренно.

 

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Подчелюстные лимфатические узлы – доступны пальпации. Имеют овальную форму, размер – 1 на 0,5 см, эластической консистенции, сподлежащими тканями не спаяны, безболезненны. Затылочные, задние шейные, околоушные, подбородочные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Артерии доступные пальпации – височные, сонные, локтевые, лучевые, подкрыльцовые, подколенные, артерии тыла стопы, плечевые артерии. Во всех вышеперечисленных артерия удалось определить пульсацию. Частота пульса 65 уд./мин. Симметричный, умеренного наполнения, ритмичный, не напряжённый, стенки эластичные. При осмотре поверхностных вен - расширения и набухания их не выявлено, видимой пульсации нет.

Сосудистый рисунок поверхностных вен слабо выражен. Венозная стенка эластичная, уплотнений нет, болезненности тоже нет. Вены не спаяны с окружающими тканями, цвет кожного покрова над венами – розоватый, отёка нижних конечностей не наблюдается.

Болезненности по ходу глубоких вен – нет.

 

 

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации. Атрофии или гипотрофии не выявлено. Тонус мышц нормальный. Мышечная система удовлетворительная. Болезненности при пальпации и движениях нет.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.

Тип дыхания смешанный. ЧДД – 24 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание не изменено.

По всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии:

 

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis	V межреберье	IV межреберье
Linea medioclavicularis	VI ребро	VI межреберье
Linea axiIIaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axiIIaris media	VII ребро	VIII ребро
Linea axiIIaris posterior	IX ребро	IХ ребро
Linea scapularis	Х ребро	Х ребро
Linea paravertebralis	остистый отросток ХI	остистый отросток
	грудного позвонка	ХI грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;

Высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

Ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).

Аускультация легких. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушываются.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см.

Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.

Пульс на лучевых артериях обеих рук – 70 ударов в мин, ритмичный, ЧСС – 70 уд. в мин, АД – 120/75 мм. рт. ст.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по среднеключичной линии.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.

Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации:

– сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см, на протяжении 12 см. Безболезненная, плотной, эластической консистенции не урчащая.

– слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, гладкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром 3 см, на протяжении l0 см. При глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание.

– поперечно-ободочная кишка – пальпируется после определения нижней границы желудка методами суккуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции ниже ее на 2–3 см, пальпируется бимануально и билатерально, на уровне пупка в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна. Урчание не выявлено.

– восходящая ободочная кишка – пальпируется бимануально в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2–2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

– нисходящая ободочная кишка – пальпируется бимануально в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2–2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии – на уровне реберной дуги (вторая точка).

Верхняя граница по срединной линии – соответствует V межреберью (третья точка).

Нижняя граница печени – по срединной линии – в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге – на уровне VII и VIII ребер.

Размеры печени:

1. расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии – 10 см;

2. по передней срединной линии – 9 см;

3. по левой реберной дуге – 8 см.

Пальпируется нижний край правой доли печени, он тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации, безболезненный. Передняя поверхность мягкая, ровная, безболезненная, не пульсирует.

Пальпация селезенки в положении лежа на правом боку: не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Образцову:

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра – 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника – 4 см.

Пальпация поджелудочной железы:

В положении лежа на спине и на правом боку – не пальпируется.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр почек:

Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.

Болезненности почек при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание затрудненное, безболезненное.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память нарушена. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь неправильная. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.

LOCUS MORBI

В копчиковой области имеется продольная послеоперационная рана с ровными краями длинной 7 см. рана без отделяемого, чистая. Окружающая рану кожа не гиперемированная, гладкая, без признаков воспаления. Отмечается небольшая отечность мелких тканей, имеется грануляционная ткань бледно – розового цвета, плотная без налета и кровоточивости. По краям от раны имеются дренажные трубки. Рана заживает вторичным натяжением с положительным первичным хирургическим швом. 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза и объективного исследования можно предположить у больного наличие наружного эпителиального копчикого хода.

 

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (19.03.2012)

2. Общий анализ мочи (19.03.2012)

3. Биохимический анализ крови (19.03.2012)

4. реакция Васермана (19.03.2012)

5. анализ крови на ВИЧ (19.03.2012)

6. бактериальный посев отделяемого свища (19.03.2012)

7. кал на яйцаглист (19.03.2012)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза, объективных данных и дополнитеьных методах исследования можно поставить клинический диагноз – эпителиально- копчиковый ход.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1. Хирургическое вмешательство и иссечение стенок и ушивание свищевого хода.

