Желчный пузырь: время собирать камни

 

А я маленький такой

 

На фоне коллег по пищеварительной системе желчный пузырь и правда выглядит несолидно: весит всего 50–60 г и занят тем, что запасает желчь, около литра которой вырабатывает за сутки печень. Желчь эмульгирует жиры, облегчая их переваривание ферментами, и затем транспортирует жиры в клетки кишечника. Всё это делают желчные кислоты, которые получаются из холестерина. 50 % холестерина синтезируется в печени, 25 % – в кишечнике, остальной мы получаем с пищей животного происхождения. Кроме желчных кислот, из холестерина строятся кортикостероидные и половые гормоны и витамин D.

Желчь состоит из солей желчных кислот, холестерина, билирубина (конечного продукта разрушения гемоглобина) и воды.

В желчном пузыре лишняя вода всасывается. Пузырь маленький, поэтому желчь хранится в сильно концентрированном виде: её объем может уменьшаться в двадцать раз. Если нарушаются нормальные соотношения между компонентами желчи, в желчном пузыре могут образовываться камни.

Функциональные расстройства желчного пузыря, которые раньше назывались дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), связаны с работой системы желчных протоков и их клапанов. Желчь по печеночному протоку поступает из печени, затем он соединяется с пузырным протоком и образует общий печёночный проток, который несёт желчь в двенадцатиперстную кишку. Там, где от желчного пузыря отходит пузырный проток, находится клапан, который регулирует отток желчи. Самый же главный клапан (сфинктер Одди) находится в месте впадения объединённого протока поджелудочной железы и общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Когда богатая жиром пища поступает из желудка в верхние отделы кишки, должна выделиться в нужном количестве желчь.

Если клапаны не вовремя открываются или закрываются, нарушен тонус желчевыводящих путей, желчь поступает в недостаточном или избыточном количестве, раньше или позже, чем нужно, то развиваются функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Не слишком приятные ощущения после злоупотребления жирным или переедания при этих расстройствах корректируются рациональной диетой, достаточным количеством движения и умением справляться со стрессами. Особенно важно это для тех детей и взрослых, чьи кровные родственники страдают болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

 

Время собирать камни

 

В англо‑американской традиции вероятность желчных камней при болях в животе определяется правилом пяти f: female, fair, fat, fertile and forty. То есть если вы женщина европеоидной расы с избыточным весом, старше сорока, но ещё не в климаксе и жалуетесь на боли в животе по типу колики, врачи в первую очередь будут думать о желчнокаменной болезни. Коллеги из Королевского хирургического колледжа Ирландии обследовали 398 пациентов и нашли, что работают четыре правила из пяти, но возраст (forty – 40 лет) они рекомендуют заменить на наследственную предрасположенность (familial).

Если вы юный стройный мужчина, не спешите радоваться и бежать за пивом и копченой колбасой. Для образования камней значимы и другие вещи. Резкое изменение питания и снижение веса могут быть провоцирующими факторами, поскольку увеличивается выделение холестерина в желчь и снижается сократительная способность желчного пузыря. Еда, которая содержит много жира, но мало пищевых волокон (от фастфуда до диет Дюкана с Аткинсом), тоже помогает образованию камней. Имеют значение повышенное содержание жиров в крови или их дисбаланс, запоры, а также описанные выше сбои в работе желчного пузыря и сфинктера Одди.

Нарушение работы желчевыделительной системы проявляется тошнотой, рвотой, горечью во рту, болями справа под ребрами после жирного и острого, после приема алкоголя, иногда после физической нагрузки. Эти симптомы, даже эпизодические, – повод для обращения к врачу. Жить, конечно, можно и без желчного пузыря, поскольку он только запасает желчь, а синтезирует её печень. Правда, никто не гарантирует, что эта жизнь будет прежней, поэтому людям с наследственным риском желчнокаменной болезни стоит время от времени проверять, в каком состоянии их желчный пузырь.

