Предраковые заболевания прямой кишки .

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Методические рекомендации для студентов

 

 

Утверждены 20 февраля 2004 г.

 Зав. кафедрой проф. Субботин В.М.

 

 

2004  г.

 

 

Заболевания прямой кишки являются одними из наиболее распространенных, удельный вес их постоянно растет. Это касается как общепроктологической патологии (геморрой, трещина анального канала), так и онкологических заболеваний ободочной и прямой кишок, которые во многих развитых странах являются самой быстрорастущей группой опухолевой патологии. Знание клиники, диагностики и принципов лечения наиболее часто встречающихся заболеваний прямой кишки необходимо для врачей любой специальности.

    К концу практического занятия студент должен знать клинику, методы диа-гностики и основные методы лечения наиболее часто встречающихся заболеваний прямой кишки, уметь проводить пальцевое исследование прямой кишки.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах -анатомия и физиология прямой кишки и промежности.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1. Этиология, клиника и лечение острого и хронического геморроя.

2. Этиология, клиника и лечение анальной трещины.

3. Классификация, клиника и лечение острого парапроктита.

4. Классификация, клиника и лечение хронического парапроктита (свищей прямой
кишки).

5. Этиология рака прямой кишки.

6. Классификация рака прямой кишки по системе TNMP.

7. Клиника и диагностика рака прямой кишки.

8. Лечение рака прямой кишки.

Ситуационные задачи

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце
акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного
удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости
патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-
либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11
часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной
слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л. Ваш предварительный диагноз? Какие
дополнительные исследования необходимы? В чем состоит лечебная тактика.

Ответ. Внутренний геморрой, постгеморрагическая анемия. Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию и ирригоскопию (или колоноскопию). После проведения гемостимулирующей терапии показана операция—геморроидэктомия по Миллигану—Моргану, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки.

2. Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода,
возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его
завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически
появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после
дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Какое
заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

Ответ. Следует заподозрить рак прямой кишки. В план обследования больного необходимо включить методы исследования, позволяющие определить состояние прямой кишки: аноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию.

 

 

3. У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее про­свет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбельность опухоли? Какова хирургическая тактика?

Ответ. Для установления операбельности опухоли, прежде всего, необходимо произвести сканирование печени и лапароскопию. В случае операбельности опухоли выполняется передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектоанастомоза.

Тесты для самоконтроля подготовки к занятию.

1. При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы:

1) запоры; 2) кровотечения; 3) тенезмы; 4) лентовидный кал; 5) зуд в области заднего прохода.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3 и 4; б) 1, 2 и 5; в) 1, 4 и 5; г) 1 и 2; д) Зи4.

2. Подкожный парапроктит характеризуется: 1) повышением температуры; 2) болями
при дефекации; 3) болями в глубине таза; 4) наличием припухлости с гиперемией кожи на
промежности; 5) отсутствием изменений кожи на промежности. Выберите правильную
комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1 и 2; в) 3, 4 и 5; г) 2 и 4; д) 1 и 4.

3. Выберите рациональный метод лечения острого парапроктита: а) физиопроцедуры; б)
сидячие теплые ванны; в) пункции гнойника с промыванием полости антибиотиками; г)
общая антибиотикотерапия; д) вскрытие гнойника.

4. Типичные осложнения геморроя: 1) трещина анального канала; 2) кровотечение; 3)
тромбоз геморроидальных узлов; 4) малигнизация; 5) выпадение узлов. Выберите
правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2 и 3; в) 2, 3 и 5; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

5. Какие заболевания анальной области являются показанием к операции:1)
параректальный свищ 2) хроническая экзема анального канала; 3) острый парапроктит; 4)
трещина анального канала; 5) полип анального канала. Выберите правильную ком-
бинацию ответов: а) 1, 3 и 4; б) 2, 3 и 5; в) 1, 4 и 5; г) 2, 3 и 4; д) 1, 3, 4 и 5.

6. У больного сильнейшие боли в анальной области после акта дефекации, кровотечение
в виде 2—3 капель крови после стула, стулобоязнь, хронические запоры. Ваш
предварительный диагноз? а) геморрой; б) рак прямой кишки; в) острый парапроктит; г)
трещина анального канала; д) параректальный свищ.

