Быстрая последовательная индукция

Данный метод наиболее часто ис­пользуется у пациентов с полным желудком, хотя это вступает в про­тиворечие с одним фундаменталь­ным правилом анестезиологии, а именно: миорелаксанты не следует применять раньше, чем будет уста­новлен контроль дыхательных пу­тей. Решение применить метод быст­рой последовательной индукции уравновешивает риск потери конт­роля дыхательных путей и риск ас­пирации. Поэтому необходима тща­тельная императивная оценка ве­роятности трудной трахеальной ин­тубации. Анестезиолог должен иметь готовый план ведения пациента в случае неудачной интубации трахеи. Если данные предоперационного обследования указывают на особые трудности с дыхательными путями пациента, анестезиологу следует рас­смотреть альтернативные методы ведения, например местные методы или интубацию трахеи при сохра­ненном сознании и использовании местных анестетиков.

Для стабильно безопасного и ус­пешного выполнения быстрой по­следовательной индукции необхо­димо постоянное и обостренное внимание к деталям. Пациента сле­дует размещать на столе или ка­талке, приспособленной для быст­рого изменения степени сгибания/ разгибания шеи. В идеале голова пациента должна находиться в клас­сической «нюхающей позиции», при которой шея согнута, а голова за­прокинута. Неправильное положение повышает вероятность трудной ин­тубации.

Анестезиологу должна быть до­ступна помощь по крайней мере од­ного опытного ассистента для осу­ществления давления на перстне­видный хрящ, а также для перево­рачивания пациента, подачи более тонких трахеальных трубок, стиле­тов и т. д. Аппарат для отсасывания должен быть в рабочем состоянии, а соответствующий катетер должен находиться под рукой.

Как и при любой анестезии, пе­ред индукцией следует проверить аппарат для наркоза, привести в полную готовность вентилятор и набрать в меченые шприцы все не­обходимые препараты. Пациент ды­шит 100% кислородом в течение 3-5 мин; между тем к нему подсоеди­няют мониторные устройства и на­чинают в/в инфузию (если она не была начата раньше). Мнения от­носительно оптимального наклона операционного стола противоречивы;

некоторые авторы предлагают клас­сическое положение Тренделенбурга (для предотвращения аспирации ка­ких-либо регургитированных или рвотных масс), тогда как другие предлагают положение «анти-Трен­деленбург» с приподнятым голов­ным концом (для предупреждения регургитации). Для начинающего анестезиолога лучшей позицией, как правило, является та, при которой он приобрел наибольший опыт ин­тубации трахеи.

Рис. 11.1. Прием Sellick. Перстневидный хрящ пальпируется непосредственно под щитовидным хрящом.

 

Перед индукцией анестезии осу­ществляется измерение ЧСС и АД (а если требуется, и ЦВД), а также исследование ЭКГ, после чего опыт­ный помощник располагается с пра­вой стороны от пациента для вы­полнения приема Sellick (давление на перстневидный хрящ). Очень важно, чтобы помощник мог иден­тифицировать перстневидный хрящ, так как давление на щитовидный хрящ нарушает анатомию гортани и может очень затруднять интуба­цию трахеи. Для выполнения прие­ма Sellick большим и указательным пальцами правой руки надавливают на перстневидный хрящ в заднем направлении, что приводит к пере­жатию пищевода между перстне­видным хрящом и позвоночником. Так как перстневидный хрящ пред­ставлен полным кольцом, просвет трахеи не искажается (рис. 11.1).

Относительно времени надавли­вания на перстневидный хрящ вы­сказываются различные мнения. Не­которые анестезиологи предпочи­тают информировать пациентов и применять давление непосредствен­но перед введением в/в индукцион­ных агентов, другие же- применяют его сразу после отключения созна­ния пациента.

После того как помощник займет свое место, вводят дозу в/в агента для усыпления пациента (обычно тиопентал, 2-4 мл/кг или меньше при наличии гиповолемии). Не до­жидаясь оценки эффекта индукцион­ного агента, вводят парализующую дозу суксаметониума (1,5 мг/кг). Сразу же после начала расслабления нижней челюсти производят ларин­госкопию и интубацию трахеи с по­мощью стилета. Давление на щи­товидный хрящ не прекращают до раздувания манжетки и проверки расположения трубки после выслу­шивания легких с обеих сторон. Легкие осторожно вентилируют вручную, поскольку чрезмерный подъем внутригрудного давления может быть вредным для циркуля­торной динамики. Одним из глав­ных недостатков метода быстрой последовательной индукции являет­ся сердечно-сосудистая нестабиль­ность, которая может быть обус­ловлена чрезмерной (гипотензия, циркуляторный коллапс) или не­адекватной индукционной дозой анестетика (гипертензия, тахикардия, аритмии). К сожалению, выбор пра­вильной дозы весьма труден и во многом зависит от опыта анесте­зиолога. Для тиопентала доза в 4 мг/кг может быть достаточной для здоровых, молодых пациентов, 2 мг/кг-для пожилых пациентов и еще меньше-для ослабленных па­циентов. Альтернативой являются этомидат, 0,1-0,3 мг/кг (который является меньшим кардиодепрессан-том, чем тиопентал), и метогекси-тал, 1-1,5 мг/кг.

 

Ингаляционная индукция

В случае определенных сомнений относительно возможности интуба­ции или контроля дыхательных пу­тей у пациентов с полным желудком (например, пациенты с травмой ли-

цевого черепа или дети с эпиглоттидом или кровотечением из мин­далин) может использоваться инга­ляционная индукция галотаном в кислороде, что сопровождается по­пыткой интубации трахеи при спон­танном дыхании. В норме пациент должен располагаться в левой бо­ковой позиции с опущенным голов­ным концом, но если обстоятельства этого не позволяют, то приемлемо положение на спине с давлением на перстневидный хрящ.

