Понятие и особенности договора страхования от несчастных случаев

 

Страхование от несчастных случаев обеспечивает риск того, что определенное лицо физически пострадает от несчастного случая. Проанализируем понятие несчастного случая по отношению к страхованию, отбор и тарификацию рисков, предоставляемые гарантии или обеспечение, разновидности страхования от несчастных случаев, применяемые в зарубежном страховании. Под несчастным случаем понимается физическое повреждение, следствием которого является временная инвалидность, постоянная инвалидность или смерть. Договор заключается на основании письменного заявления клиента о страховании от несчастного случая. Критерии отбора несчастных случаев: субъективный риск, профессия, возраст и др. Необходимо также иметь в виду, что лица, заключившие договор о страховании от несчастных случаев, имеют в основном социальный статус выше среднего, ведут более активный образ жизни, чем средний представитель, путешествуют чаше среднестатистического жителя и в целом подвергаются большей вероятности несчастного случая, что в конце концов и приводит к заключению договора о страховании от несчастных случаев. Что же касается субъективного риска, то страховые компании не склонны принимать ходатайства от лиц:

– ходатайствующих об очень высоких страховых суммах;

– имеющих другие полисы этой же самой или другой страховой компании, так как итоговая страховая сумма будет очень большой;

– имеющих неблагоприятное материальное положение;

– попадавших в несчастные случаи несколько раз за небольшой период времени.

Профессия – это важнейший критерий отбора риска в страховании от несчастных случаев и, без сомнения, решающий. Укажем некоторые виды профессиональной деятельности, которые не принимаются к обеспечению. К ним относятся взрывники, артисты цирка, водолазы, минеры. Некоторые профессии оставляются на усмотрение страховщика например профессия лесоруба, а также профессии, связанные с работой в сложных геологических и климатических условиях. Здоровье – важный критерий отбора риска в страховании от несчастных случаев, включающий медицинский осмотр в спорных и неясных случаях. Необходимо принимать во внимание те заболевания или физические дефекты, которые:

• способствуют происшествию несчастного случая;

• продлевают период выздоровления;

• увеличивают затраты на лечение;

• затрудняют определение факта наступления страхового случая (где заканчивается болезнь и начинается несчастный случай).

Возраст. Риск несчастного случая увеличивается вместе с возрастом. Это в основном связано с утратой рефлексов и подвижности. Кроме того, и это является наиболее важным, – при наступлении страхового случая процесс восстановления длится намного дольше. Положительный фактор здесь кроется в том, что более старшему возрасту соответствуют большая осторожность и меньшая подверженность риску. Страховые компании склонны определять как норму принятия риска предельный возраст страхователя 65 лет, смягчая этот пункт условием, что если лицо уже застраховано с более юного возраста, то страхование можно продлить до более позднего возраста, до 70–75 лет. Кроме уже названных критериев отбора риска, страховые компании также используют и другие факторы, в частности, увлечение спортом и проч.

Тарификация. Основным критерием тарификации в страховании от несчастных случаев является профессия. Существуют и другие критерии, использующиеся большинством страховых компаний, но они являются дополнительными к профессии. В их числе, как уже указывалось, увлечение спортом, вождение мотоцикла и т.д. Профессия – это определяющий и наиболее значимый критерий, хотя его прежнее значение сильно уменьшилось в последнее время. Это значит, что доля профессионального риска в общем уменьшилась, но он по-прежнему остается важнейшим и основным критерием при оценке риска. Профессиональный фактор несколько потерял свое значение в связи с двумя явлениями:

• улучшением защиты и профилактики несчастных случаев на рабочем месте, и в целом улучшением условий работы;

• увеличением внепрофессионального риска, в основном дорожно-транспортного и спор-тивного.

