Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Топ:
Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...
Теоретическая значимость работы: Описание теоретической значимости (ценности) результатов исследования должно присутствовать во введении...
Определение места расположения распределительного центра: Фирма реализует продукцию на рынках сбыта и имеет постоянных поставщиков в разных регионах. Увеличение объема продаж...
Интересное:
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2020-12-07 | 57 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
В зависимости от категории риска
Риск <5%
ОХ ≥5 ммоль/л (190 мг/дл)
Немедикаментозные рекомендации
для снижения ОХ<5 ммоль/л (190
мг/дл) и ХЛПНП<3 ммоль/л (115
мг/дл)
Наблюдение как минимум раз в 5
лет
Риск ≥5%
ОХ≥5 ммоль/л (190 мг/дл)
Определение ХЛПВП и ТГ, вы-
числение ХЛПНП
Немедикаментозные рекоменда-
ции и повторное определение
липидов через 3 месяца
ОХ<5 ммоль/л (190 мг/дл) и
ХЛПНП<3 ммоль/л
(115 мг/дл)
Продолжить изменение образа жизни,
наблюдение раз в год.
Если риск остается ≥5%, рассмотреть
вопрос о назначении препаратов для
снижения ОХ до <4,5 ммоль/л (175
мг/дл) и ХЛПНП<2,5 ммоль/л (100
мг/дл)
ОХ≥5% ммоль/л (190 мг/дл)
или ХЛПНП≥3% ммоль/л
(115 мг/дл)
Определение ХЛПВП и ТГ. Про-
должить немедикаментозные ме-
тоды и начать лекарственную
терапию
Следует также помнить, что риск ИБС возрастает, как ми-
нимум на одну категорию, у лиц с сахарным диабетом, па-
тологической наследственностью, низким содержанием в кро-
ви ХЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,1 ммоль/л у жен-
щин) и триглицеридемией (>2,3 ммоль/л).
Кровоснабжение сердца осуществляется посредством
правой и левой коронарной артерий, отходящих от основа-
ния аорты (рис. 16).
Кровоток в коронарных артериях носит
пульсирующий характер, так как зависит от
давления крови в аорте и, в первую очередь, от
напряжения стенок сердца, – он максимален в
диастоле и минимален в систоле.
Рис. 16 – Коронарное кровообращение
Патогенез. Патогенетическую основу ИБС составляет
атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Процесс
образования атеросклеротической бляшки выглядит следующим
образом.
1. Под действием названных факторов риска происходит
|
повреждение эндотелия коронарных артерий.
2. Через возникший дефект в эндотелии в интиму сосуда
проникают липопротеиды, содержащие холестерин, соли каль-
ция и макрофаги, здесь же начинается активная пролиферация
гладкомышечных клеток.
3. В результате этих процессов постепенно формируется
пастообразное ядро бляшки, содержащее кристаллы холестери-
на, кальция, клеточный детрит, продукты распада, коллагена,
пенистые клетки (макрофаги, наполненные липидами) и ее фиб-
розная капсула. Часть капсулы, выпячивающаяся в просвет со-
суда и покрытая эндотелием, называется покрышкой бляшки
(рис. 17).
В состоянии покоя через коронарные артерии
взрослого здорового человека за 1 мин проте -
Огибающая ветвь левой
коронарной артерии
Левая коронарная артерия
Межжелудочковая ветвь
левой коронарной артерии
Правая коро-
нарная артерия
кает около 250 мл крови. При нагрузке, повы -
шающей потребность миокарда в кислороде, за
счет расширения артерий коронарный крово -
ток может возрастать в 5 – 6 раз, что обеспе -
чивает эту потребность. Вместе с тем, при
атеросклеротическом поражении коронарных
артерий адекватной вазодилатации и увеличе -
ния коронарного кровотока не происходит, что
и приводит к ишемии миокарда.
Эндотелий
Покрышка
Макрофаги
Ядро
Оболочка
Медиа
Интима
Рис. 17 – Строение атеросклеротической
Бляшки
Клинические признаки ИБС появляются при уменьшении
просвета коронарной артерии (в результате образования атеро-
склеротической бляшки) на 50% и более.