7. Ишио-ректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется: 1)
припухлостью промежности с гиперемией кожи; 2) болями в глубине таза; 3) выделением
слизи из ануса; 4) отсутствием изменений на коже промежности; 5) высокой
температурой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2, 4 и 5; в) 3 и 5; г)
2 и 5; д) 1, 3 и 5.

8. При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы, кроме: а) лентовидного кала;
б) запоров; в) выпадения узлов; г) кровотечений: д) зуда в области заднего прохода.

9. У больного жалобы на боли спустя IS—30 мин после стула, незначительное
кровотечение после акта дефекации, запоры, стулобоязнь. Ваш предварительный диагноз?
а) геморрой; б) параректальный свищ; в) трещина анального канала; г) рак прямой кишки;
д) хронический папиллит.

10. Больной жалуется на кровотечение после акта дефекации в виде струйки или брызг
по унитазу, периодический зуд в области анального отверстия. Ваш предварительный
диагноз? а) параректальный свищ; б) геморрой; в) рак прямой кишки; г) полип прямой
кишки; д) трещина анального канала.

11. Развитию геморроя способствуют: а) септические заболевания; б) трещины анального
канала; в) полипы прямой кишки; г) хронические запоры; д) параректальные свищи.

12. Клиническая картина параректального свища характеризуется всем, кроме: а)
гноетечения; б) периодических обострений, в) стулобоязни; г) нормальной температуры;
д) выделения гноя и крови из свищевого отверстия.

13. Острый подкожный парапроктит характеризуется: 1) повышением температуры; 2)
болями при дефекации; 3) болями в глубине таза; 4) наличием припухлости с гиперемией
кожи на промежности; 5) отсутствием изменений на коже промежности. Выберите
правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1 и 2; в) 3, 4 и 5; г) 2 и 4; д) 1 и 4.

14. Хирургическое лечение анальной трещины включает:

а) растяжение сфинктера прямой кишки по Субботину, б) антибиотики; в) диатермокоагуляцию трещины; г) иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией; д) рассечение наружного сфинктера.

15. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала
является: а) запор; б) хронический парапроктит, в) недостаточность сфинктера; г) криптит,
д)папиллит.

16. Противопоказаниями к оперативному лечению геморроя являются: 1)
гипертоническая болезнь с частыми кризами; 2) язвенная болезнь желудка; 3)
хронический панкреатит, 4) портальная гипертензия; 5) хроническая интерстициальная
пневмония. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 3; б) 1 и 4; в) 1, 3 и 5; г) 2,
3 и 4; д) все верно.

17. Назовите клиническую картину полного параректального свища: а) выделение газов
через свищ; б) гнойное отделяемое из свища; в) выделение жидкого кала из свища; г)
периодическое обострение болей с повышением температуры; д) все названное.

18. Наиболее частые симптомы рака прямой кишки: 1) кровянистые выделения из
прямой кишки; 2) рвота; 3) профузные поносы; 4) упорные запоры; 5) неприятные
ощущения в области прямой кишки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и
3; б) 3, 4 и 5; в) 1 и 5; г) 1 и 4; д) 1, 4, 5.

19. У больной 60 лет опухоль прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от
анального отверстия). Отдаленных метастазов не выявлено. Какую операцию
целесообразно выполнить? а) экстирпацию прямой кишки по Кеню-Майлсу; б)
операцию Гартмана; в) переднюю резекцию прямой кишки; г) наложение колостомы.

Ответы: 1. Б; 2. А; 3. Д; 4. В; 5. Д; 6. Г; 7. Б; 8. А; 9. В; 10. Б; 11. Г; 12. В; 13. А; 14. Г; 15. А; 16. Б; 17. Д; 18. Д; 19. В.