2. антибактериальная терапия

- цефтриаксон (2 гр 1 раз в сутки в/м)

-стрептомицин (1 раз в сутки в/м)

3. витаминотерапия: компливит (по 1 драже 1 раз в сутки)

ДНЕВНИК

	Дата	Состояние больного	назначения
1.	21.03.2012	Состояние больного удовлетворительное, аппетит во время еды хороший. Жалуется на боль и зуд в области послеоперационной раны,в связи с чем принимает вынужденное положение на животе и на боку. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. АД – 120/80 мм. рт. ст., PS – 70, ЧД – 19 в минуту.	Лекарственная терапия - цефтриаксон (2 гр 1 раз в сутки в/м) -анальгин по 1 таблетке 2 раза в день -компливит -диета стол № 15
2	22.03.2012	Состояние состояние больного удовлетворительное, аппетит во время еды хороший. Жалуется на боль и зуд в области послеоперационной раны,в связи с чем принимает вынужденное положение на животе и на боку. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. На фоне проводимой терапии имеется положительная динамика к выздоровлению АД – 125/80 мм. рт. ст., PS – 80, ЧД – 20 в минуту.	Лекарственная терапия - цефтриаксон (2 гр 1 раз в сутки в/м) -анальгин по 1 таблетке 2 раза в день -компливит -диета стол № 15

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий анализ крови (19.03.2012)

Нв – 156 г./л

Лейкоциты – 8,5 *10⁹/л

СОЭ – 4 мм/ч

Эритроциты – 4,95 *10¹²/л

Эозинофилы – 1%

Тромбоциты – 250 *10⁹/л

П/я – 2%

С/я – 65%

Лимфоциты – 31%

Моноциты – 1%

2.Общий анализ мочи (19.03.2012)

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Среда: кислая

Белок –

Сахар –

Плотность – 1021

Эритроциты – 1–2 в поле зр.

Лейкоциты – 1–2 в поле зр.

Цилиндры, соли, бактерии – отрицат.

 

3.Биохимический анализ крови (19.03.2012)

Билирубин – 17,5 мкм/л (8,2–20,5)

АЛТ – 42 (г/л)

АСТ – 39 (0,1–0,2 ммоль/л)

Общий белок – 76,4 г/л (0,1–0,5 ммоль/л)

Мочевина – 6,7 ммоль/л (2,5–8,33 ммоль/л)

Креатинин – 80 мкм/л (0,044–0,101 ммоль/л)

Холестерин – 6,2 ммоль (2,99–6,24)

Глюкоза – 5,0 ммоль/л

 

4.RW – отрицительная (19.03.2012)

 

5.анализ крови на ВИЧ – отрицательный (19.03.2012)

6. бактериальный посев отделяемого свища

Streptococcus aureus

7. кал на яйцаглист – отрицательный (19.03.2012)

 

 

Кубанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии

 

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Савченко Ю.П..

Преподаватель: доцент Голиков И.В.

Куратор:студент III курса, 5 группы,

Лечебного факультета

Суворов И. А.

 

История болезни

Наумов Сергей Андреевич

Года

Клинический диагноз:

Осложнения: -

Краснодар 2012

Этапный эпикриз

Наумов Сергей Андреевич 32 года поступил в ККБ 19.03.2012 в отделение гнойной хирургии с жалобами на припухлость и болезненность в крестцово – копчиковой области, при надавливании выделялось гнойное отделяемое. Боль усиливалась при физической нагрузке и оставалась в покое. После осмотра больного, сбора анамнеза и на основании результатов исследования ему был поставлен диагноз: эпителиально – копчиковый ход.

Больному было назначено хирургическое лечение с иссечением стенок и ушиванием хода. В после операционном периоде ему назначена антибактериальная терапия с общеукрепляющими препаратами. В процессе восстановления наблюдалась положительная динамика. В настоящий момент состояние пациента удовлетворительное, прогноз благоприятный.

Рекомендации: в течении 6 месяцев избегать тяжелых физических нагрузок.

Список литературы

1. Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Сиюхов Ш.Т., Щерба С.Н., Якутин В.С. «Обследование хирургического больного и оформление академической истории болезни», методическое пособие, краснодар КГМА,2002г.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 

1. Ф.И.О. Наумов Сергей Андреевич

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 32 года

4. Национальность: русский

5. Семейное положение: жена, сын

6. Место работы: Водитель

7. Домашний адрес: г. Краснодар, ул. Коммунаров, д. 24

8. Дата поступления: 19 марта 2012 г

9. Время курации: с 19.03.12 по 22.03.12

 

ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РАСПРОСА БОЛЬНОГО КУРАТОРОМ:

 

А. основные жалобы на припухлость и болезненность в крестцово – копчиковой область, а также прозрачное отделяемое при надавливании.