Ишемия миокарда может появиться или усугубиться не
только при увеличении потребности сердца в кислороде, но и
при снижении его доставки в результате:
-быстрого увеличения размера бляшки;
-возникновения спазма пораженной коронарной артерии;
-появления в зоне сужения тромботических образований.
Установлено, что стенозирующий атеросклероз, вазос-
пазм и тромбообразование между собой взаимосвязаны. По-
|
скольку в зоне атеросклеротически пораженной артерии сни-
жено содержание вырабатываемых эндотелием вазодилатати-
рующих веществ (оксида азота, простациклина, фактора ги-
перполяризации), в ней возникает повышенная спастическая
активность. А в связи с тем, что в области непрочной покрыш-
ки бляшки часто образуются трещины и язвы в эндотелии, здесь
происходит адгезия и активация тромбоцитов с выделением ва-
зоконстрикторных и тромбообразующих вещества (тромбоксана
А2, аденозинтрифосфата, серотонина). Это сопровождается уси-
лением коронароспазма и нарастающей агрегацией тромбоци-
тов с образованием нестойкого преходящего тромбоцитарного
тромба, что еще больше ухудшает коронарный кровоток. В
случае сквозного разрыва покрышки атеросклеротической
бляшки и контакте ее ядра с кровью, как правило, образуется
стойкий фибринный тромб, обычно полностью закрывающий
просвет коронарной артерии.
При появлении ИБС возникает энергетическое голода-
ние миокарда и целый каскад реакций, вызывающих в ко-
нечном итоге снижение функциональной активности кар-
диомиоцитов, что проявляется:
1. Нарушением систолической и диастолической функ-
ций миокарда (создаются условия для сердечной недостаточно-
сти).
2. Изменением электрических свойств сердечной мышцы
(появляется риск аритмий и блокад сердца).
3. Болевым синдромом.
Если ишемия кратковременна (до 15-30 мин), то еще
на протяжении нескольких часов (дней) может сохраняться
«постишемическая депрессия миокарда» (состояние «оглушен-
ного миокарда»). Если же ишемия длительная, то в ее зоне воз-
никают необратимые некротические процессы.
Патологическая анатомия. Патогномоничным для ИБС
является коронарный атеросклероз различной степени выра-
женности – от незначительного липидоза сосудистой стенки до
полной окклюзии сосуда крупными бляшками с изъязвлениями,
разрывами, тромботическими массами и кальцинозом. Уже че-
рез 10-20 мин после полной окклюзии артерии тромбом при
электронной микроскопии находят деформацию митохондрий,
набухание и вакуолизацию кардиомиоцитов, потерю ими гли-
когена. Спустя 3-5 ч в миокарде начинаются необратимые нек-
ротические процессы с распадом митохондрий, саркоплазмы и
миофибрилл; через 12 ч это хорошо определяется при обычном
|
микроскопировании, а спустя 48 ч – макроскопически. В после-
дующем начинаются процессы резорбции и фагоцитоза некро-
тизированной ткани, фибропластические реакции (на 4-5-е су-
тки) с развитием грануляционной ткани и рубца (в течение 2-3
недель). Нередко у погибших от ИБС находят локальную или
диффузную дилатацию полостей сердца, аневризмы, гипертро-
фию и разрывы стенок, обрывы папиллярных мышц и другие
изменения.
Классификация. Согласно рекомендациям ВОЗ в настоя-
щее время выделяются следующие формы ИБС:
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения ритма сердца.
6. Сердечная недостаточность.
Стенокардия и инфаркт миокарда являются самыми час-
тыми представителями ИБС.
По современной классификации различаются:
1) стабильная стенокардия напряжения с четырьмя
функциональными классами;
2) нестабильная стенокардия:
- впервые возникшая,
- прогрессирующая стенокардия напряжения,
- стенокардия покоя,
- спонтанная (стенокардия Принцметала).
Инфаркт миокарда делится на крупноочаговый (с зубцом
Q на ЭКГ) и мелкоочаговый (без зубца Q).
