Основные причины нарушения пищеварения, сопровождающиеся мальдигестией и мальабсорбцией у детей

Синдром дефицита или низкой активности лактазы

Дефицит лактазы встречается значительно чаще, чем дефицит других дисахаридаз. Среди взрослого населения Европы непереносимость лактазы встречается не более чем у 2-20% жителей. У коренных народностей Африки, Юго-Восточной Азии, Северной и Южной Америки дефицит лактазы имеется 75-100% взрослого населения.

Клиника недостаточности лактазы проявляется синдромами непереносимости молока, точнее, содержащейся в молоке лактозы. Лактоза (молочный сахар), расщепляемая лактазой - ферментом тонкой кишки, представляет собой дисахарид, который состоит из молекулы глюкозы и молекулы галактозы.

К настоящему времени различают врожденную (наследственную) лактазную недостаточность у младенцев и первичный дефицит лактазы у взрослых, а также вторичную лактазную недостаточность, которая возникает вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта. При врожденной лактазной недостаточности и первичном дефиците лактазы у взрослых картина мальабсорбции возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки тонкой кишки. Хроническое расстройство пищеварения развивается вследствие невозможности усваивать молочный сахар.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте непереносимостью молока (Л. Н. Валенкевич соавт., 2000).

Первичный дефицит лактазы начинает проявляться уже с 2—4 лет. Он обусловлен репрессией гена, кодирующего синтез лактазы.

При вторичной лактазной недостаточности наблюдаются большие диффузные атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки. При этом отмечается значительное снижение активности не только лактазы, но и, в той или иной степени, других кишечных дисахаридаз.

Вторичная лактазная недостаточность возникает при хронических заболеваниях тонкой кишки (хронический энтерит, глютеновая энтеропатия,  неспецифический язвенный колит и т.д.).

Клинические проявления синдрома дефицита лактазы.

Через 1-2 часа после употребления молока и других молочных продуктов (сливки, мороженое и т.д.) появляются упорный понос, вздутие живота, урчание и абдоминальные боли спастического характера. Понос не поддается лечению обычными средствами. Кал бывает водянистым, пенистым, он имеет кислую реакцию, содержит лактозу. Диарея возникает вследствие того, что лактоза не подвергается гидролизу, что ведет к усилению процессов брожения в кишечнике с образованием органических кислот и газов. Эти соединения оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку, усиливает секрецию кишечного сока и моторику кишечника. Помимо этого, после употребления молочных продуктов у больных появляются слабость, потливость, тахикардия, чувство озноба, головная боль, кружение, иногда боли в области сердца и экстрасистолия. Яркость проявлений зависит от количества съеденных молочных продуктов и степей угнетения активности лактазы. Через 3-4 часа после употребления молока эти симптомы исчезают.

Из-за того, что во всех случаях заболевание развивается в связи с приемом молока или молочных продуктов, основным методом лечения является исключение из рациона этих продуктов. При первичной лактазной недостаточности диетотерапия должна быть более строгой, чем при вторичной. Поскольку молоко является исключительно ценным пищевым продуктом, можно рекомендовать больному (в случае хорошей переносимости) молочнокислые продукты (молочнокислая палочка разрушает лактозу).

Существуют методы лабораторной диагностики синдрома лактазной недостаточности, применять которые необходимо при клинической симптоматике непереносимости молока.

Для постановки диагноза «лактазная недостаточность», помимо клинических данных, используют нагрузочный тест лактозой или молоком,  тест на толерантность к лактозе, водородный тест – определение уровня водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой, определение активности кишечной лактазы, а также назначение пробной диеты, не содержащей молочный сахар.

Глюкозо-галактозный тест

Для того, чтобы убедиться, что «плоская кривая» глюкозы в крови зависит только от пониженной активности лактазы, проводят пробу с нагрузкой моносахаридами. Для дифференциальной диагностики недостаточности лактазы и нарушения всасывания глюкозы и галактозы (т. к имеют общую транспортную систему) рекомендуется проводить одновременную нагрузку обоими моносахаридами.

