При подозрении на аппендицит

Пальпация живота у детей

При подозрении на аппендицит

№	Алгоритм выполнения навыка
1	Вымыл руки подошел к лежащему пациенту с правой стороны. Осмотрел живот и описал форму живота. Определил видимый для глаза перистальтику кишечника его диагностическую ценность, при перитоните отмечается вздутие живота и увеличение мошонки у детей младшего возраста.
2	Пальпацию начал неспеша теплыми руками со здоровой половины живота, затем приступил к больной части, при пальпации потихоньку уссиливал давление на переднюю брюшную полость. Затем пальпировал под ребрами, эпигастрий и мезогастрий. Отметил напряжение и болезненность.
3	Глубокую пальпацию проводил одной рукой, а вторую руку держал на мыщцах брюшного пресса. При каждом вдохе прилагал уссилие при пальпации.
4	Если ребенок беспокойный и не удается произвести пальпацию, то пальпацию живота проводят при медикаментозном сне для определения пассивного напряжение мышц живота и положительный симптом «отталкивания руки».
5	Правильно произвел ректальную бимануальную пальпаци.

 

 

Ректальное пальцевое исследования прямой кишки

№	Алгоритм выполнения навыка
1.	Объяснить больному или родителям ребенка суть предстоящего исследования.
2.	Проверить готовность к работе (резиновые перчатки, вазелиновое масло).
3.	Ребенка укладывают на спину, согнутые в коленных суставах ноги приводят к животу.
4.	Фисирѵют ребенка в этом положении.
5.	Хирург на руки надевает резиновые перчатки.
6.	Мизинец или указательный палец густо смазывают вазелином.
7.	Вводят в заднепроходное отверстие мизинец или указательный палец.
8.	Осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют внутреннюю стенку кишки во всех направлениях.
9.	Обращают внимание на наполнение прямой кишки и на наличие патологических образований.
10.	Палец извлекают из заднепроходного отверстия и обращают внимание на наличие слизи, крови и других патологических состояний.

 

Проведние сифонной клизмы при болезни Гиршпрунга

 

Оснащение:

Стерильно: лоток с салфетками, система, состоящая из толстой резиновой кишечной трубки, соединённой посредством контрольной стеклянной трубки с другой резиновой трубкой, длиной 1 м, воронка емкостью 1 л, перчатки резиновые, вазелиновое масло.

Нестерильно: кипяченая вода температуры +37- 38⁰С в количестве 10 л, таз, клеенка, пелёнка, клеенчатый фартук, ковш емкостью 1 л, кушетка.

№	Алгоритм выполнения навыка
1.	Объяснить родителям больного суть метода.
2.	Ребенка кладут на спину с приведенными к животу ногами и слегка приподнятым тазом.
3.	В прямую кишку вводят эластичную резиновую трубку (желудочный зонд), предварительно смазанную вазелиновым маслом.
4.	Вслед за трубкой в кишку вводят указательный, палец и под контролем проводят конец трубки и сигму, при болезни Гиршпрунга выше аганглионарной зоны
5.	После установления конца трубки в сигме изгибы последней преодолевают изменением положения ребенка, поворотом ребенка на тот или иной бок и приподниманием за ноги
6.	Соблюдать правило - количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой.
7.	При наличии каловых камней применяют механическое разминание бимануальным способом с последующим удалением каловых масс по частям.
8.	Процедура продолжается до полного отмывания, т.е. примерно 50-60 мин. Объем расходуемой жидкости до 5-10 литров
9.	После клизмы оставляют газоотводную трубку на 20-25 мин. для эвакуации оставшейся жидкости.
10.	Моют руки и заканчивают процедуру

Примечание: Сифонная клизма - тяжелая для пациента манипуляция, поэтому необходимо внимательно следить за его состоянием во время процедуры. Присутствие врача во время этой процедуры обязательно.