 

Интубация при сохраненном сознании

Хотя слепая интубация через нос является ценным методом, введение в практику волоконно-оптического ларингоскопа малого калибра заме­нило эту технику как метод выбора у пациентов, у которых вероятно развитие неустранимой обструкции дыхательных путей при потере сознания (например, тризм в ре­зультате дентального абсцесса или ангионевротического отека). Перед началом проведения волоконно-оп­тической интубации через нос у па­циентов с сохраненным сознанием необходимо обработать носоглотку и (в большей или меньшей степени) верхние дыхательные пути, с тем чтобы пациент мог легче перенести введение трахеальной трубки. Тех­нические детали этого метода могут различаться в зависимости от пред­почтений анестезиолога; один из наиболее часто используемых ва­риантов описан ниже.

 

1. Слизистая оболочка носа об­рабатывается раствором 4% кокаи­на (максимум 2,5 мл/70 кг), который распыляется в носовые ходы па­циента. Кроме поверхностной анес­тезии, это обеспечивает уменьшение толщины слизистой оболочки и зна­чительно снижает риск кровотечения.

Затем хорошо смазанный мягкий носоглоточный воздуховод (размер 6 или 7) осторожно вводится в носо­глотку и оставляется там на 3-5 мин. Через этот воздуховод впрыс­кивается лидокаин, анестезирующий ротоглотку и область, расположен­ную выше голосовых связок.

 

2. Анестезия слизистой оболочки ниже голосовых связок лучше всего достигается при внутритрахеальной инъекции местного анестетика. Игла 21-го калибра вводится по средней линии через черпалощитовидную мембрану. Вхождение в трахею под­тверждается аспирацией воздуха и быстро вводится болюс в 3-5 мл 1% лидокаина. Неизменно это при­водит к кашлю, который способст­вует распространению местного анестетика по внутренней поверх­ности голосовых связок.

 

Эту процедуру можно не выпол­нять, если риск аспирации рассмат­ривается как высокий, поскольку анестезия верхних дыхательных пу­тей повышает риск легочной аспи­рации в случае возникновения рвоты или регургитации.

У пациентов, имеющих высокий риск аспирации, проведение (при достаточном опыте) назальной ин­тубации в сознании возможно лишь после выполнения описанной в пунк­те 1 процедуры с применением ме­тода «орошения по мере продвиже­ния», т.е. введения лидокаина через отверстие для отсоса в волоконно-оптическом ларингоскопе по мере его продвижения вглубь.

Носоглоточный воздуховод уда­ляют; при определенном положении головы пациента (положение «вды­хания утреннего воздуха») хорошо смазанную мягкую эндотрахеальную трубку (размер 6 или 7) осторожно вводят через анестезированную нозд­рю и продвигают по направлению к носоглотке. Трубку медленно ротируют большим и указательным пальцами; при ее вхождении в носо­глотку ощущается отчетливое ос­лабление давления. Затем, поддер­живая оптимальное положение го­ловы пациента, волоконно-оптический ларингоскоп продвигают через эн­дотрахеальную трубку и визуализи­руют глотку и апертуру гортани. Поскольку максимальное расхожде­ние голосовых связок происходит при вдохе, ларингоскоп медленно и понемногу продвигают во время вдохов. Даже при хорошей анесте­зии верхних дыхательных путей вхождение в гортань часто приводит к сильному кашлю. После прохож­дения гортани положение фиброскопа подтверждается видом колец трахеи и эндотрахеальная трубка осторож­но подается по фиброскопу в тра­хею. Положение еще раз верифици­руется по трахеальным кольцам; за­тем ларингоскоп удаляется.

Хотя для благоприятного исхода процедуры необходим значительный опыт работы с этим инструментом, внимание к деталям метода повы­шает шансы на успех.

 

Регионарная анестезия

Анестезиологическая экспертиза при использовании регионарной анесте­зии отсутствует во многих госпи­талях Англии. Это довольно груст­но, так как местные блоки прекрасно подходят для экстренных вмеша­тельств на конечностях (например, при переломах и вывихах).

Для ортопедических процедур или операций на верхней конечности пригоден блок плечевого сплетения при подмышечном, надключичном или межлестничном доступе. Он удовлетворяет хирургическим тре­бованиям к аналгезии, мышечной релаксации и иммобилизации. От­мечается его минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, а

также более продолжительный пе­риод аналгезии после операции. Аналогично этому, внутривенная регионарная анестезия целесообраз­на при ортопедических вправлениях;

простой 0,5% прилокаин является препаратом выбора.

Для местной анестезии нижней конечности доступные методы вклю­чают субарахноидальную и экстра­дуральную анестезию. Эти методы противопоказаны в случае сомнения относительно адекватности внекле­точного или сосудистого объема, поскольку возможно существенное снижение артериального давления вследствие ассоциированной симпат­эктомии.

Среди хирургов широко рас­пространено ошибочное мнение о том, что субарахноидальные или экстрадуральные блоки безопаснее, чем общая анестезия, для пациентов, находящихся в плохом физическом состоянии. Необходимо подчеркнуть, что в руках неопытного анестезио­лога эти методы неизбежно более опасны, чем общая анестезия, для пациента с умеренной или обширной травмой или с каким-либо неотлож­ным интраабдоминальным состоя­нием.