Классификация острого панкреатита. (В. С. Савельев, 1978)

Клиника-анатомические формы:

- острый отек поджелудочной железы или острый интерстициальный панкреатит (абортивный панкреонекроз);

- геморрагический панкреонекроз;

- жировой панкреонекроз.

По распространенности :       Мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.

По течению: абортивное, прогрессирующее.

Мелкоочаговый (выявляется гистологически) обычно соответствует клинической форме - отечному панкреатиту, крупноочаговый чаще наблюдается при жировом некрозе, субтотальное и тотальное поражение железы - при геморрагическом панкреонекрозе.

В 1992 году на Международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте (США) была создана одна из последних классификаций острого панкреатита, которая по мнению специалистов полнее удовлетворяет запросам клинической практики. В ее бснову положены принципы фазового развития деструктивного процесса с учетом локализации и характера инфицированное™ некротических тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

Различают следующие формы панкреонекроза:

- отечную;

- стерильный и инфицированный панкреонекроз;

- панкреатогенный абсцесс;

- псевдокиста.

Отечная форма острого панкреатита наблюдается у 75-80 % всех больных с острым панкреатитом.

Псевдокиста после острого панкреатита является поздним осложнением и развивается на 3-5 неделе от начала заболевания.

Следует также отличать поздние абсцессы поджелудочной железы от инфицированных некрозов при тяжелом течении острого панкреатита и ранних панкреатических абсцессов, проявляющихся, как правило, в течении первых недель заболевания.

В зависимости от клинического течения острого панкреатита, В.С.Савельев (1986) выделил следующие фазы:

- панкреатогенной токсемии (до 10 суток). Причем, для первых 3 суток является характерным развитие острой недостаточности кровообращения с генерализованным расстройством микроциркуляции, коагуолопатиями. Крайним проявлением этой фазы является панкреатогенный шок. На 4-10 день - нарастание признаков полиорганной недостаточности.

173

- деструктивных осложнений начинается у большинства больных с 11 суток и длится 2-3 недели. Характеризуется эволюцией очагов панкреонекроза, от их асептического рассасывания, рубцевания или формирования псевдокисты, до инфицирования с формированием абсцессов, забрюшинной флегмоны и других гнойных осложнений.

Из лабораторных диагностических тестов широко распространено исследование амилазы крови и диастазы мочи. Вместе с тем, активность описанных тестов не коррелирует с формой острого панкреатита и тяжестью заболевания. Поэтому эти ферменты имеют большее значение для диагностики острого панкреатита и проведения дифференциального диагноза.

Высока диагностическая ценность для диагностики панкреонекроза и его разнообразных осложнений ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, бактериологических исследований крови, перитонеального экссудата, некротических тканей забрюшинного пространства и лапароскопии. Последняя, по косвенным признакам позволяет установить не только форму острого панкреатита, характер и распространенность перитонита, состояние поджелудочной железы, но и позволяет выполнить санацию брюшной полости, наложение микрохолецистостомы, дренирование брюшной полости. Ангиография, сосудов поджелудочной железы, из-за своей сложности, не получила широкого распространения. Вместе с тем ангиография позволяет уточнить глубину, обширность поражения, а также провести катетерную терапию.

Диагностическая лапаротомия эффективна с точки зрения диагностики, но она не позволяет выполнить одномоментное радикальное вмешательство в ранние сроки, с другой стороны - даже при отечной форме панкреатита лапаротомия приводит к прогрессированию процесса, образованию обширных очагов некроза и способствует их раннему инфицированию.

В выборе лечебной тактики у больных панкреонекрозом необходимо придерживаться индивидуального подхода в зависимости от этиологии, объема и характера поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фазы развития заболевания, тяжести состояния больного.

Основные направления комплексной консервативной терапии при остром панкреатите:

· устранение болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики, не вызывающие спазма большого дуоденального соска);

· подавление секреторной активности желудка и поджелудочной железы: полное лечебное голодание на срок не менее 5-7 суток с исключением приема даже щелочной жидкости через рот, назогастральная аспирация, медикаментозное угнетение секреции метацином, сандостатином, блокаторами водородных рецепторов гистамина. Сандостатин применяется в комплексном лечении при острых формах панкреатита и с профилактической целью после вмешательства на поджелудочной железе. Препарат является

174

мощным ингибитором секреции пептидов и серотонина;

· коррекция центральной гемодинамики и периферического кровообращения (введение растворов альбумина, протеина, желатиноля, плазмы, реополиглкжина, трентала) под контролем центрального венозного давления и диуреза;

· дезинтоксикация: лапароскопичекая санация брюшной полости, введение гемодеза, проведение инфузионной терапии, форсированного диуреза, гемосорбции, плазмофереза, гемосорбция и УФ- облучение крови, энтеральное введение сорбентов (полифепан, углеводородистые материлы).

