Анатомия придаточного аппарата глаза

Ключевые слова

злокачественные опухоли придаточного аппарата глаза

Список сокращений

БКР - базально-клеточный рак

ДГТ - дистанционная гамма-терапия

ИТЭФ - институт теоретической и экспериментальной физики

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

МРТ - магнито-резонансная томография

ПКР - плоско-клеточный рак

РФП - радиофармпрепарат

СГ - сцинтиграфия

СОД - суммарная очаговая доза

ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

ХТ - химиотерапия

Термины и определения

Краткая информация

Первое десятилетие нового тысячелетия ознаменовалось новыми прорывами в развитии высоких диагностических и лечебных технологий в области медицины и в частности офтальмологии. К ним относятся внедрение в практику современных визуализирующих систем, таких как ультразвуковая допплерография (УЗДГ), оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза, суперсовременные мультиспиральные томографы и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-системы) и др., позволяющие выявить патологию на самых ранних стадиях заболевания [1,5,6,11,12,18,23,26,31,36,37,40,41,43,44,47,50].

Разработка лечебных технологий направлена в первую очередь на минимизацию операционной травмы, развитие современных комбинированных хирургических и лучевых методов лечения. Это позволило значительно повысить качество оказываемых услуг и снизить инвалидизацию больных. Офтальмоонкология, как особое направление офтальмологии, развивающееся на стыке двух дисциплин, безусловно, не оставалась в стороне от общего прогресса и активно внедряла в практику технологии, позволяющие своевременно диагностировать опухоль и расширить показания к органосохраняющим видам лечения [2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 38, 39, 42, 45, 46, 51, 56, 57].

Анализируя возможные причины высокого процента больных с запущенными формами злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза, обращающимися в специализированные центры можно выделить следующие. Во-первых, это отсутствие онкологической настороженности у основной части офтальмологов. Во- вторых, отсутствие налаженной системы диспансерных осмотров больных. В третьих это недостаточная квалификация врачей, что подтверждается тем, что даже при наличии специфических жалоб, больного не направляют на углубленное обследование. В комплекс мероприятий, направленных на улучшение сложившейся ситуации, должны быть включены разработка и внедрение специальных законодательных актов, обязательное непрерывное последипломное образование врачей с обучением на курсах повышения квалификации, на рабочем месте и самообразования. Большое будущее за внедрением телекоммуникационных систем интерактивного обучения. Но самое главное – это человеческий фактор: никакие современные технологии не помогут, если не будет соучастия врача, его неравнодушия к той трагедии, которая может развиться при метастатической болезни и гибели пациента при запущенных, далекозашедших стадиях опухоли.

Определения

Злокачественные опухоли

Злокачественное новообразование - заболевание, характеризующееся появлением бесконтрольно делящихся клеток, способных к инвазии в прилежащие ткани и метастазированию в отдаленные органы. Болезнь связана с нарушением пролиферации и дифференцировки клеток вследствие генетических нарушений.

Злокачественное разрастание тканей сопровождается тяжелыми симптомами, причиной этому выступает негативное влияние факторов внешней среды. Злокачественный раковый процесс прогрессивно растет и сдавливает окружающие ткани. Злокачественный процесс опасен возможностью метастазирования, как в регионарные лимфатические узлы, так и в жизненно важные органы. Обычно именно наличие метастазов не оставляют шансов на выздоровление онкологического больного. Есть 2 варианта злокачественного разрастания, это обхватывающие опухоли и распирающие.

Свойства злокачественной опухоли

- автономность – раковые клетки полностью выходят из нормального контроля организма и прогрессивно делятся;

- полиморфизм – опухолевые клетки недифференцированы, а сама их структура может отличаться одна от другой;

- атипичность – раковые образования состоят из клеток абсолютно не схожих с клетками органа, на котором оно разрастается, быстрый рост связан с особенностью клеточной структуры, чем он прогрессивней, тем опасней и атипичной клетки.

Злокачественная опухоль определяется по нескольким признакам

- изменение строения от типичного;

- распространение на близлежащие участки, прорыв через кровеносные сосуды;

прогрессивный рост;

- патологические клетки не имеют оболочки, потому они не отделены от других структур организма.

