Лечение анафилактического шока

Лечение шока направлено на:

- блокирование тучных клеток и базофилов,

- нейтрализацию медиаторов (гистамина и др.),

- коррекцию надпочечниковой недостаточности,

- восстановление ОЦК и ликвидацию вазоплегии (пареза сосудов),

- устранение бронхоспазма,

- снижение проницаемости сосудов.

1. Лечение анафилактического шока необходимо начинать с введения адреналина, т.к. он является единственным моментально действующим препаратом, как при внутривенном, так и при внутримышечном введении и обеспечивает следующие эффекты: 

- прекращает выброс гистамина и останавливает развитие анафилактического шока;

- устраняет парез сосудов и повышает артериальное давление;

- повышает сократительную способность миокарда и улучшает сердечную деятельность;

- расширяет бронхи, ликвидирует бронхоспазм и дыхательную недостаточность.

Пути и дозы введения адреналина зависят от обстоятельств возникновения шока и возможностей оказания медицинской помощи.

Внутривенный путь введения адреналина используется при сохранении сосудистого доступа. При этом он может вводиться капельно, фракционно и медленно струйно под контролем АД, поддерживая его на уровне не ниже 90-100 мм.рт.ст.

Для капельного в/в введения готовится смесь состоящая из 400-500 мл.физраствора и 0,5-1 мл. 0,1 % раствора адреналина. Эта смесь начинает вводиться с числом 60-80 и более капель в минуту, при подъеме АД до 90-100 мм.рт.ст. число капель урежается. В случаях значительного снижения АД и тяжелого общего состояния больных с целью коррекции дефицита ОЦК необходимо проводить инфузионную терапию струйным введением физиологического раствора (без адреналина) в 1-2 вены, при молниеносном течении шока в 2-3 вены. Имея возможность - необходимо выполнить катетеризацию подключичной вены.

При сохранности венозного доступа, но отсутствии инфузионной системы и растворов-гемокорректоров адреналин может вводиться в вену медленно струйно, поддерживая АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. Для этого в шприц набирается 10-20 мл. физраствора и 0,5-1 мл. адреналина. При этом АД должно измеряться каждые 2-3 минуты и скорость введения смеси препаратов определяется стабильностью АД на одном достигнутом уровне.

Вторым вариантом внутривенного введения адреналина на малом объеме физраствора является болюсное фракционное его введение. Набранные в шприц 0,5-1 мл. 0,1% адреналина и 20 мл. 0,9% хлористого натрия вводятся медленно струйно по 3-5 мл. под контролем АД с интервалом в 3-5 минут (время действия внутривенно введенного адреналина); повторяя это 2-3 и более кратно, по ситуации.

При отсутствии сосудистого доступа и инфузионных возможностей использование адреналина следует начать с внутримышечного введения дробными дозами по 0,3 –0,5 мл. в разные части тела через каждые 10-15 минут под контролем АД. Этот метод местного введения адреналина наиболее эффективен в отличие от однократного его введения в терапевтической дозе, т.к. через несколько минут после введения он «блокируется» ангиоспазмом и снижается его всасывание, а также начинает разрушаться. В зависимости от выраженности патофизиологических нарушений в организме, тяжести шока и эффекта проводимого лечения доза вводимого адреналина может варьировать от 0,5 до 2-3 и более мл.

2. Наряду с внутримышечным или внутривенным введением адреналина допускается обкалывание очага в/м или п/к введенного антигена смесью, состоящей из 0,5 мл. 0,1% адреналина и 10-20 мл. физиологического раствора.

3. Препаратом выбора для инфузионной терапии является 0,9% раствор хлористого натрия, т.к. полиглюкин и реополиглюкин в определенных условиях обеспечивают анафилаксию и могут поддерживать анафилактическую реакцию. При лечении тяжелых случаев шока вводится до 2000-3000 мл. физраствора и более. Некоторые авторы рекомендуют при лечении тяжелых случаев анафилактического шока за сутки внутривенно вводить до 7000 мл. 0,9% раствора хлористого натрия. В настоящее время для более адекватного восполнения дефицита ОЦК рекомендуют использовать гидроксиэтилированные крахмалы (рефортан, инфукол, стабизол, волювен и др.), не обладающие выраженными иммуноконфликтными свойствами.

4. Глюкокортикоиды (кортикостероиды) при анафилактическом шоке действуют аналогично адреналину, но максимум эффекта их действия развертывается постепенно, поэтому они внутривенно и внутримышечно первоначально вводятся в максимальных дозах – преднизолон от 90 до 350 мг., дексаметазон от 20 до 200-400мг. Повторное их введение осуществляют через 4-6 ч.

5. Антигистаминные препараты (2% раствор супрастина, 1% раствор димедрола, 2,5% раствор пипольфена) нейтрализуют циркулирующий в организме гистамин, вводятся внутримышечно, внутривенно по 1-2 мл., но после стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм. рт. ст.

6. Если анафилактический шок развился на введение пенициллина необходимо внутривенно, внутримышечно или в место введения антибиотика ввести 1000000 ед. пенициллиназы, разведенной в 2 мл. физраствора. При анафилактическом шоке от бициллина по 1000000 ед. пенициллиназы вводится внутримышечно в течение 3 дней.

7. При бронхоспазме, резистентном к адреналину, внутривенно вводится 2,4% раствор эуфиллина (5-10 мл.) При отсутствии эффекта на введение эуфиллина проводят ингаляцию 2,5-5 мг. сальбутамола или введение 2% раствора алупента, 1% раствора новодрина.

8. В случаях относительной стабилизации состояния больных, но наличии гипотонии, резистентной к адреналину и инфузионной терапии, показано назначение инотропных препаратов – допамина или дофамина, вводимых внутривенно капельно в отдельную вену.

9. При выраженной дыхательной недостаточности и глубокой коме с тенденцией к гипотонии больные нуждаются в переводе на ИВЛ (с интубацией трахеи).

10. В случае клинической смерти и при молниеносном шоке лечение начинается с реанимационных мероприятий: перевод больного на ИВЛ с интубацией трахеи, электрическая дефибрилляция, закрытый массаж сердца, внутривенное или интратрахеальное введение атропина, возрастающих доз адреналина, преднизолона; струйное вливание в 2-3 вены 0,9% раствора хлористого натрия и др. Антигистаминные препараты при низких показателях АД не вводятся.

11. При положительной стабилизации состояния больного с целью удаления избытка введенной в организм жидкости и с целью предупреждения, а возможно и лечения отека легких внутривенно вводится 4-6 мл 1% раствора лазикса или фурасемида.

12. По выводе больного из критического состояния он переводится в реанимационное отделение, где в течение 1-2 дней интенсивная терапия продолжается: глюкокортикоиды, антигистаминные, дофамин или допамин, инфузия физиологического раствора или 5% глюкозы с последующим введением мочегонных препаратов. В этот период необходим контроль функции почек, печени, сердечной деятельности (ЭКГ) и др.

           При отсутствии адекватной постшоковой терапии возможен рецидив анафилактического шока в ближайшие 24-48 часов.