Профилактика диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) – аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами тиреотоксикозу.

Распространённость. Заболевание наиболее часто встречается у женщин, в 8 раз чаще чем у мужчин. Чаще всего оно развивается в среднем возрасте (наиболее часто между 30 и 50 годами), но не является редкостью заболевание и у подростков и молодых людей, в период беременности, менопаузы и у людей старше 50 лет.

Существует значительная семейная предрасположенность. Предположительно в развитии болезни играет роль сложный комплекс нескольких генов в сочетании с ещё не выявленными факторами внешней среды.

Диффузный токсический зоб характеризуется триадой: гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).

У детей ранними симптомами являются быстрая утомляемость, плохой сон, плаксивость, тахикардия, которая сохраняется у детей и во время сна. Дети, больные ДТЗ, отличаются чрезмерной активностью, раздражительностью, постоянно находятся в движении. У них отмечают повышенную потливость, дрожание рук, похудение.

Вследствие того, что гормоны щитовидной железы имеют множество физиологических функций, болезнь имеет многообразные клинические проявления, а именно:

Сердечные: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой. Эндокринные: похудение, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи.

Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема у 3-5 % пациентов с базедовой болезнью, не следует путать с микседемой при гипотиреозе). Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов.

Гастроинтестинальные: диарея (понос) часто, тошнота и рвота (сравнительно редко). Офтальмологические: так называемая «тироидная болезнь глаз», характерная для болезни Базедова, включает в себя следующие симптомы: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей. Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век. Стоматологические: множественный кариес, пародонтоз (редко). Особую опасность для жизни представляет тиреотоксический криз Особую опасность для жизни представляет тиреотоксический криз.

Классификация. ДТЗ классифицируется по степени увеличения щитовидной железы и по тяжести тиреотоксикоза: легкий - пульс - до 100 уд/мин, потеря массы тела - до 20% исходной, основной обмен повышен до +30%, офтальмопатии нет; среднетяжелый - пульс учащается до 130 уд/мин, потеря массы тела достигает 30%, основной обмен - + 60%, выражены глазные симптомы и признаки офтальмопатии; тяжелый - все показатели максимально выражены.

Профилактика. Важно предупреждение инфекций (гриппа и особенно - иерсениозов, передающихся фекально-оральным путем и через грызунов), стрессов, избыточной инсоляции, воздействия любых излучений (особенно при плохой наследственности по диффузному токсическому зобу). Важно предупреждение инфекций (гриппа и особенно - иерсениозов, передающихся фекально- оральным путем и через грызунов), стрессов, избыточной инсоляции, воздействия любых излучений (особенно при плохой наследственности по диффузному токсическому зобу). Профилактика тиреотоксического криза достигается строгой антитиреоидной терапией, предупреждением психотравм, назначением раствора Люголя перед операцией, исключением лишней травматизации железы в процессе операции, санацией очагов оральной инфекции. Профилактика тиреотоксического криза достигается строгой антитиреоидной терапией, предупреждением психотравм, назначением раствора Люголя перед операцией, исключением лишней травматизации железы в процессе операции, санацией очагов оральной инфекции.

Лечение: консервативное или хирургическое Консервативное лечение заключается в назначении детям препаратов йода, Консервативное лечение заключается в назначении детям препаратов йода, производных тиомочевины и имидазола, производных тиомочевины и имидазола, препаратов раувольфии, препаратов раувольфии, седативных седативных средств и витаминов. средств и витаминов. Основным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния и Основным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния и поддержание его с помощью лекарственных средств не менее года. поддержание его с помощью лекарственных средств не менее года.