Можно определить, что с ним что‑то не так, не дожидаясь образования камней. Густая неоднородная желчь, осадок, кристаллы видны опытному врачу УЗИ на начальной, так называемой предкаменной, стадии болезни. Образующиеся камни могут быть холестериновыми (80–90 %) и пигментными, состоящими из билирубина и других компонентов желчи. Для холестериновых камней при соблюдении ряда условий возможно консервативное лечение – литолитическая терапия. При этом регулярно и достаточно долго (от полугода до двух лет) внутрь принимаются препараты, растворяющие камни.

Терапия возможна, если желчные камни чисто холестериновые, их диаметр не более 15–20 мм, желчный пузырь нормально работает и заполнен камнями не больше чем на половину объема. Желчный проток должен быть проходим, не должно быть других осложнений. Как это ни печально, для 250–300 тысяч человек в нашей стране каждый год единственным вариантом медицинской помощи будет удаление желчного пузыря. Это позволяет избежать осложнений, но проблему не решает. На любом этапе желчнокаменной болезни главным лечением будет разумная индивидуальная диета, к разработке которой лучше привлечь специалиста по питанию.

 

Желчный пузырь – дополнение к печени, в котором в концентрированном виде запасается желчь.

Желчь – содержащая холестерин и его метаболиты жидкость, которую производит печень и запасает желчный пузырь. Выделяется по мере необходимости в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует жиры.

Функциональные расстройства желчного пузыря связаны с нарушением работы не только его самого, но ещё желчных протоков и их клапанов.

Желчнокаменная болезнь имеет множество причин и проходит ряд стадий, при которых нарушается обмен холестерина и/или билирубина, что в итоге приводит к образованию камней.

 

 

Печень, мон амур

 

Фабрика и склад

 

Печень – это полтора килограмма уникальной многозадачности, жизнь без неё невозможна, потому что она выполняет несколько сотен разных функций. В печени синтезируется желчь, которая запасается в желчном пузыре или поступает в двенадцатиперстную кишку. Что происходит дальше, мы уже знаем, поэтому давайте поговорим об остальных заботах печени.

Гепатоциты – печёночные клетки – это маленькие фабрики. Те базовые молекулы питательных веществ, которые мы получили в ходе пищеварения, она использует для построения наших собственных молекул. Печень производит белки и превращает друг в друга аминокислоты, она синтезирует разнообразные жиры (если нужно, из белков и углеводов) и окисляет их, когда нам необходима энергия. Печень много занимается углеводами. Она запасает их в виде гликогена – это поддерживает постоянное количество глюкозы в крови между приёмами пищи. Если гликоген на исходе, она может смастерить глюкозу из других молекул. Она создаёт факторы свертывания крови, поэтому нас не везут в больницу с кровопотерей от каждой царапины.

Печень – вроде завхоза: если вдруг чего не хватает, она сделает из подручных средств; если что в избытке – запасёт на чёрный день. Склад нужного для жизни – это витамины A, D и B₁₂; последнего может быть столько, что хватит на 1–3 года. Печень запасает железо и, если его не хватает в еде, приходит на помощь, выделяя железо для синтеза гемоглобина.

 

Реальный детокс

 

С помощью специальных иммунных клеток печень очищает кровь от бактерий и чужеродных веществ. Она превращает ядовитый аммиак, образующийся в ходе метаболических реакций и поступающий в кровь, в мочевину, которая в итоге выводится с мочой.

Печень обезвреживает яды – не только те, что образуются в организме, но и поступающие извне, например алкоголь. Это происходит в ходе реакций окисления, восстановления, а также в результате присоединения дополнительных химических групп и молекул. Печень участвует в метаболизме лекарств, именно поэтому приём многих препаратов несовместим с алкоголем, о чём обязательно предупреждает инструкция. Некоторые лекарства в сочетании с алкоголем могут повредить клетки печени – гепатоциты, снижается биодоступность препаратов, а следовательно, и эффективность лечения. Печень инактивирует и выводит с желчью многие продукты жизнедеятельности. Инсулин, гормон щитовидной железы тироксин, стероидные гормоны трансформируются или разрушаются в печени, значит, она влияет и на гормональный обмен.