Патоморфологической основой стабильной стенокардии
напряжения является стенозирующий атеросклероз коронарных
артерий. При нестабильной стенокардии и мелкоочаговом ин-
фаркте миокарда помимо атеросклеротического процесса имеет
место дефект в эндотелии покрышки бляшки (эрозия, трещина)
и связанный с ним вазоспазм с частичным (непрочным, прехо-
дящим) тромбоцитарным тромбозом. Ведущим механизмом
спонтанной стенокардии является вазоспазм. В основе крупно-
очагового инфаркта миокарда обычно лежит сквозной разрыв
покрышки бляшки и полный тромбоз коронарной артерии
прочным фибринным тромбом.
Клиника. История проблемы берет начало с 21 июля
1768 г., когда William Heberden впервые сделал сообщение с
полным описанием клинических проявлений и симптомов
стенокардии в Лондонском Королевском колледже врачей. В
1909 г. В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско дали классическое
определение клинической картины инфаркта миокарда, а в
|
1911 г. Y.Herrick детально описал это заболевание в США.
Ведущим клиническим проявлением стенокардии и ин-
фаркта миокарда является болевой синдром. Боль носит давя-
щий, сжимающий характер, локализуется за грудиной. Типич-
ная иррадиация – левая половина грудной клетки (прекардиаль-
ная область, ключица, лопатка, плечевой сустав), левая рука,
шея, межлопаточная или эпигастральная зона, реже – правая
половина грудной клетки, рука, челюсти. Иногда боль локали-
зуется только в зонах иррадиации, а у некоторых пациентов она
может вообще отсутствовать. В таких случаях проявлением
ишемии могут быть эквиваленты боли – дискомфорт, слабость,
потливость, кашель, тошнота, изжога, страх, нарушения ритма и
т.д.
При стенокардии в большинстве случаев болевой приступ
длится 2-5 мин, но может затягиваться до 10-15 мин. У больных
стенокардией напряжения боль провоцируется нагрузкой (фи-
зической или эмоциональной), увеличивающей потребление
кислорода миокардом, и устраняется покоем или приемом нит-
роглицерина. При стабильной стенокардии ее приступы сте-
реотипны по возникновению, проявлению и устранению. При
этой форме стенокардии больные приспосабливаются к своему
страданию на основе собственного опыта или совета врача (на-
пример, определяют темп ходьбы, принимают перед нагрузкой
нитроглицерин и т.д.).
В зависимости от степени тяжести стабильной стенокар-
дии напряжения, согласно классификации Канадской ассоциа-
ции кардиологов, выделяют четыре функциональных класса
(ФК) заболевания:
I – ее приступы возникают во время сверхнагрузок;
II – при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе
на расстояние свыше 500 м, подъеме по лестнице выше 1-го эта-
жа;
III – во время ходьбы на расстояния 100-500 м, подъеме
менее чем на 1-й этаж;
IV – во время ходьбы на 50-100 м, в покое.
При нестабильной стенокардии приступы либо не имеют
стереотипности, либо ее теряют. О впервые возникшей стено -
кардии говорят в тех случаях, когда ее длительность не превы-
шает месяца, о прогрессирующей стенокардии напряжения -
когда существенно меняется (в сторону ухудшения) характер
ангинозных приступов – по тяжести, длительности, частоте, от-
вету на лекарственное воздействие. При стенокардии покоя ее
приступы возникают в ситуациях, не требующих повышенного
потребления кислорода миокардом.
Особенностью спонтанной стенокардии являются более
длительные (до 30 мин), преимущественно ночные (после полу-
ночи) приступы ангинозных болей со своеобразными электро-
кардиографическими проявлениями.
При инфаркте миокарда боль длится свыше получаса, не
устраняется в покое или приемом нитроглицерина и носит бо-
лее интенсивный характер.
|
Помимо болевого синдрома (или его эквивалентов) во
время приступа стенокардии или инфаркте миокарда могут раз-
виваться различные осложнения, а наиболее частыми из них
являются нарушения ритма и проводимости сердца, сердеч-
ная недостаточность.
|
|
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!