Патофизиологические изменения в организме больных пожилого и старческого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии
с курсом анестезиологии и реаниматологии  

 

                                     

 

 

                                                                                        Утверждено на заседании кафедры

                                                                                           Протокол №

                                                                                           Заведующая кафедрой

                                                                                           д.м.н., профессор Михайлова Е.И.

 

 

Тема: «АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»

 

 

Учебно-методическая разработка для субординаторов

по специальности анестезиология и реаниматология

 

Автор: ассистент Алексеева Л.А.

 

Гомель, 2012

 

 

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

 

I.  Актуальность темы

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

II.  Цель занятия

Освоение принципов адекватной предоперационной подготовки больного

III. Задачи

Студент должен знать:

· Цели и задачи предоперационной подготовки у лиц пожилого возраста.

· Компоненты адекватной предоперационной подготовки у лиц пожилого возраста

· Нозологические формы, которые могут повлиять на исход анестезии, выявляемые:

o Анамнестически

o Физикально

o Инструментальными и лабораторными методами исследований.

· Тактические решения применяемые при подготовке пожилого больного к плановым и экстренным оперативным вмешательствам, лекарственные препараты исползуемые при этом.

· Дозировки лекарственных препаратов применяемых при премедикации у лиц пожилого возраста.

Студент должен уметь

· Правильно собрать анестезиологический анамнез.

· Оценить риск трудной интубации по шкале Mallampati.

· Оценить степень анестезиологического риска по ASA.

· Дать рекомендации пациенту с по подготовке к предстоящей плановой анестезии.

· Составить приблизительный план проведения предоперационной подготовки и выбрать вариант анестезиологического обеспечения в зависимости от объема оперативного вмешательства, возраста пациента, тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии.

· Назначить премедикацию, обосновать назначенные в премедикацию препараты.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

1. Особенности анатомии и физиологии пожилого человека.

2. Клинический осмотр больного, физикальное обследование.

3. Правила сбора анамнеза

4. Интерпретация лабораторных и инструментальных тестов

5. Фармакология лекарственных препаратов используемых в премедикации

6. Особенности клинической фармакологии в гериатрии

V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, по фармакологии и пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских ВУЗов

 

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. / А.А. Бунятян. — М., 2004. ― 645с.

2. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2009. ― 576с.

Дополнительная литература

1. Морган-мл., Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: в 3 т. Т. 1. / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. — М., 2004.

2. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии: в 2 т. Т. 2. / А.Р. Эйткенхед, Г. Смит. — М., 1999.

3. Бараш П. Клиническая анестезиология. / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М., 2004.

4. Джеймс Дюк. «Секреты анестезии» перевод с англ. Под редакцией проф. Зильбера А.П. Москва «МЕДпресс-информ» 2005г.,

5. Пол Д. Барах, Брюс Ф. Куллен, Роберт К. Стэлтинг, «Клиническая анестезия» раздел №1, Москва «МЕДпресс-информ» 2002г.

6. Интернет- ресурсы.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Особенности фармакодинамики седативных препаратов у пожилых

2. Нормальные показатели лабораторных и инструментальных тестов, их изменение у пожилых людей.

3. Классификация препаратов использующихся при примедикации и их дозировки в отношении возрастных пациентов.

Вопросы по данной теме:

1. Патофизиологические изменения в организме больных пожилого и старческого возраста (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, выделительная, эндокринная системы).

2. 0бщая подготовка к операции, особенности премедикации.

3. Выбор компонентов общей анестезии, особенности проведения и дозирования

4. Осложнения анестезии у больных пожилого возраста, их профилактика и лечение.

5. Местная анестезия и центральная блокада в гериатрии, преимущества, недостатки, показания и противопоказания.

Темы УИРС

1. Эпидуральная блокада в гериатрии, преимущества и недостатки.