Надеюсь, я вас убедила, что печень заслуживает уважения, внимания и заботы. Хотя этот орган обладает уникальной способностью к регенерации, в случае вирусных инфекций (вирусные гепатиты B и C) и токсических поражений печёночные клетки замещает соединительная ткань, поэтому их функции не восстанавливаются. Профилактикой этих печальных состояний будет вакцинация от гепатита B, разумное питание, умеренность в приеме алкоголя и самолечении.

Вакцинация от вирусного гепатита B проводится с начала восьмидесятых годов прошлого века у детей и взрослых по всему миру. Она входит в национальный календарь прививок в России. Смысл её не только в том, чтобы избежать тяжелого заболевания, но и его осложнений – цирроза и рака печени. Препараты, которые широко применяются в нашей стране профилактически в качестве гепатопротекторов (защитников печени), в подавляющем большинстве не имеют ни убедительных исследований эффективности, ни международной регистрации, поэтому в цивилизованной медицине не используются.

 

Шарлатанский детокс

 

На понятии дезинтоксикации, то есть обезвреживания и выведения всяких бяк, паразитируют коммерческие детокс‑диеты. С физиологической точки зрения для нейтрализации ядов, которые образуются в ходе клеточных реакций, у нас есть печень, а для их выведения – ещё и кишечник, почки, кожа и лёгкие. Ни сок из проростков, ни чай из трав не заставят печень лучше работать, у здорового человека она и так прекрасно справляется (рис. 1.7). Предложение очистить печень или кишечник от токсинов звучит абсолютной бессмыслицей: это происходит каждую минуту без нашего сознательного участия. Если с печенью или почками что‑то не так, последствия будут значительно серьезнее, чем плохой цвет лица, тусклые волосы и сонливость. Почечная или печёночная недостаточность – это путь на «Скорой» в отделение интенсивной терапии или диализный центр.

Никакой добросовестный и компетентный врач не может рекомендовать детокс‑диеты. Не существует ни одного клинического исследования, которое подтвердило бы заявления о том, что эти диеты снижают вес, каким‑то образом ликвидируют токсины и способствуют общему оздоровлению. Всё это – не более чем слова. В Journal of Human Nutrition and Dietetics за декабрь 2015 года учёные из Британской ассоциации диетологов сделали обзор исследований коммерческих детокс‑диет: некорректные методики, малые выборки ничего не доказывают. Одна из крупнейших британских газет «Гардиан» пишет, что обращения научного сообщества к производителям детокс‑продуктов, чтобы они объяснили механизм их действия, назвали и предъявили «шлаки», не дали никакого результата.

Увлечения экстремальными формами детокса вроде массивных промываний толстой кишки не только не приносят пользу, но потенциально опасны. При этом может нарушаться нормальная жизнь в микробном сообществе кишки, вымываются минералы, можно загрязнить кишку болезнетворными микробами и повредить её во время процедуры.

Некоторые действительно чувствуют себя более энергичными, когда сидят на детокс‑диете. И Гвинет Пэлтроу рекомендует. Вероятно, это эффект новизны, плюс более размеренный режим и больше внимания к еде. А может быть, это происходит потому, что уменьшается количество пищевого мусора. Есть хорошо можно и без детокса – бессмысленного, дорогостоящего, вредного при продолжительном применении. К теме мусорной еды мы ещё вернемся в главе 8.2.

 

Рис. 1.7. Печень

 

Печень выполняет огромное количество жизненно важных задач. Она синтезирует желчь, участвует во всех видах обмена веществ, запасает гликоген, витамины и железо, обезвреживает яды, участвует в метаболизме лекарств.

Главные враги печени – вирусы гепатитов и токсины. При вирусных гепатитах B и C и токсических поражениях печёночные клетки замещает соединительная ткань, поэтому их функции не восстанавливаются. Профилактикой будет вакцинация от гепатита B, разумное питание, умеренность в потреблении алкоголя и приём лекарств только по назначению врача.

Для нейтрализации ядов, которые образуются в ходе клеточных реакций и поступают извне, у нас есть печень, а для их выведения – ещё и кишечник, почки, кожа и лёгкие.

 

 

Алкоголь. Пить или не пить?

