Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Топ:
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Интересное:
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Дисциплины:
2020-12-06 | 58 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года. Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года Подпись профорга группы ____________ |
Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ) | |
| |
В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА! | Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ) ИНН: 7712036923, КПП: 774301001, ОГРН: 1027739580428, ОКПО: 79414176, ОКВЭД: 91,20. Адрес: Россия, 125993, г. Москва, А-80, ГСП-3, Волоколамское шоссе, дом 4, главный административный корпус (ГАК), к. 305. GPS Location: Nord 55.81209, East 37.50276. Телефоны: +7 (499) 158-58-64, внутр. 58-07. Факс: +7 (499) 158-29-77. Интернет: profkom-st.mai.ru, vk.com/profkom_st_mai, instagram.com/profkommai, e-mail: [email protected]. |
|
Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ Сергею Геннадьевичу Корепанову Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ Никите Александровичу Матвееву Председателю профбюро студентов и аспирантов _______________________________ МАИ (№ факультета, название института / филиала) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедры _____________ МАИ (№ учебной группы / № кафедры) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) № студенческого билета _____________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года. Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года Подпись профорга группы ____________ |
|
Министерство здравоохранения и социального | Приложение № 2 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н) | ||||||||||||||
| |||||||||||||||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | Медицинская документация | ||||||||||||||
|
Форма № 070/у-04
(адрес)
Справка для получения путевки *
от “ | ” | 20 | года № |
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
Выдана |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется полностью | (фамилия) |
| (имя) |
| (отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пол | 2.1. Мужской | 2.2. Женский |
|
Дата рождения |
|
| . |
|
| . |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отметить нужное символом “ 3”) | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес постоянного места проживания, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер в системе ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг |
Регион проживания |
Ближайший регион |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код см. на обороте) | (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Климат в месте проживания |
|
|
Климатические факторы в месте проживания |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код см. на обороте) | (код см. на обороте) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код льготы |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Сопровождение ** |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Документ, удостоверяющий право на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Социальных услуг | Номер |
| Серия |
| Дата выдачи |
|
| . |
|
| . | 2 | 0 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Истории болезни или амбулаторной карты |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз |
Коды МКБ-10 | |||||||
15.1. | Заболевание, для лечения которого | . | ||||||
направляется в санаторий | ||||||||
15.1.1. | Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга | |||
(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) |
15.2. | Основное заболевание или | . | ||||||
заболевание, являющееся |
15.3. | Сопутствующие заболевания | . | . | . | |||||||||||||
. | . | . |
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Лечащий врач | (подпись) | ||
Рекомендуемое лечение
17.1. Санаторно-курортное | ||||
17.2. Амбулаторно-курортное | ||||
(отметить “ 3” рекомендуемый вид лечения)
Местный санаторий
Или
(отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории)
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
19. Рекомендуемые сезоны лечения:
| Зима |
| Весна | Лето | Осень | ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
(необязательно для заполнения) | (отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение) | ||||||||||||||||||||||||||||
Лечащий врач |
|
Заведующий отделением |
|
М.П. | |||||||||||||||||||||||||
| (подпись) |
Или председатель ВК | (подпись) |
| |||||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения и социального | Приложение № 2 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н) | ||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | Медицинская документация | ||||||||||||||||||||||||||||
|
Форма № 070/у-04 | ||||||||||||||||||||||||||||
(адрес) |
| ||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
Справка для получения путевки *
от “ | ” | 20 | года № |
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
Выдана |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется полностью | (фамилия) |
| (имя) |
| (отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пол | 2.1. Мужской | 2.2. Женский |
|
Дата рождения |
|
| . |
|
| . |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отметить нужное символом “ 3”) | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес постоянного места проживания, телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регион проживания |
Ближайший регион |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код см. на обороте) | (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Климат в месте проживания |
|
|
Код льготы |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Сопровождение ** |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Документ, удостоверяющий право на | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Социальных услуг | Номер |
| Серия |
| Дата выдачи |
|
| . |
|
| . | 2 | 0 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз |
Коды МКБ-10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.1. | Заболевание, для лечения которого | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
направляется в санаторий | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.1.1. | Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга | ||||
(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)
|
15.2. | Основное заболевание или | . | ||||||
заболевание, являющееся |
15.3. | Сопутствующие заболевания | . | . | . | |||||||||||||
. | . | . |
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Лечащий врач | (подпись) | ||
Рекомендуемое лечение
17.1. Санаторно-курортное | ||||
17.2. Амбулаторно-курортное | ||||
(отметить “ 3” рекомендуемый вид лечения)
Местный санаторий
Или
(отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории)
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
19. Рекомендуемые сезоны лечения: | Зима | Весна | Лето | Осень | ||||||||||
|
| |||||||||||||
(необязательно для заполнения) | (отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение) | |||||||||||||
20. Лечащий врач |
|
Заведующий отделением |
|
М.П. | ||||||||||
(подпись) |
Или председатель ВК | (подпись) |
| |||||||||||
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года. Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года Подпись профорга группы ____________ |
Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ) | |
| |
В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА! | Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ) ИНН: 7712036923, КПП: 774301001, ОГРН: 1027739580428, ОКПО: 79414176, ОКВЭД: 91,20. Адрес: Россия, 125993, г. Москва, А-80, ГСП-3, Волоколамское шоссе, дом 4, главный административный корпус (ГАК), к. 305. GPS Location: Nord 55.81209, East 37.50276. Телефоны: +7 (499) 158-58-64, внутр. 58-07. Факс: +7 (499) 158-29-77. Интернет: profkom-st.mai.ru, vk.com/profkom_st_mai, instagram.com/profkommai, e-mail: [email protected]. |
Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ Сергею Геннадьевичу Корепанову Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ Никите Александровичу Матвееву Председателю профбюро студентов и аспирантов _______________________________ МАИ (№ факультета, название института / филиала) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедры _____________ МАИ (№ учебной группы / № кафедры) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) № студенческого билета _____________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года. Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года Подпись профорга группы ____________ |
Министерство здравоохранения и социального | Приложение № 2 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н) | ||||||||||||||
| |||||||||||||||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | Медицинская документация | ||||||||||||||
|
Форма № 070/у-04
(адрес)
Справка для получения путевки *
от “ | ” | 20 | года № |
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
Выдана |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется полностью | (фамилия) |
| (имя) |
| (отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пол | 2.1. Мужской | 2.2. Женский |
|
Дата рождения |
|
| . |
|
| . |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отметить нужное символом “ 3”) | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес постоянного места проживания, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер в системе ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг |
Регион проживания |
Ближайший регион |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код см. на обороте) | (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Климат в месте проживания |
|
|
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой... Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций... Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых... Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции... © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. |