Помощь при неотложных состояниях у детей: механическая асфиксия.

Инородное тело трахеи и бронхов - аспирация жидкой или твердой пищи, желудочного содержимого при рвоте или регургитации, аспирация предметов.

 Клиника: беспокойство, затрудненное дыхание, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, цианоз, пе­риодически приступообразный кашель, голос не изменен, укорочение легочного звука в области локали­зации инородного тела, смещение органов средостения в пораженную сторону, ослабленное дыхание, прослушиваются сухие и влажные хрипы; может име­ть период мнимого благополучия, зависит от места нахождения инородного тела, от его величины и формы; в раннем возрасте протекает под видом ОРЗ, бронхита.

Параклиника: рентгенологически - смещение средостения в сторону ателектаза (симптом Гольц-Кнехта-Якобсона).

Лечение

Догоспитальный этап:

1. При наличии сознания успокоить ребенка и убедить не сдерживать кашель.

2. Если ребенок не дышит и без сознания, следует попытаться освободить дыхательные пути.

3. Для ребенка до 1 года: ребенка положить на предплечье                            руки лицом вниз и нанести ребром руки 5 ударов между                                лопатками. Либо перевернуть ребенка в положение на спине, голова находится ниже туловища, положив его на свои руки                                    или колени лицом вниз, произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков,                                  не нажимая на живот. Проверить наличие инородных предметов и удалить их. 

4. Для ребенка старше 1 года: прием Геймлиха - находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом по 3 сек.

5. Вызвать реанимационную бригаду.

Госпитальный этап:

1. Постоянная оксигенотерапия.

2. Если инородное тело не обнаружено решить вопрос о проведении трахеотомии или интубации трахеи.

3. Посиндромная терапия, включающая седативные и спазмолитические препараты:

· 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни,

· 2% раствор но-шпы или па­паверина из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, для детей старше 6 лет по 1,5-2,0 мл. Детям до 6 месяцев папаверин, но-шпа не вводятся.

4. Срочная госпитализация в оториноларингологическое отделение для проведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела.

Помощь при неотложных состояниях у детей: анафилаксия

Анафилактический шок — острая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая в сенсибилизированном организме после повторного контакта с причинно-значимым аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей.

Причины: лекарственные средства (пенициллин и др. антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые, НПВП), витамины (В, E, А, фолиевая, никотино­вые кислоты), местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.), гепарин, ферменты, гормоны, рентгеноконтрастные вещества, йод; биологические препараты (сыворотки, иммуноглобулины, белки плазмы и крови, вакцины, гормоны); пищевые продукты (любой, но чаще: молоко, орехи, рыба и ракообразные, яйца, мед, цитрусовые, клубника, курица, говядина, манная крупа, бобовые); пищевые добавки, консер­ванты; яды жалящих насекомых; физические факторы (холод, тепло, сол­нечный свет, физические нагрузки); диагностические и лечебные аллергены.

Клиника: Для анафилактического шока характерна стадийность течения. Остро в течение первого часа (чаще до 20 минут) после контакта с аллергеном, с выраженным полиморфизмом развиваются:

· В первой стадии отмечается: беспокойство, зуд ладоней и стоп, потоотделение, озноб, резкая слабость, шум и звон в ушах, головокружение, пульсирующая го­ловная боль, возбуждение или вялость, сжимающая боль за грудиной, заложенность носа, чихание, зуд и першение в горле, незначительное снижение артериального давления, тахикардия.

· Для второй стадии характерно: тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, резкую слабость, затруднение дыхания, бледность кожи, появление акроцианоза, холодный пот, спутанность или потеря сознания, снижение АД до 60% от возрастной нормы, резкая тахикардия, рассеянные сухие хрипы, олигоанурия.

· Третья стадия характеризуется крайне тяжелым состоянием: молниеносное развитие сосудистой недостаточности, коллапс, кома, нарушение ритма сердца, затруднение дыхания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, АД не определяется, нитевидный пульс, приглушение тонов сердца, шоковое легкое. Возникают сладж-синдром, ДВС-синдром.

Летальный исход в течение первого часа с момента возникновения.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Уточнить у окружающих, что предшествовало ухудшению состояния, аллергоанамнез.

2. Уложить ребенка на спину с приподнятым ножным концом, при рвоте повернуть голову набок и выдвинуть челюсть, удалить изо рта конфеты, жевательные резинки и т.п. (если есть).

3. Локализовать попавший аллерген:

· жгут выше места инъекции, укуса (не более 25 мин., каждые 10 мин. ослабляя на 1-2 минуты),

· удалить жало, выдавить яд из ранки, промыть водой,

· положить пузырь со льдом или холодной водой (не более 10-15 мин.),

· при пероральном приеме лекарства по возможности промыть желудок;

· при закапывании медикамента в нос или глаза промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

4. Срочно вызвать бригаду скорой помощи.

