Совершенствование первичной хирургической обработки огнестрельной костно-мышечной раны

Первичная хирургическая обработка — самая распространенная операция в военно-полевых лечебных учреждениях. Учение о первичной хирургической обработке ран окончательно сформировалось в годы Великой Отечественной войны (1941— 1945 гг.) и в «канонизированном» виде вошло в многочисленные учебники и указания по военно-полевой хирургии, атласы огнестрельных ранений и др.

Применительно к огнестрельной костно-мышечной ране классическая методика первичной хирургической обработки включала наряду с рассечением входного и выходного отверстий иссечение нежизнеспособных мягких тканей, удаление инородных тел, вскрытие замкнутых карманов, рациональное дренирование, а также удаление видимых мелких, не связанных с надкостницей и мягкими тканями, костных осколков, спиливание, скусывание острых концов отломков. В основе такого радикализма лежало положение о том, что лишенные питания костные осколки и концы отломков погибают и представляют собой хороший плацдарм для оседания и накопления инфекционных агентов.

Вместе с тем следует заметить, что за полвека, прошедших со времени окончания Великой Отечественной войны, произошли существенные изменения, которые потребовали пересмотра устоявшихся взглядов на первичную хирургическую обработку огнестрельных переломов. В самом общем виде эти изменения можно сформулировать следующим образом:

а) появилась новая информация о патологической анатомии и патологической физиологии огнестрельных костно-мышечных ран;

б) разработан и нашел практическое применение широкий спектр эффективных лекарственных препаратов;

в) большое распространение получил качественно новый и совершенный метод лечебной иммобилизации — стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации;

г) значительно расширились возможности военно-полевой анестезиологии и реаниматологии;

д) сформировались отдельные направления хирургии — ангиохирургия и микрохирургия.

Исследования морфологов показали, что лишенные питания мелкие костные осколки и края отломков при условии их совершенного обездвиживания в большинстве сохраняют свою жизнеспособность и содержат клетки — источники репаративной регенерации костной ткани, которые после реваскуляризации способны реализовать свои остеогенетические потенции. Развитие ангиохирургических методов коррекции травматических нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции позволило в значительной степени уменьшить выраженность вторичного некроза в костно-мышечной ране, а также с высокой эффективностью бороться с раневой инфекцией.

Таким образом, достижения фундаментальной медицинской науки, развитие клинической хирургии и анестезиологии, а также возросшие возможности современной лечебно-эвакуационной системы по скорейшей доставке раненых в специализированные лечебные учреждения позволили в последние годы отойти от принципа радикализма первичной хирургической обработки и разрабатывать щадящие или сберегательные оперативные вмешательства.

Весомым аргументом в пользу разработки сберегательной методики первичной хирургической обработки явились также неудовлетворительные функциональные исходы лечения раненых с огнестрельными переломами, когда при первичных операциях радикально удалялись костные осколки, а концы отломков подвергались адаптационной резекции. Учитывая огромную кинетическую энергию современных огнестрельных ранящих снарядов, которые разрушают диафизы трубчатых костей на протяжении нескольких сантиметров, радикальные хирургические обработки приводят к формированию больших первичных дефектов. Последующее восстановление длины сегмента и консолидация огнестрельного перелома при помощи несвободной костной пластики требуют очень продолжительного стационарного лечения — от 1,5 до 3 лет. Как правило, к окончанию этого срока мышцы поврежденного сегмента конечности подвергаются практически тотальному фиброзному перерождению, нарастает выраженность стойких контрактур смежных суставов.

Базируясь на вышеуказанных положениях, применяли следующую методику первичной хирургической обработки огнестрельных костно-мышечных ран. Основными компонентами данной методики являлись:

— интенсивная инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия в течение острого и подострого периодов травматической болезни;

— полноценное обезболивание;

— экономная хирургическая обработка мягкотканной раны с удалением лишь заведомо нежизнеспособных тканей;

— сохранение всех костных осколков, связанных с тканями, обильное промывание зоны антисептическими растворами, а также кислородопереносящими препаратами;

— защита костных отломков и осколков мягкими тканями (жизнеспособными мышцами, кожно-фасциальными лоскутами);

— при наличии отека декомпрессия костно-фасциальных футляров широкой фасциотомией;

— эффективное пассивное дренирование;

— применение сорбентов;

— первичный стабильно-функциональный или электромеханический остео-синтез аппаратами внешней фиксации.

Как показал большой опыт хирургической работы, такая методика первичной хирургической обработки огнестрельного перелома в полном объеме была осуществима лишь в специализированном госпитале. На этапе квалифицированной медицинской помощи при выполнении сберегательной хирургической обработки, как правило, исключался элемент стабильно-функционального остеосинтеза внешними аппаратами. Эта операция выполнялась несколько позже, через несколько дней в специализированном отделении (так называемый первично-отсроченный остеосинтез).

По обобщенным данным локальных конфликтов, не нуждались в первичной хирургической обработке 25—30% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, нуждались в первичной хирургической обработке по абсолютным показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи 10—15%, нуждались в первичной хирургической обработке на специализированном этапе 50—55%.

Сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных костно-мышечных ран была апробирована в процессе лечения более 5000 раненых с огнестрельными переломами и явилась одним из главных элементов рациональной системы лечения раненых.