Рак прямой кишки Классификация

Классификация Dukes (1932, 1935): стадия А—раковая опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в лимфатические узлы; стадия В — раковая опухоль прорастает в параректальные ткани, но метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; стадия С — раковая опухоль прорастает в параректальные ткани при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

 

Классификация рака прямой кишки по системе TNM:

Т1- опухоль инвазирующая слизистую оболочку, Т2- опухоль с инвазией в мышечный слой, ТЗ- опухоль прорастающая мышечный слой, с начальной инвазией серозной оболочки, а в экстраперитонеальных отделах врастающая в мезоректум, Т4- опухоль врастающая в окружающие органы и ткани. NХ— недостаточно информации для оценки наличия метастазирования, N0 - нет метастазов в лимфатические узлы, N1- не более 3 пораженных л/узлов в мезоректум, N2- более 3 пораженных л/узлов в мезоректум, N3- поражены л/узлы по ходу нижней брыжеечной артерии, паховые или подвздошные. МХ -недостаточно информации для оценки, М0—не обнаруживаются метастазы, Ml - есть отдаленные метастазы.

   Кадзитани Тамаки и Ямада Сюку (1967) предложили ввести в классификацию новый показатель Р, обозначающий глубину прорастания раковой опухоли в стенку кишки, определяемого при гистологическом исследовании препарата. При этом Р1—рак, инфиль­трирующий слизистую оболочку прямой кишки; Р2—рак, инфильтрирующий подслизистый слой без поражения мышечной оболочки; РЗ — рак, инфильтрирующий мышечный слой стенки прямой кишки, по без прорастания в серозный покров; Р4—рак, прорастающий серозную оболочку кишки и выходящий за пределы органа. Введение этого показателя в классификацию имеет существенное значение, поскольку от глубины прорастания раковых комплексов в глубину стенки кишки во многом зависит вовлечение в процесс лимфатических сосудов и в значительной степени массивность метастазирования.(В настоящее время данная классификация не используется).

Кроме того, было предложено ввести в Международную классификацию показатель G, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток: G1 — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток; G2—аденокарцинома со средней степенью дифференцировки опухолевых клеток; G3 — анапластическая карцинома.

Этиология

Диагностика

Методы диагностики рака прямой кишки.

1. Общий осмотр больного.

2. Осмотр области заднего прохода.

3. Пальцевое исследование прямой кишки.

4. Эндоскопическое исследование.

5. Рентгенологическое исследование.

6. Биопсия и гистологическое исследование опухоли.

7. Исследования для выявления отдаленных метастазов (УЗИ и радиоизотопное
сканирование печени, рентгенография легких, лапароскопия).

Лечение

В основном применяется хирургическое или комбинированное (сочетание оперативного с лучевым или химиотерапией) лечение.

Показания к операции при раке прямой кишки должны ставиться индивидуально для каждого больного. При этом следует учитывать такие факторы, как распространенность процесса (по системе TNM), возраст и конституциональные особенности (тучность) больного, наличие сопутствующих и перенесенных в прошлом заболеваний. Абсолютными противопоказаниями к радикальной операции при раке прямой кишки являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, сопровождающиеся отеками, асцитом, увеличением печени; поражения легких с выраженной дыхательной недостаточностью; хроническая почечная недостаточность; декомпенсированные формы сахарного диабета и др.

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при локализации опухоли на расстоянии 7 см от края ануса в любой стадии заболевания независимо от анатомического типа и гистологического строения опухоли. При злокачественной опухоли, расположенной выше этого уровня, такая операция должна выполняться при больших (Т4) новообразованиях, прорастающих параректальную клетчатку, а также при рецидиве опухоли после сфинктерсохраняющих операций, при злокачественных опухолях прямой кишки неэпителиального происхождения — меланоме, саркоме, лейомиосаркоме, ретикулосаркоме и др.

Операция заключается в удалении всей прямой кишки и замыкательного аппарата единым блоком, наложении одноствольной сигмостомы. Выполняется двумя бригадами хирургов через брюшной и промежностный доступы.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал может быть выполнена независимо от анатомического типа и гистологического строения опухоли, расположенной на расстоянии 7—12 см от края ануса.

Операция заключается в удалении прямой кишки до верхнего края анального канала, низведении дополнительно мобилизованной сигмовидной кишки в анальный канал. Выполняется двумя бригадами хирургов через брюшную полость и через просвет расширенного анального канала.