Б. основные жалобы общего характера, как следствие основного заболевания: больной жалуется на общую слабость.

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2000 года, когда после переохлаждения появились резкие боли в крестцово – копчиковой области. При этом больной обнаружил незначительное серозное выделение в этой области. Больной не обращался за медицинской помощью. Заболевание протекало с периодами улучшения из-за ограничений физической нагрузки.

В марте 2012 года состояние больного значительно ухудшилось, возникли внезапные непрерывные резкие боли в крестцово – копчиковой области как в момент физической нагрузки, так и в состоянии покоя, в связи с чем больной принимал вынужденное положение лежа на животе. 19 марта 20021 г больной сомостоятельно обратился в ККБ и был госпитализирован в отделение гнойной хирургии. На следующий день ему бла проведена операция по иссечению стенок и ушиванию свищевого хода.

 

ANAMNESIS VITAE

Родился в г. Краснодаре,в полноценной семье. Вес при рождении составил 3600 г. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям. Профессиональные вредности – шум, вибрации, большая запыленность помещений. Наследственных заболеваний в семье больного нет. По словам больного непереносимости медикаментов нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курение, имеренное потребление алкоголя.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное, в контакт вступает хорошо.

Сознание больного ясное.

Нормостенического телосложения, больной умеренно упитан, рост 185 см,вес 90 кг. Вид больного соответствует его возрасту.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, эластичность и влажность не нарушена. Видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности, распределение волос по мужскому типу. Тургор кожи обычный. Подкожная клетчатка развита умеренно.

 

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Подчелюстные лимфатические узлы – доступны пальпации. Имеют овальную форму, размер – 1 на 0,5 см, эластической консистенции, сподлежащими тканями не спаяны, безболезненны. Затылочные, задние шейные, околоушные, подбородочные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Артерии доступные пальпации – височные, сонные, локтевые, лучевые, подкрыльцовые, подколенные, артерии тыла стопы, плечевые артерии. Во всех вышеперечисленных артерия удалось определить пульсацию. Частота пульса 65 уд./мин. Симметричный, умеренного наполнения, ритмичный, не напряжённый, стенки эластичные. При осмотре поверхностных вен - расширения и набухания их не выявлено, видимой пульсации нет.

Сосудистый рисунок поверхностных вен слабо выражен. Венозная стенка эластичная, уплотнений нет, болезненности тоже нет. Вены не спаяны с окружающими тканями, цвет кожного покрова над венами – розоватый, отёка нижних конечностей не наблюдается.

Болезненности по ходу глубоких вен – нет.

 

 

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации. Атрофии или гипотрофии не выявлено. Тонус мышц нормальный. Мышечная система удовлетворительная. Болезненности при пальпации и движениях нет.

 

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.

Тип дыхания смешанный. ЧДД – 24 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание не изменено.

По всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.

При топографической перкуссии:

 

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis	V межреберье	IV межреберье
Linea medioclavicularis	VI ребро	VI межреберье
Linea axiIIaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axiIIaris media	VII ребро	VIII ребро
Linea axiIIaris posterior	IX ребро	IХ ребро
Linea scapularis	Х ребро	Х ребро
Linea paravertebralis	остистый отросток ХI	остистый отросток
	грудного позвонка	ХI грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;

Высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

Ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).

Аускультация легких. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушываются.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см.

Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.

Пульс на лучевых артериях обеих рук – 70 ударов в мин, ритмичный, ЧСС – 70 уд. в мин, АД – 120/75 мм. рт. ст.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по среднеключичной линии.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.

Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации:

– сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см, на протяжении 12 см. Безболезненная, плотной, эластической консистенции не урчащая.

– слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, гладкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром 3 см, на протяжении l0 см. При глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание.

– поперечно-ободочная кишка – пальпируется после определения нижней границы желудка методами суккуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции ниже ее на 2–3 см, пальпируется бимануально и билатерально, на уровне пупка в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна. Урчание не выявлено.

– восходящая ободочная кишка – пальпируется бимануально в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2–2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

– нисходящая ободочная кишка – пальпируется бимануально в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2–2,5 см. При пальпации безболезненна. Урчание не выявлено.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии – на уровне реберной дуги (вторая точка).

Верхняя граница по срединной линии – соответствует V межреберью (третья точка).

Нижняя граница печени – по срединной линии – в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге – на уровне VII и VIII ребер.

Размеры печени:

1. расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии – 10 см;

2. по передней срединной линии – 9 см;

3. по левой реберной дуге – 8 см.

Пальпируется нижний край правой доли печени, он тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации, безболезненный. Передняя поверхность мягкая, ровная, безболезненная, не пульсирует.