Подготовка к процедуре

  1.Познакомить ребенка/маму с ходом манипуляции, установить доброжелательные отношения. 2. Положить ребенка на спину с согнутыми и разведенными в бедрах ногами. 3. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть маску и перчатки.   Выполнение процедуры 4. Провести двукратно обработку области мочеиспускательного канала, используя стерильные салфетки и антисептический раствор (у девочек обрабатывают отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище, затем малые и большие половые губы, паховые складки в направлении сверху вниз, у мальчиков круговыми движениями обрабатывают отверстие мочеиспускательного канала, потом головку полового члена). 5. Первым стерильным пинцетом захватить салфетку и обернуть ею головку половой член на 2 см выше мочеиспускательного канала, девочкам обложить салфеткой половые губы. 6. Сбросить пинцет. 7. Снять перчатки, сбросить их в емкость с дезсредством. 8. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки. 9. Вторым стерильным пинцетом захватить катетер, отступив от слепого конца 5 см, левой рукой взять наружный конец катетера и закрепить его между 4-м и 5-ым пальцами правой руки. 10. Смочить конец катетера стерильным вазелиновым маслом, у девочек 1-м и 2-м пальцами левой руки развести половые губы, освободив отверстие мочеиспускательного канала. У мальчиков взять головку полового члена левой рукой, слегка сдавив ее, чтобы раскрыть отверстие мочеиспускательного канала, для выпрямления уретры и устранения препятствия при введении катетера удерживают половой член перпендикулярно к телу. 11. Правой рукой осторожно ввести катетер в отверстие мочеиспускательного канала до появления мочи, ориентировочная глубина введения катетера у девочек составляет 1-4 см, у мальчиков 5-15 см, если при введении катетера ощущается препятствие, не следует преодолевать его насильственно во избежание повреждения мочеиспускательного канала. 12. Опустить наружный конец катетера в лоток (стерильную пробирку). 13. Незадолго до прекращения выделения мочи из катетера надавить на область мочевого пузыря и медленно вывести катетер. Если катетер следует оставить на длительное время, его следует зафиксировать, для этого используют узкую полоску лейкопластыря (недопустима фиксация катетера к головке полового члена или клитору).     Завершение процедуры 1. Катетер поместить в дез раствор. 2. Снять перчатки и поместить в дез раствор. 3. Обработать руки на гигиеническом уровне. 4. Убедиться в комфортном состоянии пациента.  

 

Промывание желудка.

Цель: лечебная.
Показания: пищевые отравления, отравление ядом.
Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения.
Оснащение: желудочный зонд, резиновый фартук(2шт), емкость с раствором для промывания 20-22 градусов, таз для промывных вод, лоток для оснащения, лоток для отработанного материала, марлевые салфетки, шпатель, стерильная емкость для промывных вод, бланк-направление, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь, резиновые перчатки.
Обязательное условие: раствор для промывания не должен быть теплым (будет всасываться) и не должен быть холодным (может вызвать спазм желудка).

Техника промывания желудка у детей:
Подготовка к процедуре:
1. Объяснить родственникам цель и ход проведения процедуры,
2. Подготовить необходимое оснащение,
3. Надеть фартук,
4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки,
5. Усадить и зафиксировать ребенка на руках у помощника:
а) ноги помощник охватывает своими ногами;
б) руки фиксирует одной рукой;
в) голову - другой, положив ладонь на лоб ребенку;
Примечание: ребенка младшего возраста можно завернуть в пеленку или простыню для лучшей фиксации. В случаях тяжелого или бессознательного состояния промывание проводить в положении больного лежа на боку.
6. Надеть на ребенка фартук поверх руки фиксирующего,
7. Поставит таз для промывных вод у ног ребенка.
Выполнение процедуры:
1. Измерить зондом расстояние до желудка (от мочки уха до кончика носа и до конца мечевидного отростка),
2. Смочить «слепой» конец зонда в воде,
3. Открыть рот ребенку с помощью шпателя (если сам не открывает). При необходимости использовать роторасширитель и языкодержатель.
Примечание: для открывания рта взять шпатель, как писчее перо, ввести его в ротовую полость, повернуть ребром и провести по боковой поверхности десен до окончания зубов, после чего перевернуть его плашмя и резко нажать на корень языка.
4. Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы Примечание: если во время введения зонда ребенок начал задыхаться, кашлять - немедленно извлечь зонд,
5. Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня,
6. Опустить воронку ниже уровня желудка (чуть наклонив ее) и налить в нее воду для промывания,
7. Медленно поднимая воронку вверх, следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки),
8. Быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз,
9. Повторить промывание до получения «чистой воды».
Примечание:
а) количество воды для промывания берется из расчета 1 литр на год жизни,
б) при промывании желудка необходимо следить, чтобы количество введенной и выделенной жидкости были примерно равными.
10. Отсоединить воронку и быстрым движением удалить зонд через салфетку.
Завершение процедуры:
1. Прополоскать рот ребенку;
2. Передать ребенка маме или положить в кроватку;
3. Собрать желудочное содержимое для исследования в стерильную емкость;
4. Отправить в лабораторию в сопровождении направления.
Инфекционный контроль:
1. Поместить желудочный зонд в 3% раствор хлорамина на 60 минут;
2. Весь инструментарий, фартуки поместить в 3% раствор хлорамина на 60 минут;
3. Снять перчатки, поместить их в 3% раствор хлорамина на 60 минут;
4. Фартук протереть двукратно 1 % р-м хлорамина;
5. Обработать руки на гигиеническом уровне.