 

Ещё с института я помню, что врач не должен рекомендовать алкоголь. «Вы разрешите по чуть‑чуть, для дома, для семьи, да только на одной рюмке обычно никто не останавливается. Поэтому лучше не разрешайте» – так говорил заведующий кафедрой наркологии. «Британские учёные» из популярной прессы, напротив, советуют спиртное для профилактики сердечно‑сосудистых и всех прочих заболеваний. По определению ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), алкоголь – это психоактивное вещество, способное вызывать зависимость. То, что он продается легально, вовсе не говорит о его безопасности.

Есть работы, которые свидетельствуют о пользе умеренного потребления алкоголя у людей среднего возраста. Это наблюдательные исследования, когда набирают две группы людей, одни из которых пьют умеренно, а другие совсем не пьют, и сравнивают их между собой. Эти исследования не могут считаться эталонными: люди воздерживаются от алкоголя по многим причинам.

Вполне возможно, что они принимают лекарства, страдают хроническими заболеваниями или имели раньше проблемы с алкоголем.

Чтобы провести надежное исследование, мы с вами должны набрать тысячу (а лучше несколько тысяч) здоровых добровольцев и рандомизировать их – разделить случайным образом на две группы. Одной группе будем давать спиртное, другой – алкоголь‑плацебо, т. е. субстанцию, полностью идентичную горячительному напитку, но без его эффектов (это вообще возможно?). Ни исследователи, ни участники эксперимента не должны знать, что они получают, чтобы это не повлияло на результаты.

Дальше нужно пару десятков лет отслеживать изменения в состоянии здоровья у опытной и контрольной групп, собрать все наблюдения, статистически их обработать и сравнить. Если мы проделаем такое рандомизированное плацебо‑контролируемое двойное слепое исследование, у нас будет достоверная информация о том, что лучше – пить умеренно или не пить вообще. Мы сможем написать крутую статью в «Nature» и прославиться.

 

Что такое алкоголь?

 

В бытовом значении это синоним этилового спирта. С химической точки зрения спирты – это органические соединения, которые имеют гидроксильную группу (OH) и заканчиваются на «‑ол» (этанол, бутанол, пропанол). Алкоголь растворяется в жирах, поэтому маленькая юркая молекула этилового спирта C₂H₅OH легко преодолевает клеточные барьеры, состоящие из липидов. Попав в желудок, часть спиртного сразу всасывается, особенно если желудок пустой. С кровью алкоголь переносится в мозг, где довольно много жиров, поэтому клетки мозга к нему чувствительны.

Действие алкоголя на нервную систему зависит от его концентрации. В малых дозах он угнетает тормозные центры, поэтому мы оживляемся, становимся более раскованными и дружелюбными. Если градус повышается, слабеет критическое мышление и эмоциональный контроль. Затем затормаживается речевой центр, нарушается координация движений и взаимодействие между органами чувств. При сильном опьянении угнетаются глубинные структуры в стволе мозга, которые контролируют дыхание и сердечную деятельность.

Алкоголь – это токсин, он не может использоваться клетками, пока не превратится во что‑то более приемлемое. Над этим работают печень и два фермента. Первый, алкогольдегидрогеназа, превращает этиловый спирт в уксусный альдегид. Тот ещё метаболит: канцероген, мешает работать ферментам, и ужасное похмелье тоже от него. На втором этапе альдегиддегидрогеназа превращает уксусный альдегид в безвредную уксусную кислоту. От того, насколько хорошо работают эти два фермента, зависит, как человек переносит алкоголь. Вызывающий всеобщее восхищение «настоящий мужик», который много пьёт, не пьянеет и не испытывает похмельных страданий, – это просто два качественных фермента. Никакой личной заслуги, запрограммировано генетически.

Я бы не спешила радоваться такому везению. Человеку, у которого нет естественных ограничителей, легче спиться. Когда алкоголя в крови много, печень не справляется с его переработкой, и он с током крови возвращается снова и снова в мозг, сердце и другие органы. Алкоголь, а также токсичные вещества и свободные радикалы, которые образуются при его окислении, по данным клинических исследований, повышают риск рака груди, пищевода, желудка, печени, толстой и прямой кишки. Права народная мудрость: пить надо с умом.