2.  Влияние особенностей метаболизма препаратов для наркоза у пожилых пациентов на исход оперативного вмешательства

3.  Вспомогательные лабораторные тесты, использующиеся для уточнения анестезиологического риска у пожилых, их целесообразность.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных

2. Задачи, тестовый контроль

3. Тематические больные

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов

 

VII. Учебный материал

 

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изменения от заболеваний. Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эластичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального процесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АДСИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полости. Диастолическое давление в отсутствие сопутствующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждающего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время циркуляции приводит к замедлению действия внутривенных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индукцию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, артериальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к перерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыхательных путей. Перерастяжение альвеол уменьшает площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закрытия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здоровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия превышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокойного выдоха). Когда функциональная остаточная емкость становится меньше емкости закрытия, некоторые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Дополнительный эффект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении РаО2 в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения РаО2 у пожилых в предоперационном периоде колеблются в широких пределах. Масочную вентиляцию может затруднить отсутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височно-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутствие верхних зубов улучшает визуализацию голосовых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипоксии: увеличение FiO2, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония является распространенным и опасным для жизни осложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрастное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыхательная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные операции — показания к продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в послеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почки

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выражены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 45-2). Уровень креатинина в плазме не изменяется, потому что с возрастом уменьшается мышечная масса и выработка креатинина. Напротив, уровень АМК постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разведению и концентрации мочи предрасполагают к дегидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем АМК или креатинина плазмы сопряжен с повышенным риском послеоперационной ОНИ.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препаратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуляцией водно-электролитного обмена, поэтому следует тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходимость скрупулезного частого мониторинга электролитов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотрансформации, синтеза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимого повышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влиять на фармакокинетику лекарственных препаратов.

Нервная система

Мозговой кровоток и масса мозга с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в коре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенерация перифери ческих нервных клеток приводит к замедлению скорости проведения нервных импульсов и атрофии мышц.

Потребность в местных и общих анестетиках снижается. При эпидуральнои анестезии анестетик распространяется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную блокаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего возраста. Напротив, при субарахноидальном введении местные анестетики оказывают более длительное действие. Пробуждение после анестезии может быть замедленным, особенно при спутанности или дезориентации перед операцией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вмешательствах: пожилые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять достаточно жестким критериям. У многих больных после операции остро возникает спутанность сознания различной степени выраженности.

Другое

Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожилых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их катетеризация может быть затруднена, они легко разрываются в ходе переливания растворов. При артритах может быть затруднена укладка на операционном столе (например, литотомическое положение, положение для выполнения спинномозговой блокады).

2. Общая подготовка к операции, особенности премедикации.

Время полуэлиминации (Т1/2b) инъекционных препаратов часто удлиняется у пожилых, отражая повышение объема распределения (липофильные препараты сохраняются в повышенном жире тела) и сниженный почечный и печеночный клиренс с возрастом. По этой причине, кумулятивные эффекты препаратов при повторных инъекциях также более вероятны у пожилых. По этой же причине у пожилых дозы препаратов для премедикации ниже, чем у больных среднего возраста.

Подготовка пожилого больного к плановому оперативному вмешательству, как правило заключается в более полном и внимательном обследовании пациента, которое осуществляется для выявления скрытой органной патологии, с проведением в последующем соответствующей корректирующей терапии.

Ингаляционные анестетики

МАК ингаляционных- анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК галотана в 80 лет составит 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный выброс ускоряет наступление эффекта, тогда как выраженное нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, напротив, замедляет. У пожилых ингаляционные анестетики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, тогда как свойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляется. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у пожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после ингаляционной анестезии может быть замедлено вследствие увеличения объема распределения (обусловленного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболической деградации; особенно актуально при использовании галотана) и уменьшения интенсивности газообмена в легких.

Неингаляционные анестетики

У пожилых снижена потребность в барбитуратах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопентала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концентрация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из центральной камеры. Таким образом, снижение потребности в тиопентале обусловлено изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опиоидах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема распределения, удлинение периода полувыведения) и фармакодинамических (повышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапливается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем распределения увеличивается, а элиминация, соответственно, замедляется. Период полувыведения диазепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привести к спутанности сознания, длящейся несколько суток. Хотя при низких значениях рН мидазолам является водорастворимым препаратом, при физиологических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение влияет на его фармакокинетику аналогично мидазоламу. Кроме того, вне зависимости от фармакокинетики, с возрастом повышается фармакодинамическая чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его период полувыведения.