Рациональное использование антибиотиков предполагает выбор антибиотика имеющего спектр активности, соответствующий спектру первичных патогенных возбудителей, ответственных за панкреатическое инфицирование, а также должен эффективно проникать в ткани больной поджелудочной железы. Таким образом он должен быть эффективен в отношении таких патогенов, как E.coli, P.aeruginosa, Klebsiela spp., S. aureus и анаэробных бактерий. Таким антибиотиком следует считать имипинем/целастатин. За ним следует цефлоксацин, метронидазол, мезлоциллин, а также комбинации цефалоспорин-клиндамицин или мезлоциллин-метронидазол.

Антибиотики (группы карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III - IV поколения) следует назначать и с профилактической целью даже при стерильном панкреонекрозе на протяжении 2-4 недель.

Для обеспечения максимальной концентрации лекарственных веществ в очаге воспаления предложены внутриартериальные инфузии через чревный ствол и панкреатодуоденальную артерию.

Коррекция нарушения кислородного баланса (гипербарическая оксигенация).

Возмещение белково-энергетических и электролитных потерь.

Парентерально: липофундин 20 % 500 мл, аминоплазмаль 1000 мл + глюкоза 20 % 500 мл + инсулин 20 ед. Энтерально (на 4-5 сутки заболевания на фоне адекватного дренирования желудка вторым зондом): нутризон 500мл. капельно - 50 мл час. Для энтерального питания используется назоинтестинальный доступ (диаметр зонда 3-3,5 мм, расположен 20-30 см за связкой Трейтца, устанавливается под контролем эндоскопа.

Объем консервативной терапии определяется тяжестью состояния больного. Больным с деструктивным панкреатитом комплексное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии, обязательным компонентом которого считается внутривенное введение сандостатина (100 -300 мкг 3 раза в день подкожно, в течение 3-15 суток), ингибиторов протеаз (контрикал до 2000000 ед. в сутки, гордокс) или цитостатиков (5-фторурацил) в течении 5-7 суток.

Длительность терапии сандостатином определяется уровнем активности амилазы крови и мочи.

Продолжительность комплексной терапии при средней степени тяжести составляет 7-10 дней. При тяжелом течении панкреонекроза не менее 3-х недель. Патогенетически обоснованный комплекс консервативной

175

терапии, позволяет достичь успеха почти у 60-90% больных.

Операции при панкреонекрозе могут быть:

· -ранними (первые 3 суток с момента заболевания);

· отсроченными (после 4-7 суток до 2-3 недель), когда происходит отграничение поражения поджелудочной железы;

· поздними (через 1-2 месяца после купирования воспалительных явлений в зоне поджелудочной железы).

Показания крайним операциям:

- неуверсннисгь в диагнозе и невозможность исключить другое ургентное заболевание;

- нарастание симптомов перитонита;

- сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом;

- отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течении 24-48 часов, что свидетельствует о массивном поражении поджелудочной железы и забрюшинного пространства или развитии инфекционного процесса. Критериями неэффективности лечения являются: симптомы неустранимого шока, снижение диуреза ниже 100& мл в сутки, снижение кальция крови, нарастание гипергликемии.

Показания к отсроченной операции:

- появление признаков развития гнойно-септического процесса на фоне консервативной терапии.

Критериями развития гнойных осложнений могут служить следующие признаки:

- ухудшение общего состояния больного на 7-12 сутки;

- сохранение лихорадки;

- увеличение сдвига влево в лейкоцитарной формуле крови;

- нарастание гипергликемии;

- нарастание суточных потерь азота с мочой;

- резкое снижение уровня амилазы, диастазы;

- обнаружение газосодержащих полостей в забрюшинном пространстве при рентгенологическом исследовании;

- выявление жидкостных образований в забрюшинном пространстве при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Принципы оперативного лечения при остром панкреатите в ранние сроки включают: абдоминизацию поджелудочной железы, широкую ревизию всей зоны поджелудочной железы, вскрытие гнойных полостей, затеков, щадящую некрсеквестрэктомию с преимущественно "закрытым" дренированием забрюшинной клетчатки при очаговых поражениях железы.

