Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести

Заболевания. Взрослые.

Медикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ:

Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине пост-бронходилататорного ОФВ1, и частоте обострений заболевания. 

1. Антихолинергические препараты

Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной

непереносимости). Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом

бронхообструкции при ХОБЛ. Поэтому, АХП являются средствами первого выбора при

лечении ХОБЛ. 

Антихолинергические препараты короткого действия.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (Атровент) – конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецпторах. Бронходилатирующий эффект после одной дозы

ИБ 20 мкг наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ИБ нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день (уровень достоверности В). 

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Во многих исследованиях показано, что длительное применение ИБ более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия β2-агонистами короткого действия (уровень достоверности А). ИБ при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ. 

Антихолинергические препараты длительного действия.

Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (ТБ) (Спирива). Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз

в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/ сут почти в 10

раз превосходит таковое ипратропиума бромида. М-холинолитик длительного действия, тиотропиум бромид, вызывает наибольший по продолжительности бронходилатирующий эффект - более 24 часов;

Длительная бронходилатация (~24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции ТБ, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес.

Долговременное лечение ТБ (в течение 12 мес.) сопровождается улучшением показателей

бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни больного. Одногодичные исследования показали, что лечение тиотропием

уменьшает количество обострений ХОБЛ, увеличивает время до первого обострения и уменьшает число госпитализаций, связанных с обострением заболевания. При длительном

лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство ТБ над ИБ и сальметеролом. Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и

выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них - сухость во рту при применении тиотропия, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.

2. β2-агонисты.

β2-агонисты короткого действия

При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2- рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием  β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β2-агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

 β2-агонисты длительного действия

β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), не зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий. Пролонгированный β2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день. Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ.

Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Одним из недостатков сальметерола является медленное начало действия (через 30-45 мин), в отличие от формотерола (начало действия через 5-7 мин). Эффект бета-2-агониста короткого действия длится 4-6 часов, а действие бета-2-агонсита длительного действия достигает 12 часов без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.