Стадии развития злокачественной опухоли

1.Инициации – на этом этапе происходит изменение клеточной структуры под воздействием негативного фактора, происходит мутации двух генов, первый из которых отвечает за бессмертие клетки, а второй за процесс канцерогенеза. На этом этапе определить патологическое изменение крайне сложно, потому диагностика чаще проводится в запущенных случаях, что и объясняет высокую смертность среди онкологических пациентов.

2.Промоция – этап, на котором измененные клетки начинают увеличиваться, вследствие чего формируется целый комплекс злокачественных клеточных структур. Эта стадия считается предраковой и ее лечение приводит к полному выздоровлению.

3.Прогрессия – стадия, на которой клетки активно разрастаются, начинается непосредственное образование опухоли. Клетки утрачивают способность к дифференциации, проявляется способность к метастазированию. Эта фаза все еще протекает бессимптомно, но запущенный процесс легко определить визуально или с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования.

Этиология и патогенез

Этология возникновения опухоли связана с генетической мутацией, возникающих при воздействии эндогенных и/или экзогенных факторов. 

Для злокачественных опухолей характерны быстрое течение, инфильтрирующий рост и метастазирование. Эти признаки вариабельны и зависят от вида опухоли и степени дифференцировки. Чем выше дифференцирована опухоль, тем медленнее метастазирование, выше радиорезистентность. Для раковых опухолей характерно лимфогенное метастазирование, для сарком – гематогенное. Тесная анатомо-топографическая связь придаточного аппарата глаза с полостью черепа и параназальными синусами обуславливает однотипность клинической симптоматики при многих, часто совершенно различных заболеваниях, представляет большие трудности для дифференциальной диагностики и хирургического лечения. Злокачественные новообразования придаточного аппарата глаза составляют примерно 1/3 от всех ее опухолей. Они могут быть первичными, вторичными (прорастающими из соседних анатомических структур) и метастатическими. Из первичных злокачественных опухолей орбиты наиболее часто встречаются базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома мейбомиевой железы, меланома [49,52,53,54,55].

Эпидемиология

Злокачественные опухоли придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, роговицы, слезоотводящих путей) занимают первое место по частоте встречаемости. Составляют около 75% среди всех злокачественных новообразований органа зрения, максимальный пик выявления опухоли приходится на пациентов старше 60 лет. Чаще поражается кожа век, реже - конъюнктива. В структуре злокачественных опухолей кожи век превалирует базальноклеточный рак (94,7%), реже развиваются плоскоклеточный и метатипический рак (4%), аденокарцинома мейбомиевой железы (0,7%) и меланома кожи (0,6%). По данным разных авторов частота злокачественных лимфом придаточного аппарата глаза составляют 4% от всех экстранодальных лимфом. Лимфомы конъюнктивы составляют около трети от числа всех злокачественных лимфом органа зрения. Первичное множественное поражение злокачественными опухолями придаточного аппарата глаза встречается у 6% пациентов. Несмотря на доступность диагностики опухолей кожи век и конъюнктивы ad oculus, частота обращения в запущенных стадиях болезни достигает 12-15%, что связано не только с поздним обращением больного, но и с поздней правильной диагностикой [6,7].

 

Кодирование по МКБ-10

Злокачественные новообразования глаза и его придатков (С 69):

С 69.0 - Злокачественные новообразования (опухоли) конъюнктивы;

С 69.1 - Злокачественные новообразования (опухоли) роговицы.

Другие злокачественные новообразования кожи (С 44):

С 44.1. -Злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век.

H02.9 Болезнь века неуточненная

H03.8 * Поражения века при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

H13.8 * Другие поражения конъюнктивы при болезнях, классифици рованных в других рубриках

Классификация

Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В основу классификации по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс окружающих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов. Эти критерии являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований: разработанной специальным комитетом Международного Противоракового Союза - система TNM и деление опухолевого процесса на 4 стадии. Использование символов TNM означает: T - местное распространение первичной раковой опухоли, N – регионарное метастазирование в лимфатические узлы, M – отдаленные метастазы.

Патологическая классификация обозначается pTNM, она основана на данных, полученных до начала лечения и дополненных данных, выявленных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала.

В настоящее время актуальным является седьмое издание Классификации TNM*, опубликованное в 2009 г. Оно содержит правила классификации и стадирования, аналогичные представленным в седьмом издании руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединённого американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC), выпущенном в 2009 г. Это руководство принято всеми национальными Комитетами TNM [48].