Диспансеризация. Легкие формы зоба лечат амбулаторно, прочие - только в стационаре. Легкие формы зоба лечат амбулаторно, прочие - только в стационаре. Наблюдение районным эндокринологом 2 раза в месяц - при амбулаторном лечении, 1 раз в мес - после выписки из стационара, 1 раз в квартал - после устранения тиреотоксикоза. Наблюдение районным эндокринологом 2 раза в месяц - при амбулаторном лечении, 1 раз в мес - после выписки из стационара, 1 раз в квартал - после устранения тиреотоксикоза. Проводят термометрию, подсчет пульса, измерение АД и размера шеи, анализ крови, определение свободных Т3 и Т4, ТТГ, холестерина и гликемии. Проводят термометрию, подсчет пульса, измерение АД и размера шеи, анализ крови, определение свободных Т3 и Т4, ТТГ, холестерина и гликемии. Подростки с ДТЗ 2 раза в год должны осматриваться психоневрологом, ЛОР-врачом, стоматологом. Подростки с ДТЗ 2 раза в год должны осматриваться психоневрологом, ЛОР-врачом, стоматологом. Снятие с учета возможно через 3 года эутиреоза или через 2 года после удачной операции. Снятие с учета возможно через 3 года эутиреоза или через 2 года после удачной операции.

Профилактика ожирения

Ожирение тесно связано с развитием многих заболеваний и патологических состояний, включая АГ, СД 2 типа, дислипидемию, ИБС, синдром ночного апноэ (пиквикский синдром), онкологические заболевания молочной железы, матки, предстательной железы и толстой кишки. Помимо этого, ожирение ассоциировано с психологическими расстройствами, в том числе с депрессией, нервной анорексией и булимией. Более того, ожирение представляет собой независимый фактор риска повышения смертности.

Проблема избыточной массы тела становится приоритетной для экономически развитых стран, а Американская ассоциация сердца недавно классифицировала ожирение как один из основных факторов риска коронарной болезни сердца. Ожирение — фактор риска развития АГ, СД, дислипидемии, гиперинсулинемии, обструктивного апноэ во сне, низкого уровня ингибитора активатора плазминогена, гипервязкости крови, развития ССЗ.

Скрининг

Существует большое количество инструментальных методов, позволяющих определять содержание жировой ткани (биоэлектрический импеданс, двухэнергетическая рентгенологическая абсорбциометрия, определение общего содержания воды в организме), но их использование в широкой клинической практике себя не оправдывает.

Расчет ИМТ, отражающий соотношение между весом и ростом, — более практичный и простой метод скрининга на ожирение.

Для определения степени ожирения часто при эпидемиологических исследованиях и в практической работе используют ИМТ (вес в килограммах делят на квадрат роста в метрах):

§ менее 18,5 — недостаточный вес;

§ 18,5—24,9 нормальный вес;

§ 25—29,9 - избыточный вес;

§ 30—39,9 — ожирение;

§ ≥ 40 — выраженное ожирение.

Выделяют три степени ожирения: степень 1 (ИМТ от 30 до 34,9), степень II (ИМТ от 35 до 39,9) и степень III (ИМТ 40 и более).

ИМТ не учитывает особенности распределения жира. Более опасным считают так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе; менее опасным — женский тип ожирения, когда жир откладывается на ягодицах и бёдрах. О степени центрального ожирения можно судить по окружности талии и отношению талии к окружности бёдер. Риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается у мужчин с окружностью талии более 94 ем и особенно увеличивается при окружности более 102 ем, у женщин соответственно при окружности талии более 80 ем и более 88 ем. Отношение окружности талии к окружности бёдер у мужчин 1,0 и у женщин более 0,85 — более точный показатель центрального типа ожирения. Определение окружности талии не показательно у пациентов е ИМТ более 35.

Средства профилактики

Для снижения массы тела первостепенное значение имеют два компонента: диета с низким содержанием калорий и повышение физической активности. Рекомендуется добиваться снижения массы тела на 0,5—1 кг за неделю.

Консультирование

Наиболее аффективные вмешательства, направленные на коррекцию ожирения, считают сочетание активных консультаций по коррекции питания, диете и упражнениям с поведенческими стратегиями, направленными на то, чтобы помочь пациенту приобрести соответствующие навыки. Основной упор должен быть на изменение образа питания и физическую активность. Для закрепления аффекта и поддержания уменьшения веса на продолжительное время рекомендовано помимо первоначальных вмешательств выполнять также поддерживающие мероприятия.

Пациентам с ожирением следует настойчиво рекомендовать комплексные программы и режимы, направленные на обеспечение оптимальной потери веса. Принципы диетотерапии при избыточной массе тела и ожирении изложены в специальных руководствах. Активность консультирования определяют на основании частоты воздействия.