Техника проведения. При проведении редуцированного лактозного теста используют 50 г глюкозы и 50 г галактозы (глюкоза - 0,5 г на 1 кг массы тела, галактоза - 0,5 г на 1 кг массы тела). При приеме данных моносахаров получают представление о состоянии процесса всасывания, т.к. эти сахара не нуждаются в предварительном расщеплении и сразу всасываются в тонкойкишке. Для изучения процесса всасывания иногда применяется только одна глюкоза (1 г на 1 кг массы тела), т.к. глюкоза и галактоза транспортируются через слизистую оболочку кишки переносчиками одного типа.

Оценка результатов. Гликемическая кривая после нагрузки лактозой при недостаточности лактазы по сравнению с нормой будет понижена и ее прирост составит менее 1,1 ммоль/л (или менее 20%).

После нагрузки смесью глюкозы и галактозы в норме концентрация глюкозы увеличивается более чем на 1,9 ммоль/л. После этой нагрузки двумя отдельными моносахаридами у пациентов с недостаточной активностью лактазы не развиваются клинические признаки непереносимости лактозы, а уровень глюкозы в крови оказывается выше исходного более чем на 20%. Низкая кривая содержания глюкозы в сыворотке крови указывает на мальабсорбцию глюкозы и галактозы.

Слабо выраженный подъем гликемии после нагрузки лактозой, но достаточно высокий подъем после комбинированной нагрузки глюкозо-галактозной смесью говорит об изолированном нарушении процесса гидролиза дисахарида.

В то же время незначительный подъем после каждой из нагрузок свидетельствует о нарушении как переваривания (процесс гидролитического расщепления лактозы), так и всасывания углеводов. При оценке результатов лактозотолерантного теста необходимо принимать во внимание не только абсолютные показатели прироста гликемии, но и клинические симптомы непереносимости лактозы (вздутие, урчание и боли в животе, послабление и учащение стула).

Тест лактозо-этаноловый

В случае, если результаты теста толерантности к лактозе сомнительны, применяют лактозо-этаноловый нагрузочный тест, в основе которого лежит способность этанола ингибировать УДФ-галактозо-4-эпимеразу (угнетение активности этого фермента препятствует внутрипеченочному превращению галактозы в глюкозу).

Техника проведения. Испытуемый выпивает 15% раствор этанола (из расчета 300 мг на 1 кг массы тела) через 10-15 минут после приема 50 г лактозы. Образцы крови берут сразу после приема, затем через 40 минут после лактозной нагрузки.

Оценка результатов. Увеличение уровня галактоземии в плазме крови после лактозо-этаноловой нагрузки менее чем на 5 мг/100 мл следует сматривать как нарушение всасывания лактозы.

Считается, что лактозо-этаноловый нагрузочный тест является более точным и более чувствительным способом выявления нарушения процесса всасывания лактозы, чем тест толерантности к лактозе.

О нарушении всасывания углеводов при хроническом энтерите свидетельствует плоская конфигурация гликемической кривой после нагрузки глюкозой.

Дыхательный водородный тест

Толстая кишка служит единственным местом образования водорода в организме человека. Образование водорода, входящего в состав кишечных газов, происходит при бактериальной ферментации пищевых волокон, сложных углеводов и гликопротеидов кишечной слизи облигатной и факультативной анаэробной кишечной микрофлорой.

Натощак водород образуется в толстой кишке в небольшом количестве - 0,24 мл/мин. После еды, особенно при повышенном содержании в рационе пищевых волокон, его продукция возрастает в 7-30 раз. Прием обычной пищи вызывает повышение содержания водорода в выдыхаемом воздухе,достигающее максимума через 5-11 часов после еды. Через 12 часов его концентрация возвращается к исходному уровню, в норме не превышающему 5-15 ррm. Около 15% образующегося в кишечнике водорода, не вступая в метаболические процессы, после всасывания в кровь выделяется через легкие. По концентрации водорода в выдыхаемом воздухе можно судить о продукции водорода в толстой кишке, поскольку между этими величинами выявлена линейная зависимость. Эти данные легли в основу дыхательного водородного теста.

Техника проведения. Данный тест применяется для диагностики недостаточности ферментов активной функции энтероцитов. При недостаточности дисахаридаз дисахариды не всасываются в тонкой кишке и переходят в толстую кишку, где они подвергаются действию ферментов бактерий «работающих» с образованием избытка водорода. Чтобы выявить это нарушение, определяют содержание водорода в выдыхаемом воздухе при нагрузке лактозой (в дозе 50 г для взрослых и 2 г на 1 кг массы тела для детей). Уровень водорода свыше 20 ррm (1 ррm - 1 частица на 1 млн 10-40/0) считается критерием лактазной недостаточности.