Оментобурсо - и (или) люмбостомию при тотально-субтотальных формах панкреонекроза и парапанкреатическом некрозе.

Оментобурсолапаростомию при распространенном поражении забрюшинного пространства.

Во время операции необходимо решить вопрос и о необходимости декомпрессии желчного пузыря, которая может быть показана при нарушении

176

оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. При выявлении желчнокаменной болезни и тяжелом общем состоянии больного можно не прибегать к холецистэктомии, а ограничиться холецистостомией.

Не следует стремиться к обязательному однократному вскрытию и дренированию всех гнойников в забрюшинном пространстве, в связи с опасностью кровотечения. Опыт показывает, что у большинства больных идет процесс дозревания секвестров, требующий выполнения бурсостомии, динамической плановой санации забрюшинного пространства через 1-2 суток. При забрюшинной флегмоне бывает необходимым санировать очаги 8-12 раз. Дренирование забрюшинной клетчатки производится через поясничный доступ 2-х просветными дренажами с активной аспирацией и промыванием полостей изотоническими растворами.

При проведении операции необходимо дренировать тонким зондом тощую кишку (ввести зонд не менее чем за 30 см от связки Трейтца), с целью проведения в послеоперационном периоде энтерального питания, причем чем раньше, тем лучше.

В последние годы хирурги стали более сдержанно относится к традиционным операциям при панкреонекрозе в фазе эндогенной токсемии. Авторы рекомендуют отказаться от широких лапаротомий, люмботомий и проводить минимальные хирургические вмешательства с использованием эндоскопичекской техники, пункционных или дренирующих методик под ультразвуковым контролем, а хирургическую некрсеквестрэктомию относят на более поздний срок - конец 2-3 недели, когда происходит четкая демаркация секвестров, некрозов и купирование панкреатогенной токсемии. При этом на 20% сокращаются сроки лечения, а летальность снижается до 10 %.

Литература

Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л.: Медицина, 1982. - С. 239

Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М:Медицина, 1983.- С. 246.

Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.:Медицина, 1995. - С. 510

Винник Ю.С.,. Гульман М.И, Попов В.О. Острый панкреатит. - Красноярск-Зеленогорск.: 1997. - С. 208.

Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. и др. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Антибиотики и

химиотерапия. 2000, - том 45, № 5, - С. 20-26.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией B.C. Савельева - М.: Медицина, 1986. - С.369.

Тестовый контроль

1. В основе теории "общего канала" развития острого панкреатита лежит

1) Заброс желчи в протоки поджелудочной железы. (**)

177

2) Заброс сока поджелудочной железы в желчные пути.

3) Дискинезия желчных путей.

4) Гипертензия в панкреатическом протоке.

2. Что является (кроме употребления алкоголя) второй причиной острого панкреатита:

1) Дискинезия наружных желчных путей.

2) Хроническая дуоденальная непроходимосты

3) Желчнокаменная болезнь. (**)

4) Вирусная инфекция.

3. Какой из перечисленных симптомов можно считать не характерным для острого панкреатита:

1) Острые опоясывающие боли.

2) Кинжальная боль в эпигастрии. (**)

3) Боль в правом подреберье.

4) Рвота, не приносящая облегчения.

4. Какой из перечисленных симптомов не является характерным для острого панкреатита:

1) Ровзинга. (**)

2) Воскресенского.

3) Кёрте.

4) Мейо-Робсона.

5. Что из перечисленного противопоказано при остром панкреатите:

1) Голод.

2) Подкожное ведение 1 % раствора морфина. (**)

3) Постановка назогастрального зонда.

4) Введение цитостатиков.

5) Проведение форсированного диуреза.

6. Возможно ли при тяжелом панкреатогенном шоке проведение управляемой гемодилюции с эксфузией крови:

(a) Не только возможно, но и эффективно. (**)

(b) Не целесообразно.

7. Появление желтухи в ранние сроки при остром панкреатите обусловлено:

1) Сдавлением общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. (**)

2) Сдавлением общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы.