§ Высокая степень активности консультирования — более одного занятия (индивидуального или группового) в месяц в течение первых З мес.

§ Средняя степень активности 1 занятие в месяц.

§ Низкая степень активности — менее одного занятия в месяц.

§ В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы определить наиболее благоприятное место для проведения занятий и состав многофункциональной команды, которая должна проводить воздействия высокой степени интенсивности.

Показано, что эффективность воздействия на лиц, страдающих ожирением, нельзя переносить на лиц с избыточным весом. Доказательства эффективности вмешательств, направленных на снижение веса, у лиц с избыточным весом по сравнению со страдающими ожирением весьма ограничены.

Медикаментозные средства

Для снижения массы тела используют лекарственные препараты, влияющие на всасывание в кишечнике жиров (орлистат) и действующие через ЦНС (сибутрамин). Однако после окончания приема этих препаратов масса тела возвращается к исходной, сели не соблюдать низкокалорийную диету.

Орлистат в сибутрамин, разрешённые к использованию Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США), могут привести к умеренному снижению веса (2,6—4.8 кг), которое может сохраняться в течение по меньшей мере 2 лет при продолжении приёма препарата.

Побочные эффекты орлистата включают: внезапные позывы к дефекации, жирный кал, скопление газов в кишечнике.

Побочные эффекты сибутрамина включают: повышенное АД и увеличение частоты сердечных сокращений.

Данные по эффективности и безопасности продолжительного (более 2 лет) применения этих препаратов отсутствуют. Эксперты рекомендуют использовать фармакологическое лечение ожирения только как часть программы, которая должна обязательно включать действия, направленные на изменения образа жизни (строгая диета и/или физические упражнения).

Хирургические вмешательства

Существуют чёткие доказательства, что хирургические вмешательства, такие, как вертикальная гастропластика лентой, регулируемая пластика желудка лентой, позволяют добиться значительного снижения веса (от 28 до более чем 40 кг) у пациентов с ожирением III степени.

Клинические рекомендации, разработанные Национальным институтом по заболеваниям сердца, легких и крови (США) по выявлению, оценке и лечению избыточного веса, констатируют, что подобные вмешательства необходимо использовать только у пациентов с ожирением III степени, а также при ожирении II степени при наличии по меньшей мере одного заболевания связанного с ожирением.

Послеоперационная летальность при использовании подобных вмешательств составляет 0,2%. Другие осложнения включают: раненую инфекцию, необходимость повторных оперативных вмешательств, недостаток витаминов, диарею и кровотечения.

Перед операционным вмешательством необходимо выполнить психологическую оценку пациента.

Отдалённые результаты влияния на здоровье оперативных вмешательств по поводу ожирения в настоящее время не охарактеризованы в достаточной степени.

Данные, свидетельствующие об эффективности мероприятий, направленных на снижение веса, получены преимущественно в исследованиях преимущественно женщин-европеоидов. Эффективность вмешательств менее определена в других популяциях, в том числе у пожилых пациентов. Несмотря на ограниченное количество данных, подобные вмешательства можно использовать для мужчин, подростков, а также в других популяциях с учётом культурных и других индивидуальных факторов.

Трудности состоят не только и не столько в снижении массы тела, сколько в поддержании достигнутого результата в течение длительного времени. Нередко, добившись успеха в снижении массы тела, через некоторое время пациенты вновь набирают вес, причём иногда это повторяется неоднократно. Есть исследования, показывающие, что такие циклические изменения массы тела — сами по себе фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, однако убедительных доказательств этого пока нет.

Краткое заключение рекомендаций

§ необходимо проводить скрининговые мероприятия, направленные на выявление ожирения, у всех взрослых пациентов; взрослых, страдающих ожирением, необходимо активно консультировать в направлении коррекции поведения и обеспечения потери веса в течение продолжительного времени.

§ нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих использование консультаций низкой или средней степени активности совместно с действиями, направленными на коррекцию поведения, дня обеспечения потери веса в течение продолжительного времени у взрослых, страдающих ожирением.

§ нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих использование консультаций любой степени активности совместно с действиями, направленными на коррекцию поведения, для обеспечения потери веса в течение продолжительного времени у взрослых с избыточным весом.