Пробы выдыхаемого воздуха собирают в герметичные пластиковые пакеты. Пациент должен дышать спокойно, дыхание средней глубины, один выдох не до конца. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе определяют натощак методом газовой хроматографии или электрохимическим методом. Затем определение повторяют через каждые 30 минут в течение 3,5 часа после нагрузки 50 г лактозы, разведенной в 200 мл теплой воды.

Содержание водорода в образцах воздуха рассчитывают по специальной формуле.

Оценка результатов. Концентрация водорода натощак у здоровых лиц находится в пределах от 0,4 до 15 ррm и не повышается после натрузки лактозой.

При лактазной недостаточности глюкозная кривая остается пл а концентрация водорода становится значительно выше 20 ррm.

 

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ САХАРОЗЫ

В норме сахароза в кишечнике гидролизуется до моносахаридов (глюкоза и фруктоза), которые резорбируются в кровяное русло. Всасывание: моносахаридов происходит активно, независимо один от другого. При дефиците сахаразы дисахарид не расщепляется и, следовательно, не всасывается. Дефект передается по аутосомно-доминантному типу наследования.

Непереносимость сахарозы может быть врожденной или приобретённой. Врожденная непереносимость сахарозы встречается реже, чем приобретенная, и значительно чаще, чем врожденная непереносимость лактозы. Заболевание вызвано недостаточностью фермента сахаразы, вследствие чего сахароза не расщепляется на глюкозу и фруктозу.

Наиболее часто встречается комбинированная недостаточность сахаразы и изомальтазы. Приобретенная непереносимость сахарозы обусловливается вторичным дефицитом ферментов при воспалительных и дистрофических заболеваниях двенадцатиперстной и тощей кишки.

Клинические проявления состоят из непереносимости пищевого сахара (сахароза) и продуктов кулинарии, содержащих его. Отмечаются частые водянистые испражнения, рвота, урчание, вздутие живота. Иногда наблюдаются рвота, тошнота, коликообразные боли в животе после сладкого или употребления фруктовых соков. Появляется частый жидкий стул.На коже могут выявляться элементы экссудативного диатеза. Отмечаются, кроме того, головокружение, слабость. При лабораторном исследовании находят снижение уровня сахара в крови.

После исключения из пищи продуктов, содержащих сахарозу, указанные  расстройства исчезают. Необходимо отметить, что приобретенная недостаточность сахаразы, проявляющаяся выраженными клиническими симптомами, обычно сочетается с недостаточностью лактазы. Она никогда не наблюдается как изолированное самостоятельное заболевание. Поэтому при всех хронических желудочно-кишечных расстройствах необходимо иметь в виду, что активность  дисахаридаз может быть снижена, в связи с чем в диете следует ограничивать долю молока и сахара.

Непереносимость трегалозы

Трегалоза является нередуцирующим дисахаридом, содержащимся в низших растениях, некоторых микроорганизмах и, в особенности, молодых грибах.

Врожденная или приобретенная недостаточность этого фермента проявляется в том, что сразу же после приема грибов появляются вздутие, урчание, боли в животе, понос, тошнота, рвота, слабость, тахикардия, снижается артериальное давление. Данное состояние может продолжаться в течение нескольких часов.

Тест с трегалозой

Для диагностики непереносимости трегалозы в первый день применяют нагрузочный тест с трегалозой и через день - нагрузку с глюкозой.

Техника постановки. После нагрузки трегалозой (50 г на 400 мл воды) определяют уровень гликемии натощак и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут. В норме прирост содержания глюкозы в крови после нагрузки трегалозой составляет 1,4 ммоль/л и более, а при нагрузке глюкозой - 2,2 ммоль/л.

При недостаточности трегалозы отмечается плоская гликемическая кривая, а после нагрузки глюкозой она достигает обычного уровня. Если содержание глюкозы в сыворотке крови низкое, как при нагрузке трегалозой, это свидетельствует не о ферментативной недостаточности, а о снижении процессов всасывания в тонкой кишке.

В постановке диагноза помогает определение трегалозы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки. В норме она составляет 4—8 мкг/(мг мин).