3) Образованием секвестров поджелудочной железы.

4) Забросом сока поджелудочной железы в протоки печени.

8. Показанием к раннему хирургическому лечению при остром панкреатите

 

178

является все кроме одного:

1) Развитие панкреатогенного перитонита.

2) Повышение диастазы более 1024 ед. Вольгемута. (**)

3) Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.

4) Ущемление камня в большом дуоденальном сосочке

5) Появление признаков деструкции желчного пузыря.

9. При ухудшении общего состояния больного с острым панкреатитом снижение диастазы мочи и повышение сахара крови есть проявление намечающейся тенденции к стабилизации морфологических изменений в поджелудочной железе:

1) Да.

2) Нет. (**)

10. Укажите, какие кисты поджелудочной железы (по происхождению) встречаются наиболее часто:

1) Врожденные.

2) Паразитарные.

3) Воспалительные. (**)

4) Неопластические.

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Контрольные вопросы

Цель: Изучить предполагающие и этиологические факторы легочных кровоточений, перечень патологических состояний, при которых могут возникнуть кровотечения. Освоить интерпретацию дополнительныхметодов исследования легких при синдроме легочного кровотечения.

1. Перечислите состояния (заболевания и синдромы), проявляющиеся легочными кровотечениями.

2. Дайте классификацию легочных кровотечений.

3. Особенности клинической картины легочных кровотечений, отличие ее от профузных кровотечений из желудка и пищевода.

4. Определите круг рентгенологических симптомов при легочном кровотечении.

5. Опишите патофизиологические изменения в организме при легочном кровотечении.

6. Показания к операции и возможный ее объем при легочном кровотечении.

Легочные кровотечения встречаются при различных заболеваниях-опухоли, туберкулез, доброкачественные и нагноительные заболевания легких. Если не принимать во внимание ТВС, рак, то при абсцессах легких кровотечения возникают в 7,9 %, при гангренозных абсцессах- в 28,2 %, хронических пневмониях- в 3,9 %, при поликистозах- в 1,9 %, а при бронхоэктазах- в 37,7 %.

179

Состояния, при которых возникает кровохарканье

Гортань и глотка - лимфома, карцинома, туберкулезное изъязвление.

Трахея и крупные бронхи- доброкачественная или злокачественная первичная опухоль (карцинома или аденома), телеангиэктазии, эрозия при аневризме аорты, бронхогенная киста, бронхолитиаз, эрозия казеозными и обызвествленными лимфоузлами, эрозия опухолью из лимфоузлов, пищевода и других структур средостения, тяжелый острый бронхит, травма.

Более мелкие бронхиальные структуры - карцинома, аденома (карциноид или цилиндрома), острый бронхит, бронхоэктазы, бронхолегочная секвестрация, хронический бронхит, травма.

Легочная паренхима - первичная или метастатическая опухоль, инфаркт, абсцесс, активный гранулематозный процесс (туберкулезный, грибковый, паразитарный, сифилитический), мицетома (Aspergillus) в старой, каверне, острая пневмония, идиопатический гемосидероз, синдром Гудпасчера, травма.

Сердечно-сосудистая система - левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, эмболия легочной артерии, инфаркт легкого, первичная легочная гипертензия, врожденные мальформации легочных сосудов, миксома предсердия, фиброзный медиастенит с обструкцией легочных вен, аневризма аорты с просачиванием крови в легочную паренхиму.

Нарушения свертываемости крови - тромбоцитопения, дефицит витамин К-зависимых факторов (протромбина (II), фактора Стюарта (X), фактора VII, Кристмас-фактора (IX), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гепаринотерапия, фибринолитическая терапия (урокиназа, стрептокиназа), прочие врожденные дефекты свертывающей системы.

Причиной и механизмами кровотечений прихронических неспецифических заболеваниях легких и легочных нагноениях являются:

· продолжительность интоксикации- нарушение нормального газообмена и возникновение аноксемии;

· - нарушение процессов выведения углекислоты приводит  к снижению свертывания крови;

· витаминное голодание способствует легочному кровотечению;

· непосредственной причиной кровотечения является изменение гистологической структуры сосудов (эндофлебит, эндоартериит).