Переднюю резекцию прямой кишки нужно производить при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидального отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии не ниже 10—12 см от края ануса. Передняя резекция выполняется в основном при высокодифференцированных опухолях Т 1—3 с экзофитным ростом. При эндофитном анатомическом типе опухоли нужно стремиться к резекции 4—S см стенки кишки ниже определяемых границ новообразования.

Операция заключается в удалении пораженного отдела прямой и дистальной части сигмовидной кишок с наложением анастомоза. Выполняется брюшным доступом.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой выполняется у пожилых и ослабленных больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями, при расположении опухоли на расстоянии 7—12 см от края заднего прохода. Травматичность данной операции меньше по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией, поскольку не иссекаются мышцы и фасции тазового дна, сохраняется анальный канал. Операция ус­пешно применяется у тучных больных и в старческом возрасте. Стадия процесса, анатомический тип, гистологическое строение опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах не определяют противопоказаний к операции. Она не может быть выполнена лишь у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, почек в стадии декомпенсации.

Операция Гартмана (обструктивная резекция прямой кишки) производится при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидального отделов прямой кишки,

расположенных на расстоянии 12—16 см от края ануса. Стадия процесса, анатомический тип опухоли и гистологическое строение, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах не являются противопоказанием к операции. Резекция прямой кишки по Гартману в основном производится при наличии противопоказаний к таким сфинктерсохраняюшим операциям, как передняя или брюшно-анальная резекции. Она выполняется у пожилых и тучных больных, а также при осложненном течении рака прямой кишки (кишечная непроходимость, перифокальные воспалительные изменения, прорастание опухоли в окружающие органы и ткани).

Хирургическая помощь больным раком прямой кишки при наличии отдаленных метастазов в основном заключается в ликвидации явлений кишечной непроходимости путем наложения двуствольной сигмостомы. Однако для создания лучших условий жизни больным с метастазами показаны паллиативные резекции или экстирпации прямой кишки.

Геморрой

Предрасполагающие факторы: 1) отсутствие клапанов у отводящих вен геморроидального сплетения; 2) длительное пребывание людей во время работы в стоячем или сидячем положении при редких сокращениях тазовых и ягодичных мышц; 3) беременность и ролы; 4) часто возникающие резкие напряжения во время физической работы; 5) длительные упорные запоры; 6) привычка к острой и пряной пище, вызы­вающей гиперемию тазовых органов; 7) длительные спазмы сфинктера при хронических катаральных колитах или трещинах заднего прохода; 8) заболевания органов малого таза (воспаление, опухоли), обусловливающие механическое сдавление отводящих вен; 9) общие заболевания, приводящие к застою крови в системах полой или воротной вены.

Острый геморрой

По клинической картине можно достаточно четко различить три степени тяжести острого геморроя.

1 степень: тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов без
воспаления.

2 степень: тромбоз и воспаление в пределах геморроидальных узлов.

3 степень: тромбоз геморроидальных узлов и воспаление распространяющееся
на окружающие ткани.

Хронический геморрой

Хронический геморрой подразделяют на 4 стадии.

1 стадия: выпадения узлов не наблюдается, больных беспокоят только
кровотечения из заднего прохода, неприятные ощущения в заднем проходе.

2 стадия: происходит выпадение внутренних узлов, но узлы самостоятельно
вправляются.

3 стадия: внутренние узлы выпадают и самостоятельно не вправляются,
требуется ручное вправление.

4 стадия: внутренние узлы постоянно в выпавшем состоянии, исчезает четкая
граница между наружными и внутренними узлами.

Диагностика

1. Осмотр перианальной области.

2. Пальцевое исследование прямой кишки.

3. Аноскопия.

4. Ректороманоскопия.

Лечение

Лечение острого геморроя

1. Диета с исключением острой пряной пищи, большим количеством растительной
клетчатки.

2. Регуляция стула (диета, мягкие растительные слабительные препараты).

3. Марганцовые сидячие ванночки. Восходящий душ.

4. Свечи «Ультрапрокт», «Проктоседил», «Гинкор-Прокто», «Анузол»,
«Анестезол» - по 1 свече в анальный канал 3 раза в день.

5. Аппликации с гепариновой или троксевазиновой мазью.