*International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2009.

Классификация рака кожи

В соответствии с 7-м изданием TNM классификации злокачественных опухолей 2009 года (UICC) БКРК классифицируется по первичной опухоли (Т), статусу регионарных лимфатических узлов (N) и наличию отдаленных метастазов (M). Группировка по стадиям осуществляется с учетом гистологической степени злокачественности (G) и факторов риска:

Т – первичная опухоль.

Тх – первичная опухоль не может быть оценена,

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли,

Тis – карцинома in situ,

Т1 – опухоль не более 2 см,

Т2 – опухоль более 2 см,

Т3 – опухоль с инвазией в глубокие структуры (мышца, кость, хрящ, глазница),

Т4 – опухоль с непосредственным или периневральным распространением на осевой скелет или основание черепа.

При мультицентричном поражении категорию Т классифицируют по наибольшему очагу поражения, а общее количество очагов указывают в круглых скобках.

N – региональные лимфатические узлы.

Nх – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены,

N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах,

N1 – метастаз не более 3 см в одном лимфатическом узле,

N2 – метастаз от 3 до 6 см в одном лимфатическом узле или метастазы в нескольких узлах на стороне поражения,

N3 – метастазы более 6 см.

М – отдаленные метастазы.

М0 – нет отдаленных метастазов,

М1 – есть отдален#ные метастазы.

G – гистологическая степень злокачественности.

Gх – степень дифференцировки не может быть определена,

G1 – высокодифференцированная опухоль,

G2 – умеренно дифференцированная опухоль,

G3 – низкодифференцированная опухоль,

G4 – недифференцированная опухоль.

Признаки высокого риска

Глубина инвазии: более 4 мм, уровень IV по Кларку, периневральная инвазия, инвазия в лимфатические сосуды. Анатомическая локализация: кожа уха или не покрытая волосами часть губы.

Классификация меланомы кожи

рТ — первичная опухоль

рТх Толщина не определена

рТ0 Без признаков роста опухоли

рТis Меланома in situ

Уровень инвазии I (атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль),

рТ1 ≤1,0 мм рТ1a: без изъязвления и митотический индекс <1/мм2

рТ1b: с изъязвлением или митотический индекс ≥1/мм2

рТ2 1,01–2,0 мм рТ2a: без изъязвления

рТ2b: с изъязвлением

рТ3 2,01–4,0 мм рТ3a: без изъязвления

рТ3b: с изъязвлением

рТ4 >4,0 мм рТ4a: без изъязвления

рТ4b: с изъязвлением

N — регионарные лимфоузлы

pNx Недостаточно данных для оценки

состояния л/у

pN0 Нет метастазов в лимфоузлах

pN1 Метастаз в 1 лимфоузле

N1a: Определяется только микроскопически

N1b: Определяется макроскопически (клинически)

pN2 Метастазы в 2–3 лимфоузлах

N2a: Определяются только микроскопически

N2b: Определяются макроскопически (клинически)

N2c: Транзиторные метастазы/сателлиты без регионарных

метастазов

pN3 Метастазы в 4-х и более л/у или конгломерат лимфатических узлов или транзиторные метастазы/сателлиты с регионарными метастазами

М — отдаленные метастазы

M1 M1a: метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке или нерегионарных лимфоузлах,

M1b: легкие,

М1c: другие органы или любая локализация.

Эпителиальные:

А. Плоскоклеточный рак;

Б. Базально-клеточный рак;

В. Аденокарцинома мейбомиевой железы;

Г. Другие.

Пигментные:

А. Меланома (веретеноклеточная, эпителиоидная, смешанная).

Мягкотканные:

А. Фибросаркома;

Б. Липосаркома;

В. Рабдомиосаркома;

Г. Ангиосаркома;

Д. Ретикулосаркома;

Е. Нейросаркома;

Ж. Другие.

4. Лимфопролиферативные заболевания:

А. Злокачественная лимфома конъюнктивы.

В клинических рекомендациях мы будем останавливаться только на наиболее часто встречаемых новообразованиях век и конъюнктивы: базально-клеточном раке, плоско-клеточном раке, аденокарциноме мейбомиевой железы, меланоме, злокачественной лимфоме конъюнктивы.