 

Основные причины нарушения пищеварения, сопровождающиеся мальдигестией и мальабсорбцией у детей

 

Основные причины	Основные причины
мальдигестии	мальабсорбции
•снижение активности панкреатических	• дисахаридазная недостаточность
ферментов (хрон. панкреатит, муковис-	• гастроинтестинальная форма пищевой
цидоз и т. д.)	аллергии
• дефицит желчных кислот в тонком	• нарушение внутрикпеючншо
кишечнике;	пищеварения (цеииакии, болезнь Крона,
•дискинезия желчевыводящих путей,	энтериты и т. д.)
гепатит, цирроз печени, билиарная	• нарушении транспорта всосавшихся
обструкция;	веществ (экссудативная энтеропатия,
•нарушение синтеза холецистокинина — повреждение луковицы 12-перстной кишки;   • инактивация панкреатических фермен­тов в тонкой кишке (дисбактериоз);   •быстрый пассаж пищи;   •нарушение перемешивания ферментов с пищевым химусом (гастро-и дуоденостаз)	лимфома, опухоли, туберкулез).

 

Лабораторные исследования широко используются для объективной верификации заболеваний тонкой и толстой кишки. В клинической практике для исследования функций кишечника в настоящее время в основном используют косвенные методы. Определяют активность ферментов в кишечном соке, кале, а также слизистой оболочке тонкой и толстой кишок. При этом существенное значение имеет использование нагрузочных и провокационных проб. Например, при дисахаридазной недостаточности или комбинированной недостаточности дисахаридаз, которые проявляются непереносимостью определенных пищевых продуктов, для уточнения характера ферментопатии проводят тест с лактозой, содержащейся в молоке сахарозой, содержащейся в обычном сахаре, или трегалозой, содержащейся грибах; при первичной или вторичной глютеновой энтеропатии – тест с глиадином. При нарушении обмена аминокислот определяют уровень гиперфенилаланинемии, гипертирозинемии, содержание продуктов метаболизма метионина, лейцина и изолейцина.

При нарушениях моторно-эвакуаторной, выделительной и всасывательной функции кишечника применяют разнообразные тесты, позволяющие судить об эффективности всасывания по скорости и количеству    появляющихся в крови, моче, кале, слюне, выдыхаемом воздухе различных веществ после их введения через зонд или принятых внутрь.

 

 

ДИАГНОСТИКА ДИСАХАРИДАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ДИСАХАРИДАЗНО-ДЕФИЦИТНЫХ ЭНТЕРОПАТИЙ

В тонкой кишке происходят процессы пристеночного пищеварения и всасывания. Многие врожденные и приобретенные заболевания тонкой кишки сопровождаются нарушением этих процессов.

Наиболее частой причиной дисахаридазно-дефицитных энтеропатий является гиполактазия, проявляющаяся непереносимостью молока.

Непереносимость сахарозы и других дисахаридаз встречается реже. Их диагностика основывается на клинико-анамнестических данных, а именно - на факте непереносимости определенных продуктов, терапевтическом эффекте элиминационных диет.

В основе дисахаридазной недостаточности лежит снижение активности или отсутствие выработки слизистой оболочкой тонкой кишки ферментов дисахаридаз (лактаза, мальтаза, изомальтаза, сахараза, тригалаза), расщепляющих дисахариды. Эта недостаточность может иметь врожденный либо приобретенный характер.

При дефиците дисахаридаз неращепленные дисахариды разлагаются организмами толстой кишки с образованием трехуглеродистых соединений, СО₂, водорода, органических кислот, вызывая дисбактериоз, осмолярную диарею, нарушая водный и электролитный балансы. Развивается так называемый синдром мальабсорбции.

Для клинической диагностики дисахаридазной недостаточности применяют различные лабораторные нагрузочные пробы на толерантность с нагрузкой различными моно-, ди- или полисахаридами.

При изучении гликемических кривых после приема дисахарида установлено, что при нарушении его расщепления в связи с дефицитом соответствующего фермента прием этого дисахарида приводит к повышению содержания данного сахара в крови, а нагрузка входящими в его состав моносахаридами такой эффект не оказывает.

Из непереносимости различных углеводов наиболее часто встречается дефицит лактазы (непереносимость молока), тригалазы (непереносимость грибов), целлобиазы (непереносимость продуктов, содержащих большое количество клетчатки).