6. «Детралекс» 2 капе. 3 раза в день в течение 5 дней.

Оперативное лечение.

Наибольшее распространение в настоящее время имеют различные модификации геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, суть которой заключается в поэтапном удалении сначала внутренних, а затем наружных геморроидальных узлов. После разведения краев ануса узел захватывается зажимом Люера, натягивается ножка узла, прошивается и лигируется. Затем отсекают геморроидальный узел и ушивают рану слизистой оболочки. Между ранами сохраняются мостики интактной слизистой оболочки. После удаления трех внутренних, удаляются наружные геморроидальные узлы. Раны перианальной кожи также ушиваются.

Трещины заднего прохода

Трещина заднего прохода (fissura ani) представляет собой щелевидной или овальной формы дефект слизистой оболочки анального канала, верхний конец которого находится обычно у основания пазух Морганьи. Чаще всего трещины располагаются в задней комиссуре с ориентацией ее параллельно продольной оси анального канала. Реже, преимущественно у женщин, трещины обнаруживаются в области передней спайки, на боковой стенке ануса они появляются очень редко. У женщин это заболевание встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

Из множества объяснений патогенеза анальных трещин, наиболее принятым считается механическое нарушение целости слизистой анального канала при запорах или при родах у женщин. Чаще всего трещина образуется в области малого треугольника, где идущие от копчика мышечные волокна расходятся под острым углом. Кожа и слизистая здесь плохо соединены с подлежащими тканями, в связи с чем, создаются предпосылки для их травматизации при прохождении плотных каловых масс. Развитию трещин благоприятствует также большая глубина Морганьиевых синусов на задней стенке

анального канала со множеством расположенных у их основания анальных желез. Трещины в области передней комиссуры у женщин чаще всего бывают обусловлены родовой травмой.

Длина трещины в среднем соответствует 1,5—2 см, ширина колеблется от 0,2 до 0,5 см, а глубина не превышает 0,1—0,2 см. Очень часто трещина распространяется по длине до зубчатой линии, а иногда верхний ее край уходит кверху даже за ее пределы. Свежая трещина обычно имеет вид поверхностного дефекта в слизистой оболочке, на дне которого видны подлежащие ткани ярко-красного цвета. Позднее дно трещин покрывается бледными грануляциями и фибринозными налетами.

Верхний конец хронической анальной трещины расположен обычно у нижнего края внутреннего сфинктера, края ее становятся подрытыми и уплотненными. У нижнего конца трещины образуется пограничный кожный бугорок. Такой же гипертрофированный узелок образуется и в области ее внутреннего конца на уровне гребешковой линии (сторожевой бугорок). Его очень часто принимают за полип анального канала. Нередко верхний анальный сосочек может достигать такого размера, что при каждом акте дефекации он выпадает наружу, в связи с чем, больные иногда вынуждены прибегать к его насильственному вправлению в прямую кишку. Постоянное растяжение и надрыв краев трещины при дефекации, спазм сфинктера, застой крови и хроническая инфекция, как правило, препятствуют самопроизвольному заживлению анальных трещин. Поэтому дно их постепенно углубляется, и в конце концов хроническая трещина приобретает характерные черты типичной трофической язвы.

Трещины заднего прохода могут встречаться в любом возрасте, начиная с раннего детского. Самым характерным симптомом заболевания являются острейшие, жгучие боли в анальной области, возникающие обычно в момент дефекации и продолжающиеся от нескольких часов до нескольких суток. Из-за страха перед появлением болей нередко больные подавляют позыв к дефекации в течение нескольких дней. В результате этого в прямой кишке возникают большие скопления плотных каловых масс, насильственная эвакуация которых приводит к появлению новых надрывов и углублению трещины.

Относительно часто поверхность анальных трещин инфицируется, что клинически проявляется анальным зудом. Однако при внедрении инфекционного начала в глубь тканей может развиться задний параректальный абсцесс. При опорожнении такого абсцесса в анальный канал, как правило, у больного формируется неполный внутренний свищ прямой кишки.

Частым симптомом анальных трещин являются кровотечения, которые всегда связаны с дефекацией, но не столь обильны, как геморроидальные.