Пальпация селезенки в положении лежа на правом боку: не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Образцову:

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра – 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника – 4 см.

Пальпация поджелудочной железы:

В положении лежа на спине и на правом боку – не пальпируется.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр почек:

Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.

Болезненности почек при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание затрудненное, безболезненное.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память нарушена. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь неправильная. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.

LOCUS MORBI

В копчиковой области имеется продольная послеоперационная рана с ровными краями длинной 7 см. рана без отделяемого, чистая. Окружающая рану кожа не гиперемированная, гладкая, без признаков воспаления. Отмечается небольшая отечность мелких тканей, имеется грануляционная ткань бледно – розового цвета, плотная без налета и кровоточивости. По краям от раны имеются дренажные трубки. Рана заживает вторичным натяжением с положительным первичным хирургическим швом. 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза и объективного исследования можно предположить у больного наличие наружного эпителиального копчикого хода.

 

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови (19.03.2012)

2. Общий анализ мочи (19.03.2012)

3. Биохимический анализ крови (19.03.2012)

4. реакция Васермана (19.03.2012)

5. анализ крови на ВИЧ (19.03.2012)

6. бактериальный посев отделяемого свища (19.03.2012)

7. кал на яйцаглист (19.03.2012)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза, объективных данных и дополнитеьных методах исследования можно поставить клинический диагноз – эпителиально- копчиковый ход.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1. Хирургическое вмешательство и иссечение стенок и ушивание свищевого хода.

2. антибактериальная терапия

- цефтриаксон (2 гр 1 раз в сутки в/м)

-стрептомицин (1 раз в сутки в/м)

3. витаминотерапия: компливит (по 1 драже 1 раз в сутки)

ДНЕВНИК

	Дата	Состояние больного	назначения
1.	21.03.2012	Состояние больного удовлетворительное, аппетит во время еды хороший. Жалуется на боль и зуд в области послеоперационной раны,в связи с чем принимает вынужденное положение на животе и на боку. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. АД – 120/80 мм. рт. ст., PS – 70, ЧД – 19 в минуту.	Лекарственная терапия - цефтриаксон (2 гр 1 раз в сутки в/м) -анальгин по 1 таблетке 2 раза в день -компливит -диета стол № 15
2	22.03.2012	Состояние состояние больного удовлетворительное, аппетит во время еды хороший. Жалуется на боль и зуд в области послеоперационной раны,в связи с чем принимает вынужденное положение на животе и на боку. Дыхание везикулярное, без хрипов. Жалоб нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. На фоне проводимой терапии имеется положительная динамика к выздоровлению АД – 125/80 мм. рт. ст., PS – 80, ЧД – 20 в минуту.	Лекарственная терапия - цефтриаксон (2 гр 1 раз в сутки в/м) -анальгин по 1 таблетке 2 раза в день -компливит -диета стол № 15

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий анализ крови (19.03.2012)

Нв – 156 г./л

Лейкоциты – 8,5 *10⁹/л

СОЭ – 4 мм/ч

Эритроциты – 4,95 *10¹²/л

Эозинофилы – 1%

Тромбоциты – 250 *10⁹/л

П/я – 2%

С/я – 65%

Лимфоциты – 31%

Моноциты – 1%

2.Общий анализ мочи (19.03.2012)

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Среда: кислая

Белок –

Сахар –

Плотность – 1021

Эритроциты – 1–2 в поле зр.

Лейкоциты – 1–2 в поле зр.

Цилиндры, соли, бактерии – отрицат.

 

3.Биохимический анализ крови (19.03.2012)

Билирубин – 17,5 мкм/л (8,2–20,5)

АЛТ – 42 (г/л)

АСТ – 39 (0,1–0,2 ммоль/л)

Общий белок – 76,4 г/л (0,1–0,5 ммоль/л)

Мочевина – 6,7 ммоль/л (2,5–8,33 ммоль/л)

Креатинин – 80 мкм/л (0,044–0,101 ммоль/л)

Холестерин – 6,2 ммоль (2,99–6,24)

Глюкоза – 5,0 ммоль/л

 

4.RW – отрицительная (19.03.2012)

 

5.анализ крови на ВИЧ – отрицательный (19.03.2012)

6. бактериальный посев отделяемого свища

Streptococcus aureus

7. кал на яйцаглист – отрицательный (19.03.2012)

 

 

Кубанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии

 

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Савченко Ю.П..

Преподаватель: доцент Голиков И.В.

Куратор:студент III курса, 5 группы,

Лечебного факультета

Суворов И. А.

 

История болезни

Наумов Сергей Андреевич

Года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Эпителиально – копчиковый ход с воспалением.