Распознавание кровотечений представляет, в ряде случаев, значительные трудности. Целесообразно проводить дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями, вызывающими легочные

180

кровотечения: бронхоэктатическая болезнь; пневмонии; опухоли; заболевания системы кровообращения; заболевания сердца; аневризмы аорты; расширение трахеи и бронхов; острый трахеит и бронхит; пневмокониоз.

Диагностика легочных кровотечений основана на клинических данных, при анализе которых принципиально различие кровохарканья (см. ниже - классификация) и кровотечения и данных параклинических методов обследования.

При анализе данных рентгенографии и рентгеноскопии следует помнить, что признаки аспирационной пневмонии появляются через 2-4 дня после кровотечения, а то и не возникают совсем. Перибронхиальный склероз на рентгенограммах дает изображение тяжистости, развитие соединительной ткани вокруг деформированных бронхов и расширение бронхов проявляется на обзорной рентгенограмме ячеистостью и наличием муфт вокруг бронхов. Инфильтративные изменения на рентгенограмме свидетельствуют об остром воспалении. При опухоли возможно появление рентген признаков гиповентиляции доли, сегмента. Кроме этого томографическиопределяется сужение соответствующего бронха.

Изменения, обнаруживаемые при рентгенографическом исследовании сводятся к следующим проявлениям:

- изменения легочного рисунка (усиление и деформация);

- инфильтративные изменения различной протяженности;

- изменения плевры;

- понижение прозрачности и уменьшение размеров пораженной части с легкого.

Бронхоскопия - информативное и необходимое исследование при легочных кровотечениях, однако и она может ввести в заблуждение при поиске источника кровотечения вследствие того, что затекание крови происходит в непораженные участки легкого, как и в контрлатеральное легкое.

Классификация легочных кровотечений (Н.В. Путав)

I степень (кровохарканье до 300 мл).

- однократное кровохарканье: скрытое; явное.

- многократное кровохарканье: скрытое; явное.

II степень (кровопотеря до 700 мл).

однократное кровотечение:

- с падением АД и снижением НЬ;

- без падения НЬ и снижения АД

. многократное кровотечение:

- с падением АД и снижением НЬ;   '

- без падения АД и снижения НЬ.

III степень (кровопотеря свыше 700 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода:

 - молниеносное кровотечение со смертельным исходом;

Патофизиологические изменения в организме при кровопотере/Прч острой кровопотере ведущую роль играет гиповолемия, при хронической -анемия.

181

При гиповолемии возникает несоответствие между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла что приводит к уменьшению притока крови к правому сердцу, развитию синдрома малого выброса, нарушению кровоснабжения органов и тканей, циркуляторной гипоксии. Одной из приспособительных реакций, направленной на поддержание ОЦК является аутогемодилюция. Она развивается вследствие спазма артериол, повышении прекапиллярного сопротивления. Среднее гидростатическое давление при этом снижается, а временное сохранение коллоидно-осмотического давления делает возможным переход жидкости из межтканевого пространства в просвет сосудов. Такой механизм обеспечивает в первые 10-15 мин кровопотери переход в сосудистое русло примерно 10-15 % ОЦК, что создает благоприятные условия для поддержания периферического кровотока.

В дальнейшем гиповолемия обуславливает наличие неперфузируемых участков в легком, что усугубляет развитие гипоксии и гиперкапнии и провоцирует патологический спазм сосудов. Таким образом гиповолемия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов, создает дополнительную нагрузку на правые отделы сердца, еще в большей степени снижает сердечный выброс.

Возникающий дефицит калия при кровопотере, большом количестве выделяемой мокроты приводит к развитию метаболического алкалоза (этому может способствовать и большое количество переливаемой крови из-за содержащегося в ней цитрата натрия), что сопровождается нарушением возбудимости и сократимости миокарда, повышением его чувствительности к сердечным гликозидам.

Тактика консервативного лечения при легочном кровотечении (кровохаркании).

При установлении источника кровохаркания необходимо проводить комплекс консервативных мероприятий по остановке кровотечения, задачи коткрых сводятся к следующему:

- - введение гемостатических средств (дицинон, этамзилат, эпсилон-аминокапроновая кислота и др.);

- снижение давления в малом круге кровообращения (введение нитратов, гипотензивная Терапия по показаниям);

- диагностическая бронхоскопия с возможными гемостатическими манипуляциями (введение растворов адреналина, отмывание бронхиального дерева холодными растворами).