Диагностика

Иногда наружную часть трещины удается увидеть при осторожном растягивании кожных складок анальной области. Пальцевое исследование позволяет выявить линейный болезненный дефект эпителия анального канала, чаще всего с рубцовыми краями и дном, проксимальный и дистальный «сторожевые» бугорки, гипертонус сфинктера. Пальцевое исследование часто резко болезненно и требует обезболивания. В ряде случаев выполняется аноскопия, ректороманоскопия.

Лечение

Консервативное лечение проводится при свежих анальных трещинах (менее 2 мес. с момента возникновения). Включает в себя: послабляющую диету, устранение запоров; сидячие ванночки с теплым раствором марганцовки; свечи «Ультрапрокт», «Проктоседил», «Гинкор-Прокто», «Анузол», «Анестезол», свечи с облепиховым маслом - по 1 свече в анальный канал 3 раза в день; спазмолитические препараты; анальгетики; в ряде случаев - новокаиновые блокады трещины.

Оперативному лечению подлежат хронические, застарелые трещины с плотными, омозолелыми краями, с гипертрофированными сторожевыми бугорками Суть операции сводится к достаточно широкому иссечению трещины вместе с основанием, рубцово изме­ненными ее краями и сторожевыми бугорками. После иссечения трещины выполняется дозированная сфинктеротомия для устранения гипертонуса сфинктера. Открытая дозированная сфинктеротомия проводится через рану эпителия анального канала при задних анальных трещинах. При передних анальных трещинах выполняется закрытая боковая дозированная сфинктеротомия.

Парапроктит

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Классификация

I. По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

II. По активности воспалительного процесса - на острый и хронический (свищи прямой кишки).

III. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков - на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

IV. По расположению внутреннего отверстия свища - на передний, задний, боковой.

V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера - на интрасфинктерный
(подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени
сложности).

К I степени сложности относятся свищи с узким внутренним отверстием без окружающего рубцового процесса гнойников и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.

Ко II степени сложности относятся свищи с узким или широким внутренним отверстием, с рубцами вокруг него, но без воспалительных изменений в параректальной клетчатке.

К III степени сложности относятся свищи с узким внутренне отверстием без рубцового процесса вокруг, но с наличием гнойно-воспалительных изменений в параректальных клетчаточных пространствах.

К IV степени сложности относятся свищи с широким внутренним отверстием, окруженным рубцами, и с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.

Острый парапроктит

Клиника и диагностика

Подкожный парапроктит —самая частая форма заболевания (50% всех видов острого парапроктита) при которой появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38— 39°С. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли носят острый, пульсирующий характер, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжения брюшного пресса, при кашле, дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от ануса - дизурические расстройства.

Кожа промежности на стороне поражения становится гиперемированной, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается. Постепенно увеличивается выбухание кожи,

часто имеющее шарообразную форму. Если гнойник располагается в непосредственной близости от ануса, последний деформируется: анальный канал становится щелевидным, иногда зияющим. В этих случаях больные отмечают недержание газов и жидкого кала, подтекание слизи.

Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Флюктуация - довольно поздний и непостоянный симптом при остром парапроктите.

Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. Однако осторожное введение пальца по стенке анального канала, противоположной расположение гнойника, вполне возможно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность анального канала.

Подслизистый парапроктит встречается в 1,9-6,3% случаев парапроктита. Эта наиболее легкая форма парапроктита, протекающая с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.

В течение первой недели гной обычно прорывается в просвет кишки и заболевание заканчивается выздоровлением. В редких случаях гной может распространиться в межмышечное пространство между наружным и внутренним сфинктером, и тогда процесс протекает с выраженным болевым синдромом.

Внешние проявления подслизистого парапроктита обнаруживаются, если гной опускается ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку. В это время отмечается отек соответствующей полуокружности ануса. При пальцевом исследовании прямой кишки вначале выявляется округлое, тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. При распространении воспалительного процесса на межмышечное пространство определяются уплощение стенки кишки, расплывчатые очертания и нечеткие границы воспалительного инфильтрата, расположенного в ней.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается в 35—40% всех острых парапроктитов. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, начинаясь ухудшением общего состояния, познабливанием, слабостью, нарушением сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазу. К концу первой недели состояние больного значительно ухудшается: быстро повышается температура до 39—40°С, появляется озноб. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы, мочеиспускательного канала наблюдаются дизурические расстройства.