Миорелаксанты

С возрастом снижается сердечный выброс и кровоток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых миорелаксанты начинают действовать в два раза медленнее, чем у лиц среднего возраста. Из-за снижения почечного клиренса может быть замедлено восстановление нервно-мышечной проводимости после применения недеполяризующих миорелаксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, метокурин, панкуроний, доксакурий, тубокурарин). Из-за снижения печеночного клиренса увеличивается продолжительность действия рокурония и векурония. Возраст не оказывает существенного влияния на действие атракурия и пипекурония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличена продолжительность действия сукцинилхолина вследствие снижения уровня холинэстеразы плазмы.

Задание №1

Обследуйте пожилого больного, которому предстоит проведение планового оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита. Для этого:

·  выясните у больного анестезиологический анамнез, проводились ли у больного анестезии в прошлом, как больной их перенес.

· соберите тщательный анамнез по сопутствующим заболеваниям.

· соберите фармакологический и аллергоанамнез, выясните какие препараты больной не переносит, какие препараты больной принимает постоянно

· изучите историю болезни больного, спектр лабораторных и инструментальных тестов, консультации смежных специалистов, подумайте о необходимости дообследования

· проведите объективный осмотр (АД, ЧСС, пульс, частота и глубина дыхания, риск трудной интубации по Мальампати, болезненность при пальпации и др);

·  выберите метод анестезии и обоснуйте свой выбор.

· оцените степень анестезиологического риска.

· назначьте премедикацию

Задание № 2

Проведите анализ истории болезни возрастного больного, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для этого:

·  проанализируйте объем хирургического вмешательства;

·  проанализируйте объем анестезиологического пособия, оцените предоперационное ведение больного и объем предоперационного обследования, при необходимости внесите коррективы и обоснуйте их.

· оцените предложенный метод премедикации, при необходимости внесите коррективы и обоснуйте их.

 

IX. Клинические задачи:

Задача №1

Пациент 72 лет, поступил в клинику для проведения планового оперативного вмешательства по поводу аденомы предстательной железы (планируется трансуретральная резекция). В анамнезе «немая» ИБС, артериальная гипертензия. При разговоре пациент делает акцент на выраженное чувство страха перед операцией.

· Назначьте пациенту премедикацию

· Дайте рекомендации пациенту

· Составьте план проведения анестезиологического пособия.

· Какой вариант анестезии предпочтителен в данном случае?

 

Задача №2

Пациент 71 год. В анамнезе ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФКIII, ХОБЛ с выраженным нарушением ФВД по рестриктивному типу. Планируется срочное оперативное вмешательство по поводу аденомы предстательной железы (острая задержка мочи).

· Назначьте пациенту дообследование. Что будем искать и на что обращать внимание?

· Составьте план проведения анестезиологического пособия.

· Какой вариант анестезии предпочтителен в данном случае?

· Назначьте пациенту премедикацию

· Чего следует избегать при подготовке больного к оперативному вмешательству.

 

Задача №3

Пациент 68 лет. В анамнезе тяжелая форма бронхиальной астмы. Планируется срочное оперативное вмешательство по поводу острого калькулезного холецистита

· Назначьте пациенту дообследование.

· Составьте план проведения анестезиологического пособия.

· Какой вариант анестезии предпочтителен в данном случае?

· Назначьте пациенту премедикацию

· Чего следует избегать при подготовке больного к оперативному вмешательству.

 

Тестовый контроль:

1. Миорелаксанты у пожилых пациентов:

а) действуют дольше, в связи с тем, что с возрастом снижается сердечный выброс и кровоток в скелетных мышцах:

б) действуют дольше, в связи с тем что с возрастом снижается активность сывороточной псевдохолинестеразы;

в) действуют дольше, в связи с тем что с возрастом снижается активность ферменетов печени;

г) длительность действия миорелаксантов не меняется.

 

2. Отличия премедикации у пожилых пациентов:

а) чаще используется оральная подготовка;

б) отдается предпочтение бензодиазепинам;

в) не требуют назначения седации;

г) не требуют назначения антацидов;

д) не требуют назначения холинолитиков;

е) нет правильного ответа.

 

3. Местная анестезия имеет преимущество пред другими методами обезболивания в связи с тем, что:

а) меньше системное влияние растворов местных анестетиков;

б) растворы местных анестетиков обладают мембраностабилизирующим действием;

в) растворы местных анестетиков действуют с большей силой чем у молодых пациентов

г) редко вызывают снижение системного артериального давления;

д) растворы местных анестетиков действуют с большей продолжительностью чем у молодых пациентов.