Каждая страховая компания составляет список профессий, представляющих особую опасность по отношению к вероятности несчастных случаев. Эти списки составляются на основе класса риска. Ранее существовало от 12 до 16 классов риска в одном тарифе несчастных случаев. На сегодняшний день количество классов риска намного уменьшилось. Последнее исследование по данному вопросу показало, что четырех классов риска вполне достаточно для необходимой оценки риска профессий. Страховые компании имеют обыкновение подробно дифференцировать различные профессии. Для определения по указателю класса риска, которому подвергается кандидат на страхование, последний обязан подробно описать свою профессию и ее особенности, поскольку профессии, изначально имеющие одно название, могут иметь различные степени риска. Если лицо работает более чем по одной специальности, значение риска берется несколько выше, чем указано в тарифе. Определив степень риска, следует обратиться к тарифам премий для определения их соответствующего уровня в каждом конкретном случае. Групповое, или коллективное, страхование от несчастных случаев можно тарифицировать по индивидуальным тарифам, внеся затем соответствующие изменения в связи с количеством застрахованных. Премия при желании обеспечения только профессионального риска определяется как разница между той, которая соответствует профессии застрахованного, и непрофессиональной. Страхование от несчастных случаев владельцев личного транспорта имеет свой собственный тариф, который связан с видом имеющегося транспорта, поскольку, например, нельзя платить одинаковую цену владельцам легковых и малолитражных автомобилей.

Страховые выплаты. Страхование от несчастных случаев может гарантировать все или некоторые из следующих выплат:

• выплату капитала в случае смерти;

• выплату капитала в случае частичной инвалидности;

• выплату ежедневной суммы в случае временной недееспособности;

• оплату медицинской помощи.

Если последствием несчастного случая является смерть застрахованного, то страховщик выплачивает назначенным в полисе выгодопреобретателям страховую сумму. Страховщики определяют максимальный промежуток времени, который должен пройти между датой несчастного случая и смертью, в случае превышения этого срока смерть уже не считается страховым случаем. Тем не менее необходимо иметь в виду, что чем больше назначенный срок, тем труднее установить связь между смертью и несчастным случаем. Если вследствие этого же страхового случая в этот же период времени застрахованному было выплачено возмещение на случай полной или частичной инвалидности, то оно учитывается при выплатах на случай смерти. Если вследствие несчастного случая застрахованный получает постоянную инвалидность, то страховщик выплачивает общую или частичную страховую сумму, соответствующую данной гарантии. Под полной инвалидностью мы понимаем физические или функциональные потери, которые наносят застрахованному невосполнимый ущерб.

Различаются два вида постоянной инвалидности: общая и частичная. Постоянная общая инвалидность – это неизлечимая умственная неполноценность, полная слепота, полный паралич, потеря или невозможность действия обеими руками, обеими ногами, обеими ступнями, любое другое повреждение, влекущее за собой полную и абсолютную непригодность для любого вида работ. Возмещение в данном случае будет равняться 100 % страховой суммы. Если инвалидность не является полной в соответствии с предыдущим определением, но является частичной постоян-ной, то страховщик выплачивает возмещение в размере процентного отношения, соответствующего классу инвалидности, от страховой суммы, гарантированной на случаи постоянной общей инва-лидности. Процентное отношение указывается в таблицах класса инвалидности или содержится в полисе. Кроме перечня процентного отношения возмещения на случай частичной инвалидности, страховые компании включают в свои полисы о страховании от несчастных случаев некоторые пункты, подчеркивающие отношение к выплате в случае инвалидности. Среди них выделяются:

• повреждения, не указанные в перечне, которые оцениваются по аналогии с другими трав-мами, включенными в него; общая сумма при нескольких частичных инвалидностях, нанесенных одним несчастным случаем, не может превышать 100 % страховой суммы, предназначенной для данного вида гарантий;

• ухудшение психического или нервного состояния может быть учтено лишь тогда, когда оно является прямым последствием физических травм нервной системы; если застрахованный – левша, это включается в соответствующие статьи перечня;

• возмещение определяется независимо от возраста и профессии застрахованного.

Примеры процентного отношения возмещения к страховой сумме (первая цифра для правой, вторая – для левой конечности): полная неподвижность руки или кисти 70–60 %, полная неподвижность плеча 30–20 %, полная неподвижность локтевого сустава 20 %, полная потеря большого и указательного пальцев 40–30 %, неподвижность запястья 0–15 %, потеря трех пальцев руки, включая большой или указательный 35–30 %, потеря одного большого пальца 22–18 %, потеря трех пальцев руки, без большого или указательного 25–20 %, потеря указательного и еще одного пальца, но не большого 25–20 %. Инвалидности, не обозначенные выше, должны быть возмещены пропорционально их тяжести в соответствии с указанными случаями. Недееспособ-ность какой-либо конечности приравнивается к ее потере.

