Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз.

 

Далее ход брюшины и её отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишеч­но-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идёт прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginalis [Denonvillier] (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье—Салищева). У женщин в брюшин­ном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиаль­но — внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник (ямка) является внутренним ориентиром для мочеточ­ника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено склад­ками брюшины — plicae rectouterinae [Douglas], которые продолжают­ся до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, m. et lig. rectouterinum, играющие важ­ную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные ямки.

 

Подбрюшинный отдел таза, cavum pelvis subperitoneale

Подбрюшинный этаж, как ясно из названия, располагается ниже париетальной брюшины, переходящей со стенок таза на органы, и выше диафрагмы таза (см. рис. 9.6). Соответственно, верхней стен­кой является брюшина, нижней — верхняя фасция диафрагмы таза, передней, задней и боковыми — париетальная фасция, покрывающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды, нервы, лим­фатические узлы и окружающая их жировая клетчатка. Фактически подбрюшинный этаж можно считать продолжением забрюшинного пространства.

Фасции этого отдела таза являются продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m. piri­formis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fas­cia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверх­ность m. levator ani.

Как уже говорилось выше, париетальная фасция таза на грани­це верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus musculi levatoris ani), от которой берет начало одна из частей m. levator ani. У дуги боковая часть париетальной фасции даёт отроги, покрывающие эту мышцу сверху и снизу, соответственно, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза. Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища у женщин, а также у прямой кишки) переходят в висцеральную фасцию этих органов. Уплотнённая граница между париетальной и висцеральной фасциями, идущая в сагиттальном направлении, называется сухожильной дугой фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.

Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют висце­ральные и париетальные клетчаточные пространства.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяются околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо выра­жена висцеральная фасция простаты и прямой кишки, поэтому её называют капсулой соответствующего органа.

Органы малого таза занимают срединное положение и не сопри­касаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяют слои клетчатки париетальных пространств.

Париетальные пространства располагаются между частями парие­тальной фасции и висцеральной фасцией органов.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное), два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин вы­деляют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза.

Прямая кишка с её фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плос­кости фасцией Денонвиллье—Салищева (у мужчин она называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica, у жен­щин — прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соеди­няется с фасциальным футляром внутренних подвздошных сосудов, и вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фас­ции около крестцово-подвздошного сочленения (рис. 9.9, 9.10).

Рис. 9.9. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном срезе (схема):

1 — spatium lateralis pelvis; 2 — spatium retropubicum (prevesicalis); 3 — a. umbili­calis (pars obliterans); 4 — spatium paravesicale; 5 — vesica urinaria; 6 — symphysis; 7 — fascia diaphragmatica urogenitalis superior; 8 — fascia parietalis pelvis; 9 — m. obtura­torius internus; 10 — fascia visceralis vesicalis; 11 — боковая фасциальная заслонка от висцеральной фасции мочевого пузыря; 12 — canalis obturatorius; 13 — fascia visceralis cervicis uteri et vaginae; 14 —vagina; 15 — fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева; 16 — a., v. iliaca interna; 17 — fascia visceralis recti; 18 — spatium pararectalis; 19 — rectum; 20 — sacrum; 21 — spatium presacralis (retrorectalis); 22 — m. piriformis

 

Рис. 9.10. Клетчаточные пространства малого таза на сагиттальном срезе:

1 — fascia superficialis; 2 — tela subcutanea; 3 — m. rectus abdominis; 4 — fascia trans­versalis; 5 — fascia vesicoumbilicalis; 6 — peritoneum parietale; 7 — spatium retropubicum; 8 — symphysis; 9 — fascia visceralis vesicae urinariae; 10 — clitor; 11 — diaphragma urogenitale; 12 — orificium externae urethrae; 13 — vagina; 14 — membrana perinei; 15 — centrum tendineum perinei; 16 — anus; 17 — fascia rectovaginalis [Denonvillier]; 18 — fascia visceralis vaginae et uteri; 19 — m. levator ani; 20 — fornix vaginae posterior; 21 — fascia presacralis; 22 — spatium presacralis; 23 — fascia visceralis recti; 24 — exca­vatio rectouterina

 

Позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство, spatium retropubicum

Это пространство часто называют предпузырным (spatium prevesicale) или пространством Ретциуса [Retzius].

В соответствии с общим положением это пространство распола­гается между париетальной фасцией и висцеральной фасцией моче­вого пузыря.