Ответы

Задача №1

Премедикацию данному пациенту целесообразно либо не проводить, либо проводить в условиях операционной при наличии надлежащего мониторирования витальных функций. В данном случае целесообразней проведение оперативного вмешательства под проводниковой анестезией (спинномозговая или эпидуральная анестезия). Чувство страха перед операцией можно уменьшить предоперационной беседой с больным. Чувство страха во время оперативного вмешательства можно купировать умеренными дозами седатиков (Диазепам 2.5-5 мг в/в). Седатики в премедикацию назначать с осторожностью помня об особенностях их метаболизма у пожилых больных!

 

Задача №2

Премедикацию данному пациенту целесообразно либо не проводить, либо проводить в условиях операционной при наличии надлежащего мониторирования витальных функций. В данном случае целесообразней проведение оперативного вмешательства под проводниковой анестезией (спинномозговая или эпидуральная анестезия. Седатики в премедикацию назначать с осторожностью помня об особенностях их метаболизма у пожилых больных!

 

Задача №3

В данном случае оправданно проведение комбинированного эндотрахеального наркоза с ИВЛ и миорелаксацией. При индукции перед интубацией трахеи предпочтительней использовать ингаляционные анестетики. В премедикации должны фигурировать ГКС в дозировке 1-2 мг/кг. В качестве дообследования необходимо назначить спирографию и обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

Тестовый контроль:

1.   а. б, в      6. в

2.   е               7. б

3. в                   8. г

4.   а, в, г       9. а

5.   а, г, ж      10. а, г

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии
с курсом анестезиологии и реаниматологии  

 

                                     

 

 

                                                                                        Утверждено на заседании кафедры

                                                                                           Протокол №

                                                                                           Заведующая кафедрой

                                                                                           д.м.н., профессор Михайлова Е.И.

 

 

Тема: «АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»

 

 

Учебно-методическая разработка для субординаторов

по специальности анестезиология и реаниматология

 

Автор: ассистент Алексеева Л.А.

 

Гомель, 2012

 

 

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

 

I.  Актуальность темы

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.

II.  Цель занятия

Освоение принципов адекватной предоперационной подготовки больного

III. Задачи

Студент должен знать:

· Цели и задачи предоперационной подготовки у лиц пожилого возраста.

· Компоненты адекватной предоперационной подготовки у лиц пожилого возраста

· Нозологические формы, которые могут повлиять на исход анестезии, выявляемые:

o Анамнестически

o Физикально

o Инструментальными и лабораторными методами исследований.

· Тактические решения применяемые при подготовке пожилого больного к плановым и экстренным оперативным вмешательствам, лекарственные препараты исползуемые при этом.

· Дозировки лекарственных препаратов применяемых при премедикации у лиц пожилого возраста.

Студент должен уметь

· Правильно собрать анестезиологический анамнез.

· Оценить риск трудной интубации по шкале Mallampati.

· Оценить степень анестезиологического риска по ASA.

· Дать рекомендации пациенту с по подготовке к предстоящей плановой анестезии.

· Составить приблизительный план проведения предоперационной подготовки и выбрать вариант анестезиологического обеспечения в зависимости от объема оперативного вмешательства, возраста пациента, тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии.

· Назначить премедикацию, обосновать назначенные в премедикацию препараты.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

1. Особенности анатомии и физиологии пожилого человека.

2. Клинический осмотр больного, физикальное обследование.

3. Правила сбора анамнеза

4. Интерпретация лабораторных и инструментальных тестов

5. Фармакология лекарственных препаратов используемых в премедикации

6. Особенности клинической фармакологии в гериатрии

V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, по фармакологии и пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских ВУЗов

 

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. / А.А. Бунятян. — М., 2004. ― 645с.

2. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2009. ― 576с.

Дополнительная литература

1. Морган-мл., Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: в 3 т. Т. 1. / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. — М., 2004.

2. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии: в 2 т. Т. 2. / А.Р. Эйткенхед, Г. Смит. — М., 1999.