Под временной инвалидностью понимаются любые травмы, которые в течение определенного периода времени препятствуют застрахованному выполнять его привычные обязанности в случае, если застрахованный не занимается каким-либо определенным видом деятельности. Период временной инвалидности считается законченным с того момента, когда застрахованный может самостоятельно покидать свой дом. Возмещение, выплачиваемое страховщиком по этой гарантии, – это ежедневная сумма в течение инвалидности, с ограниченным сроком, обычно до одного года. Страхователь обязан определить эту ежедневную сумму. Она должна соответствовать доходам, которые страхователь перестанет получать в связи со своей недееспособностью, или той сумме, которую он должен будет выплатить другому лицу для возмещения ущерба.

Оплата медицинской помощи. Посредством заключения данной гарантии страховщик гаран-тирует оплату затрат на медицинское обслуживание, потребовавшееся застрахованному вслед-ствие несчастного случая. Существует максимальный срок действия гарантии как временное ограничение – обычно один год, начиная с даты несчастного случая и заканчивая последним числом, когда застрахованный получает возмещение затрат, вызванных несчастным случаем. Укажем различные виды затрат, входящие в состав медицинского обслуживания и оплачиваемые страховщиком на:

• госпитализацию;

• лечение;

• клиническое исследование;

• перевозку больного специальным автотранспортом;

• приобретение и имплантацию первого ортопедического, зубного, оптического, слухового протеза, необходимого застрахованному в соответствии с предписанием врача;

• прокат вспомогательных средств, (костыли, инвалидные коляски и проч.), необходимых застрахованному в соответствии с предписанием врача;

• физическую реабилитацию, физиотерапию и т.п.;

• лекарства;

• дополнительные анализы, рентгеновские исследования и т.п.

Стоимостные ограничения этой гарантии в любом случае определяет страхователь, поскольку в данной ситуации он имеет право выбора различных возможностей, предоставленных страховщиком. В настоящее время страховщики обычно предоставляют личные комбинации данной гарантии, в которых, с одной стороны, определяется максимальный размер возмещения несчастного случая, а с другой ограничивается максимальный размер ежедневных затрат на госпитализацию и клиническое обслуживание. Например, комбинация может быть такой: макси-мальный размер возмещения равен 5 000 000 руб. с ограничением ежедневных затрат на госпита-лизацию и клиническое обслуживание в размере 30 000 руб. При выборе этого варианта застрахо-ванный имеет свободный выбор лечащего врача и медицинского стационара. Оплата медицинских расходов страхователю производится независимо от выплат страхового возмещения на случай смерти или полной инвалидности. Страховщик не оплачивает медицинские расходы страхова-телю, если будут установлены следующие факторы:

• нечестность застрахованного или телесное повреждение, нанесенное им самим, за исклю-чением того случая, когда ущерб был нанесен во избежание бóльшего вреда;

• вооруженные столкновения (независимо от объявления или не объявления войны);

• повреждения, нанесенные в ходе собраний и демонстраций, так же, как и ущерб здоровью, нанесенный в результате забастовок, мятежей, народных восстаний, терроризма;

• действия вооруженных сил в мирное время;

• наводнения, извержения вулкана, ураганы, обвалы, затопления, движения земной коры и в целом любое другое атмосферное, метеорологическое, геологическое явление экстренного характера;

• падение метеоритов;

• ядерная реакция, радиация или радиоактивное заражение;

• пищевая интоксикация;

• травмы вследствие хирургического вмешательства;

• инфекционные болезни (малярия, болотная лихорадка, желтая лихорадка), головокружение, обморок, эпилепсия, приступы апоплексии; болезни, причиной которых является любой вид потери сознания или умственных способностей, за исключением тех ситуаций, когда они являются следствием несчастного случая.