Диагностика

Жалобы и анамнез

 

Выживаемость и эффективность лечения больных с злокачественными опухолями придаточного аппарата глаза в значительной степени зависят от раннего выявления и своевременного, адекватно проведенного лечения в специализированных центрах.

Как правило, больной предъявляет жалобы на появление образования на веках и конъюнктиве, растущее достаточно быстро.

Физикальное обследование

Проводят внешний осмотр и пальпацию патологического фокуса, расположенного на веках или конъюнктиве. Выявляют симптомы характерные для злокачественного новообразования:

- участок уплотнения или отека;

- покраснения;

- беспричинное кровотечение;

- болезненность в костях и других отдаленных от рака органах;

- увеличение регионарных лимфатических узлов;

- анемический синдром;

- похудание, общее недомогание, снижение аппетита, безразличие к жизни;

- воспаление и повышенное потоотделение.

Выделяют пять клинических форм БКР:

1.Узловая – имеет вид возвышающего узла розового цвета с четкими границами, на широком основании, хорошо смещаемого вместе с окружающей кожей. На поверхности определяются мелкие извитые собственные сосуды опухоли. Рост опухоли медленный. Постепенно в центре узла появляется западение, которое изъязвляется. Дно прикрыто корочкой. Края язвы каллезные. После снятия корочки обнажается мокнущая, безболезненная поверхность.

2.Разъедающе-язвенная – начинается с маленькой безболезненной язвочки с характерным слегка приподнятыми в виде вала краями. По мере роста опухоли края ее наползают на окружающие здоровые ткани, площадь язвы увеличивается и покрывается коркой. Язва легко кровоточит. Опухоль плотная, приподнятые края могут приобретать жемчужный оттенок.

3.Разрушающая – язвенная поверхность опухоли покрыта геморрагической коркой, после снятия которой обнажается грубый дефект века, по краям его – бугристые разрастания. Агрессивный рост этой формы опухоли. Быстрое распространение на пальпебральную конъюнктиву и орбиту, разрушение века.

4. Склеродермоподобная – в начальной фазе проявляется местной эритемой с мокнущей поверхностью. Поверхность прикрыта желтоватыми чешуйками, края плотные. В процессе роста центральная часть язвенной поверхности замещается плотным белесоватым рубцом. Прогрессирующий край распространяется на здоровые ткани.

5.Пигментированная – представлена в виде узла или разъедающе-язвенной поверхности с пигментом на поверхности в виде гранул.

Клиническая картина ПКР

Опухоль в начальной стадии проявляется легкой эритемой кожи. Постепенно в зоне эритемы развивается уплотнение, на поверхности гиперемированного участка – пластинки желтоватого цвета (гиперкератоз). Вокруг опухоли – фокальный дерматит, конъюнктивит. Растет опухоль медленно, но прогрессивно в течение 1-2 лет.

Может быть представлена узловой формой с неровынми краями. Постепенно в центре узла развивается углубление с язвенной поверхностью, края язвы пологие, но плотные, бугристые.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Кровь на RW;

4. Сахар крови;

5. Hbs-антиген.

 

Консультации специалистов по показаниям:

1. Педиатра;

2. Терапевта;

3. Онколога (при необходимости);

4. Гематолога;

5. Дерматолога.

Иная диагностика

При подозрении на метастатическую болезнь проводят обследование пациента у общего онколога. С этой целью исследуют регионарные лимфоузлы, органов брюшной и грудной полостей.

Лечение

Хирургическое лечение

В компетенцию офтальмоонколога входит лечение локальных и местно-распространенных форм злокачественных опухолей век и конъюнктивы. В настоящее время используют хирургические, лучевые и комбинированные (хирургические и лучевые методы лечения).

Радиоволновая хирургия - бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью высокочастотных радиоволн (3,8 - 4,0 МГц). Радиосигнал, передаваемый «активным» или «хирургическим» электродом, вызывает выпаривание внутриклеточной жидкости и, вследствие этого, рассечение тканей или их коагуляцию (в зависимости от выбранной формы волны). Высокочастотные волны поглощаются внутриклеточной жидкостью, тем самым снижая риск повреждения прилегающих органов и тканей. Степень термического повреждения в 3 раза меньше по сравнению с традиционным электрохирургическим воздействием и в 2 - 3 раза меньше по сравнению с большинством лазеров; отсутствие кровяного сгустка в ране после разреза; минимальный некроз в области операционной раны и прилежащих тканей 15-20µm; отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в ране и, как следствие, – снижение риска развития воспаления. При использовании радиоволновой хирургии отмечена выраженная, ранняя (с 3-х суток) репарация и эпителизация тканей и их восстановление; раннее полное заживление тканей без образования грубого рубца.