Динамическое наблюдение и все лечебные мероприятия необходимо проводить в отделении реанимации.

Показания и противопоказания к оперативному лечению. Основными критериями при установлении показаний к радикальным операциям у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными кровотечением являются:

- состояние второго лёгкого и сердечно-сосудистой системы

- состояние внутренних органов

182

Резко выраженные пневмосклероз, эмфизема второго легкого, а также тяжелые дистрофические изменения внутренних органов и сердечнососудистая недостаточность являются противопоказаниями к выполнению радикальной операции.

Литература

Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии.

1958г.-727с.

Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой

кровопотере. - М.: Медицина, 1977. - 175 с.

Путов Н.В. и соавт. О диагностике и лечебной тактике при легочных

кровотечениях и кровохарканьях // Сов. Медицина, 1979. - № 4. - С 58-62.

Богатое АИ, Мустафин Д.Г. Осложненая стафилококковая пневмония у

взрослых. - Москва: Медицина, 1984. - 175 с.

Путов Н.В. и соавт. Пиопневмоторакс. - Кишинев: Штиинца, 1988. - 225 с.

Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - Москва.: Медицина, 1987. - 302 с.

Тестовый контроль

1. При каких из перечисленных заболеваний чаще встречаются легочные кровотечения:

1) Хроническая пневмония.

2) Хронический абсцесс легкого.

3) Поликистоз легкого.

4) Бронхоэктатическая болезнь. (**)

2. Назовите необходимые диагностические методы, которые позволяют, установить источник легочного кровотечения:

1) Бронхоскопия. (**)

2) Рентгенография легких. (**)

3) Бронхография.

4) Общая спирография.

3. Перечислите противопоказания к радикальным операциям при легочном кровотечении:

1) Выраженная эмфизема и пневмосклероз другого легкого. (**)

2) Дистрофические изменения внутренних органов. (**)

3) Сердечно-сосудистая недостаточность. (**)

4) Снижение жизненной функции легких по данным общей спирографии.

4.  Какой характер носит кровь при легочном кровотечении:

1) "Кофейной гущи."

2) Алая, пенистая. (**)

3) Темно-ржавого цвета.

4) Прожилки крови в слюне

183

5. Достоверным признаком легочного кровотечения является

1) Выделение крови изо рта.

2) Кашель с выделением алой пенистой крови. (**)

3) Наличие затемнения в легком.

4) Наличие экссудата в плевральной полости.

5) Наличие крови в бронхах при бронхоскопии.

6. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты и прожилками крови в ней. 1,5 месяца назад ел грецкие орехи и во время смеха появился приступ надсадного кашля. Через 2 дня повысилась температура до 38°С.

При рентгеноскопии грудной клетки изменений обнаружено не было. В последующем беспокоил кашель со скудной мокротой неприятного запаха, а при повторной рентгенографии грудной клетки выявилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. При поступлении состояние удовлетворительное, под нижней долей правого легкого укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, на рентгенограммах уменьшение в объеме сегментов нижней доли правого легкого.

Наиболее вероятный диагноз:

1) Рак легкого

2) Бронхоэктатическая болезнь.

3) Абсцесс легкого.

4) Аспирация инородного тела и нагноителышй процесс в зоне ателектаза. (**)

7. Больной 47 лет поступил с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 400 мл в сутки, кровохарканье, повышение температуры, слабость, потливость. 20 лет тому назад перенес операцию на левом легком - удаление нижней доли и язычковых сегментов верхней доли. Через год стал выделять 200 мл гнойной мокроты, появились кровохаркания, а в последнее время мокрота в количестве 400 мл стала зловонной.

Состояние тяжелое. При рентгенологическом исследовании в оставшемся легком полость около 6 см с горизонтальным уровнем.

ри бронхоскопии из 3 оставшихся сегментов поступает гной. В правом легком по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным изменений не обнаружено.

Больному следует рекомендовать:

1) Интенсивную консервативную терапию.

2) Хирургическое удаление оставшейся части левого легкого. (**)

3) Лечебные бронхоскопии.

4) Внутриартериальное введение антибиотиков.

5) Временную окклюзию верхнезонального бронха.

8. У больного 26 лет диагностирован гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением.