5. Обеспечить доступ к вене.

6. Проводить мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности.

7. На первом этапе все препараты вводятся в/м, п/к, чтобы не терять времени на поиски вен, если шок возник при внутривенном введении лекарственного препарата — ал­лергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

8. В область над жгутом (в 5-6 точках) вокруг и в место укуса (инъекции) ввести п/к 0,2-0,3 мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) в 4-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, однократно. В свободную от жгута конечность вводят мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 0,1-0,5 мл (0,1 мл/год или из расчета 0,01 мл/кг массы), дозу нужно повторять до 3-4 раз, через 10-15 минут, до получения эффекта!!

9. Начало инфузионной терапии: 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 60 мл/кг/час. Измерять АД.

10. Все больные с анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации.

Госпитальный этап:

1. Оценить тяжесть состояния, определить проходимость дыхательных путей и уровень АД.

2. Постоянный контроль гемодинамики и состояния внешнего дыхания.

3. Инфузионная терапия в/в капельно из расчета 60 мл/кг/час: введение среднемолекулярных декстранов (гидроксиэтилкрахмал 6% раствора, или декстран, или натрия хлорид 0,9% раствор);

4. После восполнения ОЦК, в/в капельно однократно ввести дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор разведя в 125 мл 5% раствора глюкозы, введение начинают с дозы 5-7 мкг/(кг в минуту), возможно увеличение скорости до 10-20 мкг/(кг в минуту), при необходимости введение повторить до купирования проявлений анафилаксии.

5. Стабилизировать сосудистый тонус: п/к 0,1% раствор адре­налина (эпинефрин) 0,1 мл/год, не более 0,5 мл. При отсутствии эффекта эта доза вводится каждые 10-15 мин. в разные участки тела до получения терапевтического эф­фекта. Если состояние не улучшается, под контролем ЧСС, ЧД, АД ввести в/в капельно 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 1 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1мл/мин. Общая доза адреналина не должна превышать 1-1,5 мл. Введение адреналина малыми дозами более эффективно, чем разовое введение большой дозы.

6. п/к ввести 0,2% раствор норадреналина (норэпинефрина) в дозе 0,05-0,5 мкг/(кг в минуту)

7. Противоаллергическая терапия:

· в/в (в/м) кортикостероиды однократно или каждые 4-6 часов до выведения из критического состояния: преднизолон - 1-2 мг/кг в 20% растворе глюкозы, или гидрокортизон — 100-200 мг/кг, или   дексаметазон – 0,3-0,5 мг/кг.

· антигистаминные препараты 1-го поколения (с седативным действием) в/м или в/в в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида: супрастин 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг активного вещества), или тавегил – 25 мкг/кг/сут в 2 приема (в 1мл содержится 1,34 мг активного вещества).

Эти препараты вводят после восстановления гемодинамики, для купирова­ния кожных проявлений; они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Су­прастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину! Супрастин и тавегил противопоказаны при приступе бронхиальной астме и совместном применении с М-холиноблокаторами.

· антигистаминные препараты 2-3-го поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.) можно вводить перорально (если больной в сознании).

8. Симптоматическая терапия:

a)   При бронхоспазме:

· ингаляционное введение (через небулайзер или дозированный ингалятор) бета₂-адреномиметиков сальбутамол, фенотерол (в возрастных дозировках),

· в/в введение 2,4% раствора эуфиллина в физиологическом растворе из расчета 1 мл/год, не более 10 мл,

· при сочетании бронхоспазма с брадикардией возможно п/к введение 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,2-0,5 мл однократно.

b) После стабилизации АД с противошоковой целью ввести 0,25% дроперидол 0,3–0,5мл/кг.

c)  При выраженном болевом синдроме: 1% раствор промедола или 1% раствор омнопона в дозе 0,1 мл/год.

e) При судорогах – 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни.

· d) При отеке легких увеличить дозы глюкокортикоидов, в/в сердечные гликозиды: (0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,1 мл; старше 1 года – 0,05 мл/год жизни, или

· 0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,15 мл; старше 1 года – 0,07 мл/год жизни).

Диу­ретики при отеке легких на фоне коллаптоидного состоя­ния противопоказаны, так как они усилят гипотонию, можно применять толь­ко после нормализации АД!

9. При сохраняющейся обструкции дыхательных путей и ДН III-IVcт., либо артериальной гипотензии в течение 10-20 мин., производят интубацию трахеи и переводят на ИВЛ с последующим проведением реанимацион­ных мероприятий.