Лазерная хирургия. Лазер или оптический квантовый генератор - это техническое устройство, испускающее свет в узком спектральном диапазоне в виде направленного сфокусированного, высококогерентного монохроматического, поляризованного пучка электромагнитных волн, т.е. лазерный луч состоит из пучка почти параллельных световых лучей. В основе хирургического лазера - фотодеструктивное воздействие, при котором тепловой, гидродинамический, фотохимический эффекты света вызывают деструкцию тканей. Образовавшаяся после удаления ранка стерильна, так как высокая температура лазерного луча убивает микроорганизмы и, следовательно, быстрее заживает (10 - 14 дней). Стимуляция лазером фибробластов способствует быстрой регенерации и формированию совершенно здорового участка кожи.

Операционный разрез, выполненный с помощью СО2 лазера, обладает рядом преимуществ, таких как высокая точность последнего, бактерицидный и абластический эффект, минимальная травматизация окружающих тканей, что способствует нежному рубцеванию и профилактирует келоидные рубцы.

Вместе с тем, радиоскальпель способен обеспечить дозированный разрез при минимальной механической и термической травме тканей, предоставляет возможность эффективной коагуляции кровоточащих сосудов, способствует заживлению тканей первичным натяжением. Сочетанное использование указанных приборов способно предоставить высокий лечебный и косметический эффект.

Выбор метода операции сугубо индивидуален. Это связано с характером образования, его размерами и локализацией, наличием или отсутствием предшествующего лечения. В некоторых случаях операция может являться частью планируемого комбинированного лечения.

Операция обязательно проводится под операционным микроскопом, что позволяет провести последнюю абластично, избежать большой колобомы края века на фоне быстрого и нежного рубцевания.

Кожная пластика проводится в тех случаях, когда самопроизвольная эпителизация образовавшегося дефекта после удаления опухоли может повлечь за собой деформацию век и, как следствие, нарушение функций глаза.

Обычно в качестве основного инструмента используется радиохирургический аппарат. Реже, в качестве дополнительного хирургического аппарата применяется углекислотный хирургический лазер.

Все операции проводятся в условиях микрохирургической техники с использованием операционного микроскопа или бинокулярной лупы.

Для замещения послеоперационного дефекта чаще используются следующие виды пластики: пластика местными тканями, свободная кожная пластика, пластика методом бокового смещения и пластика лоскутом кожи на ножке. При замещении небольших дефектов кожи широко используется пластика местными тканями с применением методов Шимановского, Лимберга и их комбинаций. При поражении опухолью всех слоев века, но не более половины его длины с успехом применяется метод бокового смещения тканей с пересечением наружной связки век.

В случаях ограниченной подвижности окружающей дефект кожи предпочтителен способ свободной кожной пластики. Кожный лоскут, как правило, забирается с внутренней поверхности плеча, при этом кожа тщательно отделяется от прилежащей жировой клетчатки. Даже при наличии атрофических тканей в случаях последующего некроза свободного лоскута последний играет роль своеобразной защиты и позволяет развиться под ним процессам эпителизации

При наличии значительных дефектов кожи века наиболее предпочтителен метод закрытия дефекта лоскутом на ножке.

Наиболее сложной задачей является лечение пациентов с распространенными формами базально-клеточного и плоскоклеточного рака. Обширность поражения с вовлечением в процесс смежных областей, отсутствие отдаленных метастазов определяют целесообразность выполнения расширенных оперативных вмешательств – экзентерации орбиты, удаления век, костных стенок орбиты. Одномоментно выполняется пластика дефектов различными модификациями лоскутов: тарзоконъюнктивальным (с противоположного века ипсилатерального глаза), кожным (лепестковым, ротационным), мышечным (височной мышцей на питающей ножке), в ряде случаев –реваскуляризируемым лоскутом.

Следует отметить, что пластика в офтальмоонкологии имеет свои особенности. В случаях злокачественных опухолей кожи век и конъюнктивы больших размеров успешно применяются комбинированные методы лечения: хирургическое удаление новообразования в сочетании с лучевой терапией (брахитерапией).