 

Есть или пить?

 

Алкоголь – источник энергии, 1 г этанола содержит 7 ккал. Спиртные напитки – это в среднем 10–15 % от суточного бюджета калорий, причем калории эти, по сути, пустые. Поскольку организм вынужден в первую очередь использовать алкоголь, жировые депо остаются в неприкосновенности. Если же энергия не нужна, спиртное дополнительно увеличивает жировые запасы.

Алкоголь влияет на все органы и ткани, в том числе желудочно‑кишечный тракт и почки. Снижается всасывание витаминов: тиамина, фолиевой кислоты, B₁₂; печень хуже работает с витаминами A и D. Из‑за того, что алкоголь активно выводит воду, с мочой теряются минералы: магний, калий, кальций и цинк.

Что же касается «особенно полезного для здоровья» красного вина, это более или менее миф. Да, в нем много калия, который необходим для нормальной работы сердца. Но калия достаточно и в целой куче других продуктов. Красное вино содержит ряд веществ, которые потенциально могут снижать риск развития болезней сердца и сосудов. Однако никакой врач не скажет, какая доза будет эффективна и безопасна конкретно для вас. Та же польза, но без побочных эффектов, в кисти винограда или стакане виноградного сока.

Высокое потребление алкоголя, даже эпизодическое, например, пара бутылок каждые выходные, ассоциируется не со здоровьем, а с гипертонией и потенциальными сердечными проблемами.

 

Мифы о спиртном

 

Миф № 1. Вино и пиво не могут вызвать алкогольную зависимость.

Реальность. Очень даже могут. Важно не что вы пьете, а сколько.

 

Миф № 2. При беременности немного вина только на пользу.

Реальность. Алкоголь проникает через плаценту и действует на плод. Невозможно определить безопасный уровень потребления, поэтому беременным рекомендуется отказаться от алкоголя.

 

Миф № 3. Если не мешать напитки, похмелья не будет.

Реальность. Тяжесть похмелья определяется не видом, а количеством выпитого. Ещё – работой вашей печени и ферментов.

 

Миф № 4. Алкоголь согревает.

Реальность. Нет. Алкоголь вызывает прилив крови к коже, поэтому человеку кажется, что ему теплее. Тело при этом охлаждается ещё больше.

 

Миф № 5. Алкоголь – стимулятор.

Реальность. Алкоголь тормозит и успокаивает. Сначала он угнетает тормозные центры и действует на систему вознаграждения, поэтому мы чувствуем себя менее тревожными и более радостными. По мере нарастания опьянения угнетаются и другие нервные центры.

 

Миф № 6. Лекарства и алкоголь совместимы.

Реальность. Алкоголь может снижать эффективность и повышать токсичность ряда лекарств. Читайте инструкции и не экспериментируйте на себе.

 

Миф № 7. Алкоголь – хорошее снотворное.

Реальность. Хотя алкоголь уменьшает тревожность, в целом он неблагоприятно влияет на фазы глубокого сна. Для расслабления лучше использовать медитацию или другие релаксационные практики.

 

Миф № 8. Алкоголь в умеренных количествах полезен для профилактики и лечения некоторых болезней.

Реальность. Мы этого не знаем. Значительно больше исследований, которые показывают, что риски для здоровья даже при умеренном употреблении алкоголя перекрывают возможную пользу от него. При проблемах с печенью, панкреатитах, ряде сердечных заболеваний и высоком давлении пить не стоит совсем.

 

Если я чего решил, выпью обязательно!

 

Мы пьём по‑разному. Бокал вина за ужином или три‑четыре бутылки пива каждый день после работы. Только в социальных ситуациях или по праздникам, но без лимита. По бутылке вина в субботу и воскресенье; стопку за обедом или пару коктейлей на вечеринке. Только не говорите, что вы совмещаете все эти сценарии, я всё равно не поверю.

Определение умеренного потребления алкоголя и стандартной порции напитка значительно варьируется между странами. Я использую американские порции как самые простые и понятные. Одна порция содержит около 14 граммов чистого алкоголя, что эквивалентно определенному количеству разных спиртных напитков (рис. 1.8).