3. Бараш П. Клиническая анестезиология. / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М., 2004.

4. Джеймс Дюк. «Секреты анестезии» перевод с англ. Под редакцией проф. Зильбера А.П. Москва «МЕДпресс-информ» 2005г.,

5. Пол Д. Барах, Брюс Ф. Куллен, Роберт К. Стэлтинг, «Клиническая анестезия» раздел №1, Москва «МЕДпресс-информ» 2002г.

6. Интернет- ресурсы.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Особенности фармакодинамики седативных препаратов у пожилых

2. Нормальные показатели лабораторных и инструментальных тестов, их изменение у пожилых людей.

3. Классификация препаратов использующихся при примедикации и их дозировки в отношении возрастных пациентов.

Вопросы по данной теме:

1. Патофизиологические изменения в организме больных пожилого и старческого возраста (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, выделительная, эндокринная системы).

2. 0бщая подготовка к операции, особенности премедикации.

3. Выбор компонентов общей анестезии, особенности проведения и дозирования

4. Осложнения анестезии у больных пожилого возраста, их профилактика и лечение.

5. Местная анестезия и центральная блокада в гериатрии, преимущества, недостатки, показания и противопоказания.

Темы УИРС

1. Эпидуральная блокада в гериатрии, преимущества и недостатки.

2.  Влияние особенностей метаболизма препаратов для наркоза у пожилых пациентов на исход оперативного вмешательства

3.  Вспомогательные лабораторные тесты, использующиеся для уточнения анестезиологического риска у пожилых, их целесообразность.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных

2. Задачи, тестовый контроль

3. Тематические больные

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов

 

VII. Учебный материал

 

Патофизиологические изменения в организме больных пожилого и старческого возраста

Сердечно-сосудистая система

Важно отличать нормальные возрастные изменения от заболеваний. Например, атеросклероз является заболеванием — у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эластичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального процесса старения. Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АДСИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объема его полости. Диастолическое давление в отсутствие сопутствующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждающего нерва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиброз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий.

У пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ Сниженный сердечный резерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукции анестезии. Удлиненное время циркуляции приводит к замедлению действия внутривенных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индукцию. У пожилых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, артериальную гипотонию и гипоксию.

Система дыхания

Снижение растяжимости легких приводит к перерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыхательных путей. Перерастяжение альвеол уменьшает площадь поверхности газообмена, тем самым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточный объем (объем воздуха, остающегося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закрытия (объем воздуха в легких, при котором начинают спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здоровых людей в возрасте 45лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия превышает функциональную остаточную емкость (объем воздуха, остающийся в легких в конце спокойного выдоха). Когда функциональная остаточная емкость становится меньше емкости закрытия, некоторые дыхательные пути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Дополнительный эффект этих эмфизематозно-подобных изменений состоит в снижении РаО2 в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения РаО2 у пожилых в предоперационном периоде колеблются в широких пределах. Масочную вентиляцию может затруднить отсутствие зубов, интубацию трахеи — артрит височно-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутствие верхних зубов улучшает визуализацию голосовых связок во время ларингоскопии.

Меры профилактики периоперационной гипоксии: увеличение FiO2, дробное увеличение ПДКВ, тщательное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирационная пневмония является распространенным и опасным для жизни осложнением у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневмонии — возрастное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых после операции часто развивается дыхательная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания легких и большие абдоминальные операции — показания к продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в послеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов).

Почки

Почечный кровоток и масса почек (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаются. Эти изменения особенно ярко выражены в корковом слое. Снижается функция почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл. 45-2). Уровень креатинина в плазме не изменяется, потому что с возрастом уменьшается мышечная масса и выработка креатинина. Напротив, уровень АМК постепенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабсорбции натрия, а также способности к разведению и концентрации мочи предрасполагают к дегидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочетании с повышенным уровнем АМК или креатинина плазмы сопряжен с повышенным риском послеоперационной ОНИ.

По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препаратов. Почки у пожилых хуже справляются с регуляцией водно-электролитного обмена, поэтому следует тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужно учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объясняют необходимость скрупулезного частого мониторинга электролитов сыворотки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза.

Желудочно-кишечный тракт

С возрастом снижаются печеночный кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотрансформации, синтеза