Показанием к хирургическому методу лечения злокачественных опухолей век и конъюнктивы является локализованный характер опухоли, допускающий техническую возможность ее радикального удаления, сохранение достаточно высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, относительно медленные темпы роста новообразования.

Лучевое лечение

Основы лучевой терапии

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро делящиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения. Задача лучевого лечения - уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие её нормальные ткани и организм больного в целом. Важнейшим моментом в планировании лучевой терапии является защиты прилежащих здоровых органов и тканей.

Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: наружное, внутриполостное и внутритканевое облучение (контактное или брахитерапия).

При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии, телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со⁶⁰, Cs¹³⁷) и ускорители заряженных частиц. Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод рентгенотерапии наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время наружная рентгенотерапия и телегамматерапия - наиболее распространённые методы лучевого лечения злокачественных новообразований.

При злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза применяют брахитерапию - контактное облучение опухолей век, конъюнктивы, роговицы. В настоящее время создан отечественный набор офтальмоаппликаторов уникальных форм, разработна методика облучения. Многолетние наблюдения позволяют считать брахитерапию при опухолях век и конъюнктивы адекватным методом лечения, а при меланомах практически безальтернативным. Брахитерапия противопоказана при меланоме кожи век, распространяющейся на интермаргинальное пространство век или на пальпебральную конъюнктиву, а также при меланоме конъюнктивы, распространяющейся за пределы полулунной складки или слезного мясца. Разработанная крупнофракционная методика брахитерапии злокачественных опухолей конъюнктивы (рака и меланомы) повышает эффективность лечения. Отмечена высокая эффективность брахитерапии при лимфомах, капиллярных гемангиомах бульбарной и пальпебральной конъюнктивы. Брахитерапия показана при злокачественных опухолях кожи век и конъюнктивы, если толщина опухоли не превышает 5 мм. Максимальный диаметр опухоли практически не играет роли, т.к. при необходимости облучение можно проводить несколькими полями. Брахитерапию опухолей придаточного аппарата глаза проводят с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов, форма которых разработана специально для этих целей. Брахитерапия может быть использована при облучении послеоперационного рубца в случае опасения или гистологически подтвержденного нерадикального удаления опухоли.

Рекомендуемые СОД при БКР – 90-120 Гр (3-4 фракции), при ПКР конъюнктивы – 100-130 Гр (3-4 фракции), меланоме кожи и конъюнктивы – 180-200 Гр (5-6 фракций), аденокарциноме мейбомиевой железы – 130-150 Гр (4-5 фрагций), лимфоме конъюнктивы – 60 Гр при плоской опухоли и при проминиующей – 90 Гр (3 фракции).

Протонотерапия. Облучение больных опухолями органа зрения проводят на медицинском протонном пучке ИТЭФ с 1975 г. В последние годы разработаны инновационные технические средства для протонной терапии внутриглазных опухолей. Основное преимущество высокоэнергетического протоного облучения - в компактном дозном распределении и возможности создавать конформные дозные поля. Пучки протонов энергией 70-100 МэВ в отличие от других видов ионизирующего излучения характеризуются незначительным рассеиванием излучения, возможностью точной локализации пробега в тканях и пиком ионизации (пик Брэга) на заданной глубине в конце пробега. Это позволяет формировать дозные поля, полностью соответствующие форме и размерам опухоли, подводить к очагу поражения максимальную дозу облучения при максимальном щажении окружающих здоровых тканей. Указанные особенности создают условия для облучения опухолей различных размеров и многих локализаций. При выявлении метастазов в региональные лимфоузлы облучению подвергаются и последние. Это делает протонотерапию практически методом выбора и альтернативой таким калечащим операциям, как экзентерация орбиты или энуклеация. Облучение опухолей придаточного аппарата глаза узким медицинским протонным пучком способствовало сокращению количества экзентераций орбиты, продлению жизни больных при распространенных злокачественных опухолях век и конъюнктивы, улучшению их качества жизни.

Гамма-нож и кибер-нож

Гамма-нож — установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга, для которой источником ионизирующего излучения являются Кобальт-60. Гамма-нож считается «золотым стандартом» в радиохирургии и соответственно на него распространяются все её ограничения - малые размеры патологического очага, отсроченность результата и её преимущества - одномоментность (по сравнению с радиотерапией), отсутствие хирургических рисков, высокая степень конформности.