Внешние признаки острого ишиоректального парапроктита проявляются к концу первой недели. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется некоторая отечность, иногда припухлость, вслед за которой — легкая гиперемия кожи промежности. В этот период глубокие тупые боли в тазу сменяются острыми болями, характерными для подкожного парапроктита.

При пальпации промежности в первые дни не удается определить каких-либо признаков заболевания. Только с появлением отечности и гиперемии кожи промежности ткани становятся тестоватыми, пастозными, но и тогда болезненность при обычной пальпации может отсутствовать. В это время появляется весьма характерный симптом -усиление (часто весьма значительное) глубоких болей в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При распространении воспаления на подкожную клетчатку пальпация промежности очень болезненна.

Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. Отмечается повышение температуры в кишке.

Если воспалительная инфильтрация тканей захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мо­чеиспускание.

Тазово-прямокишечный парапроктит - наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - составляет 1,9—7,5% общего числа наблюдений. Тазово-прямокишечный парапроктит чаще возникает не первично, а вторично в результате распространения инфекции из седалищно-прямокишечной ямки, при прорыве гнойника через мышцу, поднимающую задний проход.

Заболевание начинается исподволь. Медленно нарастает ухудшение состояния: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируется грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в области таза или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать. Иногда они незначительны, иррадиируют в матку, мочевой пузырь, вызывая учащение мочеиспускания, не усиливаются при движении и дефекации.

Продолжительность этого первого периода заболевания может составлять от 1 до 3 нед. или растянуться на несколько месяцев, если воспалительная инфильтрация пельвиоректальной клетчатки не разрешается абсцедированием. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в области таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, наконец, прорыв гноя и образование свища. По характеру клинического течения в поздних стадиях пельвиоректальный парапроктит аналогичен ишиоректальному.

Внешние признаки острого пельвиоректального парапроктита появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректальную, а затем и на подкожную клетчатку.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, образуется высокий свищ, через который гнойник опорожняется в просвет кишки. Примерно за неделю до этого больной отмечает болезненные тенезмы, выделение слизи с прожилками крови в испражнениях. Прорыв гнойника в прямую кишку наиболее вероятен при пельвиоректальной форме парапроктита.

В начальных фазах заболевания исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита: болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. В более поздних стадиях определяется утолщение кишки, оттеснение ее извне, а в поздних  -  выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной. Верхний полюс пельвио­ректального гнойника или воспалительного инфильтрата обычно не достигается пальцем.

Пельвиоректальное расположение гнойника, пограничное с брюшной полостью, в некоторых случаях может вовлечь тазовую брюшину в реактивный воспалительный процесс. Клинически нагноение забрюшинной клетчатки проявляется болями в нижних отделах живота, иногда сопровождающимися симптомами раздражения брюшины. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки могут симулировать острый аппендицит.

Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Первые проявления парапроктита с отсутствием локальной симптоматики обычно не дают объективных данных для диагноза. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза. Лишь пальцевое исследование прямой кишки может выявить locus morbi.

Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы данные, получаемые при пальцевом исследовании прямой кишки.

Позадипрямокишечный парапроктит является разновидностью тазово-прямокишечного.

Позадипрямокишечное пространство ограничено спереди стенкой прямой кишки, сзади — передней поверхностью крестца, вверху - тазовой брюшиной, снизу - заднепроходно-копчиковой связкой, куда конвергируют мышечные волокна, составляющие m. levator ani.

Особенностью проявлений этой формы парапроктита является выраженный болевой синдром, который отмечается с самого начала заболевания. Боли локализуются в прямой кишке и крестце, усиливаются во время дефекации и в положении сидя. Наружные признаки парапроктита появляются только в запущенных случаях, когда гной прорывается в кишку или через кожу промежности. В первом случае образуется дефект стенки кишки над гребешковой линией, коротким свищевым ходом соединяющий просвет кишки с полостью абсцесса, т. е. формируется с