Порция – это 350 мл пива, 150 мл сухого вина, 100–120 мл портвейна, 60–90 мл ликера, 45 мл коньяка, водки или виски. Умеренное потребление – не более двух порций в сутки для здорового мужчины среднего размера и не более одной порции – для здоровой женщины среднего веса. Это не приблизительное, а максимальное количество. Прекрасно, если вы пьете меньше. Два‑три дня в неделю стоит отдыхать от алкоголя даже при умеренном потреблении.

 

Рис. 1.8. Стандартные порции алкогольных напитков (крепкость напитков выражена в объёмных процентах)

 

Будет ли считаться умеренно пьющим человек, который не пьет в течение недели, но отрывается в выходные? Нет, не будет. Этот сценарий называется эпизодическим употреблением в больших количествах. По определению ВОЗ, это 60 мл или более чистого спирта по крайней мере один раз в неделю. По другим данным, это четыре и больше стандартных порций для женщин и пять и больше для мужчин за один раз. Посчитайте сами, сколько это водки, пива и вина.

Проблема с сильно эпизодически пьющими ещё и в том, что они чаще влипают в неприятности с законом и порядком. По оценкам ВОЗ, алкоголь причастен к совершению четверти всех убийств в мире. А ещё к авариям, несчастным случаям, да и просто глупому и опасному поведению вроде незащищенного секса. В мою задачу не входит пугать кого бы то ни было, но такое «социально приемлемое» употребление на самом деле уже выходит за рамки и указывает на проблемы с алкоголем.

Пить или не пить, каждый решает сам. Если вы не пьёте, не стоит начинать это делать для здоровья или за компанию. Врачи не советуют.

 

Этанол (C₂H₅OH, этиловый спирт) – соединение из класса спиртов и главный психоактивный ингредиент алкогольных напитков. Алкоголь является седативным средством со свойствами, аналогичными барбитуратам. Длительное неумеренное употребление может привести к зависимости, болезням и психическим расстройствам. (ВОЗ)

Определение умеренного потребления алкоголя и стандартной порции напитка значительно варьируется между странами.

Умеренное потребление – не более двух порций в сутки для здорового мужчины и не более одной порции для здоровой женщины, при этом порция содержит около 14 граммов чистого алкоголя, что эквивалентно определенным количествам разных спиртных напитков.

Сильно эпизодически пьющий человек, по определению ВОЗ, выпивает 60 граммов или более, эквивалентных чистому спирту, по крайней мере один раз в неделю. По другим данным, это четыре и больше стандартных порций для женщин и пять и больше для мужчин за один раз.

 

Глава 2. Зачем мы едим?

 

2.1. Обмен веществ и энергии: откуда получаем и на что тратим. Анаболизм и катаболизм. Белки, жиры и углеводы в энергетическом цикле. От какой еды мы полнеем? Нобелевские премии за углеводы и АТФ.

2.2. Энергетические потребности. Бюджет калорий. «Быстрый» и «медленный» обмен веществ – правда или ложь? Что влияет на основной обмен? Диеты и обмен. Как измеряют метаболизм? В калориметрической лаборатории.

2.3. Энергетический баланс и поддержание стабильного веса. Поступление и расход энергии. Как мы теряем и набираем вес. Тело как улика – теория установочного веса.

2.4. Голод и насыщение – единство противоположностей. Нейрогормональная регуляция пищевого поведения. Центры голода и насыщения в гипоталамусе. Гормон стройности. Почему мы перестаем есть? Сигналы насыщения.

2.5. Еда как удовольствие. Об аппетите. Система подкрепления и дофамин. Существует ли зависимость от еды?

2.6. Почему от диет вы прибавите в весе? Доказательная диетология против диетической индустрии. Метаболические последствия диет. Ужас голодания. Эффект «какого черта!» – как диеты стимулируют переедание. Синдром ложной надежды. Отказаться от диеты – почему?

2.7. Как мы едим? Система голод – насыщение и её телесные сигналы. Слабые звенья в вашем пищевом сценарии. Исследование пищевого поведения: дневник питания, движения, настроения.

 

Обмен веществ и энергии