Кибер -нож - радиохирургическая система, предназначенная для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Метод воздействия системы основан на лучевой терапии с целью более точного воздействия чем при обычной лучевой терапии. Два основных элемента системы: небольшой линейный ускоритель создающий излучение и роботехническое устройство позволяющее направлять энергию на любую часть тела с любого направления. Методы могут применяться при злокачественных новообразованиях век, распространяющихся в полость орбиты.

Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия - далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения

Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющейся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:

- Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур - умеренный отёк, гиперемия, кожный зуд);

- Лучевой дерматит (гиперемия, отёк тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и телеангиоэктазией - расширением внутрикожных сосудов);

- Лучевой индуративный отёк (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов);

- Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению);

- Постлучевая окклюзия носо-слезных путей;

- Рубцовая деформация век;

- Синдром «сухого глаза»;

- Субатрофия глазного яблока.

Профилактика указанных осложнений включает в себя, прежде всего, правильный выбор полей и дозы облучения, использование защитных протезов.

Общие осложнения

При облучении опухолей век и конъюнктивы общие осложнения лучевой терапии встречаются крайне редко.

При выявлении метастатической болезни пациент направляется к общему онкологу и уже совместно с офтальмологом проводится лечение и оценка его эффективности. Курс химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии назначает и контролирует онколог.

Комбинированное лечение

Комбинированное лечение. Показания к лучевому лечению могут быть расширены комбинацией брахитерапии с другими локальными методами воздействия (лазер или радиоэксцизия).

Лечение осуществляется с использованием общепринятых в мировой практике и разработанных собственных методов лечения. Эффективность лечения находится на уровне лучших мировых центров. Все больные, прошедшие лечение, находятся под системным наблюдением у специалистов-офтальмоонкологов [2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 38, 39, 42, 45, 46, 51, 56, 57]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности IIa, IIb, III.

Реабилитация

Многие годы единственным показателем эффективности лечения злокачественных новообразований была 5-летняя выживаемость. Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, рецидива и метастазирования не наступило, прогрессирование процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно. Поэтому пациентов, проживших 5 лет и более после операции (лучевой или химиотерапии), считают выздоровевшими от рака.

Оценка результатов по 5-летней выживаемости и в настоящее время остаётся основной, но в последние годы в связи с широким внедрением новых методов химиотерапии появились и другие показатели эффективности лечения. Они отражают длительность ремиссии, количество случаев регресса опухоли, улучшение качества жизни пациента и позволяют оценить эффект лечения уже в ближайшие сроки.

Реабилитационные мероприятия зависят от типа злокачественной опухоли и стадии заболевания

Прогноз выздоровления при первой стадии злокачественных опухолей век и конъюнктивы составляет: 5-летняя выживаемость – 97%, 10-летняя выживаемость – около 95%. Прогноз выживаемости для 2 стадии новообразований: 5-летняя выживаемость – приблизительно 81%, 10-летняя – 67%. Прогнозы для пациентов при 3 стадии: 5-летняя выживаемость составляет в среднем - 59%, 10-летняя выживаемость – 43%. Прогноз выживаемости при 4 стадии: 5-летняя выживаемость – 15-20%, 10-летняя выживаемость – 10-15% [6,7].

Таблица 1

Список литературы

1. Абрамов М.Г. Цитологическое исследование пунктатов. М.: МЕДГИЗ, 1953. 268с.
2. Бородин Ю.И. Протонотерапия в лечении злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза. Дис. … канд. мед. наук.М,2010.
3. Бородин Ю.И., Вальский В.В.. Саакян С.В., Амирян А.Г. Эффективность протонотерапии при базальноклеточном раке, распространяющемся в орбиту. IV Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи, 25-27 мая 2016г., 2016г., с.86.
4. Бровкина А.Ф. Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения. Клин. Офтальмология, 2003, 4 (1): 15-19.
5. Бровкина А.Ф., Жильцова М.Г., Каплина А.В. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике опухолей органа зрения: пособие для врачей. М.: 2000; с. 16.
6. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина, 2002; с.421
7. А. Ф. Бровкина И. Е. Панова С. В. Саакян. Офтальмоонкология: новое за последние два десятилетия. Вестник офтальмо