 

184

Наиболее эффективным методом лечения у него является:

1) Гемостатическая терапия.

2) Искусственный пневмоторакс.

3) Пневмоперитонеум.

4) Тампонада дренирующего бронха.

5) Радикальное хирургическое лечение в виде резекции легкого. (**)

9. Какова наиболее частая причина синдрома средней доли:

1) Обструктивный бронхит.

2) Бронхоэктатическая болезнь.

3) Пневмония.

4) Рак легкого. (**)

10. С какой целью назначается морфин в комплексном лечении у больных при кровохаркании:

1) Седативная терапия.

2) Релаксация мышц грудной стенки.

3) Снижение давления в малом круге кровообращения, подавление кашлевого рефлекса. (**)

4) Улучшение микроциркуляции.

5) Стимуляция костного мозга.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Контрольные вопросы

1. Перечислить методы исследования селезенки, оценить их возможности и инвазивность.

2. Каким образом подразделяются спленомегалии.

3. Каковы клинические проявления паразитарной кисты селезенки, периоды заболевания.

4. Что такое гиперспленизм, при каких заболеваниях отмечается этот синдром.

5. Определите перечень клинико-диагностических мероприятий, позволяющий исключить портальную гипертензию, как причину спленомегалии.

6. Методы лечения при изолированных и системных спленомегалиях, показания и противопоказания к операции.

Практические навыки

1. Обследование больного с заболеваниями селезенки (пальпация, перкуссия, интерпретация анализов крови, ее коагуляционных свойств).

185

2. Чтение и интерпретация ангиограмм при исследовании портальной системы.

 

 

Абсцесс селезенки как самостоятельное заболевание встречается редко. Выделяют так называемые вторичные абсцессы. Они развиваются при септических процессах, воспалительных и нагноительных заболеваниях. Другая группа- первичные абсцессы селезенки, когда входные ворота инфекции установить трудно.

Распознавание абсцесса селезенки всегда затруднительно, так как маскируется проявлениями септических состояний. Тем не менее можно выделить ряд симптомов: боли в левом подреберье, высокий лейкоцитоз, симптоматический плеврит слева, высокое стояние купола диафрагмы слева. Абсцессу селезенки может сопутствовать ряд состояний: гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, сращения с соседними органами.

Лечение при абсцессе селезенки оперативное - спленэктомия.

Спленомегалия. Многие заболевания характеризуются увеличением селезенки. Спленомегалия может быть вызвана нарушением кровообращения, скоплением пигмента, гипертрофией и гиперплазией, паразитарными заболеваниями, нагноением, кистой, опухолью или другими патологическими состояниями, на которые селезенка реагирует увеличением объема. Больные со спленомегалией, консервативное лечение при которых не дает эффекта, являются объектом хирургических вмешательств.

Условно спленомегалии можно разделить на 2 группы: изолированные и спленомегалии системного типа. К изолированным относят те формы, при которых патологический процесс развивается в селезенке без значительных нарушений со стороны всего организма. В этих случаях картина крови не изменена, желтуха и пурпура отсутствуют. К этой группе спленомегалии относятся следующие:

- увеличение селезенки на почве внутрикапсулярных разрывов при закрытых и открытых повреждениях ее;

- увеличение эктопированной селезенки;

- - перекруты селезенки на ножке с острым или рецидивирующим кровотечением;

- опухоль или кистома селезенки;

- эхинококкоз селезенки;

- инфаркт селезенки с острым или торпидным течением;

- абсцесс селезенки;

- туберкулез селезенки;

- застойная селезенка;

- первичный тромбоз селезеночной вены;

186

- аневризма селезеночной артерии.

Для спленомегалии системного ряда, кроме увеличения селезенки, характерно повреждение кроветворного аппарата, вследствие чего при этих спленомегалиях наблюдают малокровие, желтуху, пурпуру и др.

К таким спленомегалиям относят:

- лимфагранулематоз селезенки;

- генерализованный лейшманиоз;

- увеличение селезенки при гемолитической анемии и гемолитической желтухе;

- увеличение селезенки при эссенциальной тромбопении (болезнь Верльгофа);

- увеличение селезенки при болезни Банги;

- увеличение селезенки при болезни Гоше;

- увеличение селезенки при циррозе печени;

- увеличение селезенки при пернициозной анемии;

- увеличение селезенки при лейкемии.