Задней стенкой этого пространства является передний листок висцеральной фасции мочевого пузыря, который, соединяясь у передневерхней поверхности пузыря с верхним отделом фасции, образует дупликатуру треугольной формы, поднимающуюся до пупка. Эта часть фасции называется fascia vesicoumbilicalis. По бокам её ограни­чивают фасциальные футляры облитерированной части пупочных артерий. На задней стороне передней стенки живота над этими арте­риями образуются брюшинные plicae umbilicales mediales, рассмотрен­ные в предыдущей главе.

Передней стенкой является париетальная фасция: ниже пупка это поперечная фасция живота, переходящая книзу в фасцию, покрыва­ющую заднюю поверхность лобковых костей.

Боковые стенки образованы так называемыми боковыми заслон­ками — местом прикрепления фасции пупочных артерий к пари­етальной фасции боковой стенки таза. Как правило, эти заслонки прикрепляются позади запирательного отверстия, но кпереди от глубокого кольца пахового канала, так что запирательный канал открывается в позадилобковое пространство, а паховый канал — в латеральное. Боковые заслонки отделяют позадилобковое пространство от латеральных пространств (см. рис. 9.9).

Нижней стенкой позадилобкового пространства, как и всего подбрюшинного этажа, являются диафрагма таза и частично верхняя поверхность мочеполовой диафрагмы, там, где не смыкаются меди­альные пучки m. levator ani.

По нижней стенке пространства проходят мышечно-фиброзные связки: лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, а у мужчин и лобково-простатические, ligg. puboprostaticum.

Содержимым позадилобкового пространства являются жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и нижние мочепузырные артерии.

При повреждении костей и мочевого пузыря в позадилобковом пространстве скапливаются кровь и моча, результатом чего является развитие тяжёлых флегмон. Несвоевременное вскрытие и дренирование флегмоны позадилобкового пространства могут привести к распро­странению процесса на бедро через запирательный канал, через щель между диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой – в глубокие слои промежности, в латеральные париетальные пространства. под кожу передней стенки живота В области пупка . В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брю­шинную полость.

 

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale  

Передней стенкой этого пространства, которое описывается только у мужчин, являются подбрюшинная часть задней стенки мочевого пузыря и простата, заключенные в собственные висцеральные фасции.

Задней стенкой является фасция Денонвиллье—Салищева (fascia rectoprostatica), о которой сказано выше.

С боков оно ограничено имеющими фиброзно-мышечное строение прямокишечно-пузырными мышцами, тm. rectovesicales.

Дно позадипузырного пространства составляют медиальные отде­лы диафрагмы таза.

Верхней стенкой является париетальная брюшина прямокишечно-пузырного углубления.

Пространство содержит конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные железы (пузырьки), рых­лую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного сплетения.

Гнойно-воспалительные процессы могут распространяться из позадипузырного клетчаточного пространства в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в латеральное и затем забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников.

 

Предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточное пространство, spatium retrorectale

Передней стенкой этого пространства является висцеральная фас­ция прямой кишки (капсула Амюсса́).

Заднюю стенку образуют предкрестцовая фасция и крестец.

Боковыми стенками, отграничивающими предкрестцовое про­странство от латеральных, являются фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье—Салищева.

Нижняя стенка образована тазовой диафрагмой (m. levator ani et m. ischiococcygeus) с её фасцией.

Верхней стенки у этого пространства нет, оно продолжается непос­редственно в забрюшинное пространство.

Кроме жировой клетчатки, предкрестцовое пространство содер­жит вверху a., v. rectalis superior, a., v. sacralis mediana, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатичес­кие узлы, nodi lymphoidei sacrales.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из предкрестцового пространства возможно в направлении кверху, в забрюшинное клетчаточное пространство, снизу его замыкает диафрагма таза (m. puborectalis et m. puboco с cygeus – части m. levator ani)., и в нижний этаж таза (промежность).

 

Латеральные клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum

Передняя стенка — боковая фасциальная заслонка, идущая от вис­церальной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции.

Задняя — фасциальный футляр внутренних подвздошных сосудов, прикрепляющийся к париетальной (предкрестцовой) фасции.

Латеральная стенка — париетальная фасция, покрывающая боко­вые стенки таза.

Медиальная — сухожильная дуга таза и висцеральные фасции органов.

Нижняя — диафрагма таза.

Верхняя — париетальная брюшина, переходящая со стенок на органы малого таза.

В латеральных клетчаточных пространствах располагаются крове­носные сосуды (внутренние подвздошные артерии и вены и их ветви), венозные сплетения органов, лимфатические сосуды и узлы (вдоль внутренних подвздошных артерий), запирательные нервы, висце­ральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).

У женщин непосредственно в клетчатку латеральных пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства называется параметрием, околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной — по стенке малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В боковом параметрии около шейки проходят маточная артерия и перекрещи­вающий её сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение. Предшеечный (передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочево­го пузыря.