Вспомогательные признаки причинного характера связи

А. Правильная форма зависимости экспозиция-эффект. Если изучаемая экспозиция является причиной болезни, то с увеличением экспозиции (интенсивности и продолжительности воздействия) обычно увеличивается частота эффекта (развития болезни). Вместе с увеличением частоты обычно ускоряется развитие эффекта (бо­лезни) и увеличивается тяжесть поражения. Зависимость экспозиция-эффект бывает линейной или S-образной не для всех исходов. Для многих экспозиций наблюдается J-образная зависимость. На­пример, смертность минимальна у употребляющих алкоголь в уме­ренных количествах, но повышена у непьющих и у пьющих много. Обычно происхождение таких зависимостей неизвестно. Возмож­но, исходы (смерть в этом примере) при низкой экспозиции и ис­ходы при высокой экспозиции имеют разные механизмы развития. Наличие правильного биологического градиента не доказывает, что связь экспозиции и эффекта носит причинный характер, посколь­ку не исключает других причин. Например, некоторые неблагоп­риятные исходы закономерно учащаются у людей, которые выку­ривают больше сигарет за день, но причиной этих исходов является не курение, а другие особенности курильщиков, выраженные тем больше, чем больше они курят (злоупотребление алкоголем, нездо­ровое питание, низкое образование). Отсутствие правильной зави­симости доза—эффект отвергает только гипотезы, предполагающие такую зависимость.

  Б. Сила связи экспозиции и эффекта. Сила связи экспозиции с заболеванием измеряется размером различия частоты заболевания в группе, подвергавшейся экспозиции, и частоты заболевания в контрольной группе, не подвергавшейся экспозиции. Если изуча­ется предполагаемая причина болезни, то вероятность заболевания при экспозиции повышается, а если это терапевтическое (профи­лактическое) вмешательство, то снижается. Слабая связь не исклю­чает причинно-следственных отношений, а сильная связь может быть следствием действия привходящих факторов. Связь может быть сильной в одной популяции и слабой в другой – в зависимости от распространенности других компонентных причин.

 В. Исчезновение эффекта при прекращении экспозиции. Если эк­спозиция является причиной болезни, то ее прекращение должно приводить к уменьшению частоты новых случаев болезни. Нужно иметь в виду, что после воздействия изменение заболеваемости может проявляться через долгие годы. Так, через многие годы раз­вивался рак влагалища у девочек, подвергшихся in utero воздей­ствию диэтилстильбэстрола, применявшегося (без достаточных ос­нований) для лечения угрожающего аборта.

Как видно, ни один из приведенных признаков причинного характера свя­зи не является необходимым или достаточным, за исключением признака «правильные временные отношения», который является частью определения причины. Сегодня нельзя представить себе на­бор критериев, который позволял бы устанавливать, является ли экспозиция причиной заболевания. Приведенные признаки по­могают осмыслить существующие данные о болезни и возможных ее причинах и планировать новые исследования для испытания наиболее правдоподобных гипотез. Такое последовательное обоб­щение имеющихся данных и испытание новых гипотез в исследо­ваниях продвигают медицину в познании влияний среды на здо­ровье человека и в оценке эффективности медицинских вмеша­тельств.

ФАКТОРЫ РИСКА

При исследовании факторов, влияющих на развитие болезни, эпидемиологи изучают связь действия фактора и возникновения болезни. Экспозиция организма причинному фактору вызывает развитие болезни. Возникновение болезни протяженно во време­ни. Причинные факторы действуют в период индукции. В этот пе­риод болезни ещё нет. С возникновением болезни, выражающейся появлени­ем диагностических признаков, период индукции заканчивается. Например, по прошествии некоторого времени после экспозиции в ткани обнаруживаются клетки со специфическими изменениями или иные характерные для болезни проявления. Болезнь не сразу становится явной. Латентный период болезни (инаппарантный или бессимптомный) может быть более или менее длительным. За латентным периодом следует симптоматический период, т.е. период, в котором болезнь проявляется внешне заметными признаками. Клиническая диагностика обычно осуществляется позднее, чем появляются симптомы болезни. Выявить болезнь ранее, чем пациент сам обратится за помощью, можно с помощью специальных методов.

Рис. 4 Периодизация болезней и ее проявлений

Изучая совокупность факторов, предположительно влияющих на развитие болезни, исследователь рассматривает их влияние в рамках своих представлений о возможных причинах заболевания. «Кандида­ты» на роль участвующих причин называются факторами риска за­болевания. Такое название используется, поскольку эти факторы (ус­ловия, экспозиции, признаки) связаны с вероятностью развития (рис­ком) заболевания и отвечают некоторым признакам причинности, но их роль окончательно не ясна. Для многих болезней, например ате­росклероза, злокачественных новообразований, алкоголизма, описа­ны сотни факторов риска. Они более или менее интенсивно изучают­ся. Значение некоторых из них подтверждается в независимых иссле­дованиях. Наконец, наиболее изученные факторы риска становятся объектом экспериментального исследования — профилактического изменения того или иного фактора. Снижение частоты болезни при устранении фактора риска оказывается наиболее доказательным эта­пом в выяснении роли фактора риска в генезе заболевания. Так, по­вышенный риск атеросклероза и связанной с ним смертности от сер­дечно-сосудистых заболеваний и общей смертности у лиц с гиперхолестеринемией был надежно показан еще в середине XX века и многократно подтвержден, но лишь в конце XX века разра­ботка действенных средств против гиперлипопротеидемии позволила доказать, что модификация этого фактора риска действительно спо­собна снизить вероятность развития атеросклероза.

Факторы риска не следует сразу же называть причинами болезни. Многие факторы риска неспецифичны для болезней, с которыми они связаны. Например, артериальная гипертензия обычно рассматривает­ся как фактор риска других сердечно-сосудистых болезней и их ослож­нений, но одновременно она является фактором риска рака.

Факторы риска — это обычно признаки, связанные с повышен­ной заболеваемостью.

Выявление факторов риска

Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит к развитию определенного заболевания, то нетрудно догадаться, что это воздействие является фактором риска для данного заболевания. В частности, оценка причин таких состояний, как ветряная оспа, солнечный ожог не составляет труда, поскольку соответствующие заболевания следуют относительно быстро за воздействием очевидных факторов риска. Однако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хроническими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и развитием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он ни был, не может оценить риск на основании своей личной практики. Почему?