 

 

Последовательность действий

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить.

2. Объяснить ход предстоящей манипуляции.

3. Разрезать одежду по шву, на месте травмы (если одежда не свободно облегает конечность).

4. Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома.

5. Выбрать лестничную шину Крамера: 80 см длиной, 8 см шириной.

6. Обернуть с двух сторон шинувагой и прибинтовать вату к шине.

7. Приложить шину к здоровой конечности пациента, от кончиков пальцев до локтевого сустава.

8. Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее под прямым углом (90 градусов).

9. Приложить шину к здоровой конечности и уложить кисть и предплечье (проверить правильность подготовки шины).

10. Придать поврежденной конечности среднефизиологическое положение (руку согнуть в локтевом суставе, кисть уложить на шине в положение между супинацией и

пронацией).

11. Упожить на подготовленную шину кисть и предплечье. Шину укладывают по задне-наружной поверхности конечности от пальцев кисти до верхней трети плеча.

12. Зафиксировать шину на конечности спиральными ходами бинта от пальцсв кисти до плечевого сустава.

13. Наложить косыночную повязку для лучшей фиксации конечности.

 

 

Проводят Шиной Крамера

Шину накладывают при переломах верхней конечности: длина — 1м, ширина — 10 см; длина — 1 м 20 см, ширина — 11 см. Прежде чем наложить шину, необходимо обернуть ватой и забинтовать бинтом, затем надеть чехол из клеенки (для последующем обработки шины дезинфицирующим раствором).
Показания: перелом, вывих плеча
Оснащение: лестничная шина Крамера; 2 бинта; вата; ножницы.
Примечание: Фиксация трех близлежащих суставов при наложении шины (лучезапястного, локтевого, плечевого).

Последовательность действий

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить. Объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Разрезать одежду по шву, открыть место Травмы (если одежда не свободно облегает конечность).
3. Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома или вывиха.
4. Выбрать лестничную шину Крамера: 120 см длиной, 11 см шириной.
5. Обернуть с двух сторон шину ватой и прибинтрвать вату к шине.
6. Приложить шину К здоровой конечности пациента, от кончиковпальцев до локтевого сустава.
7. Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее под прямым углом (90°).
8. Приложить шину К здоровой конечности и измерить от локтевого сгиба к плечевому суставу.
9. Согнуть шину в месте предполагаемого плечевого сустава под тупым углом (115 градусов).
10. Приложить шину к здоровой конечности так, чтобы кисть предплечья и плечо было охвачено шиной, конец шины должен проходить по спине до противоположного плечевого сустава
(проверить правильность подготовки шины).
11. Придать поврежденной конечности среднефизиологическое положение (по возможности руку согнуть в локтевом суставе), кисть уложить на шине в положение между супинацией и пронацией.
12. Уложить на внутреннюю поверхность смоделированной шины кисть, предплечье и, захватив свободной рукой другой конец, направить шину по задне-наружной поверхности конечности через плечо, спину до плеча противоположной стороны.
13. Связать концы шины через здоровое надплечье и подмышечную ямку.
14. Вложить валик из ваты и марли в подмышечную впадину больной конечности ивапик — под пальцы кисти.
15. Зафиксировать шину на конечности спиральными ходами бинта до середины трети плеча.
16. Наложить повязку «Дезо» для лучшей фиксации конечности.

Примечание. Наложение бинтовой повязки при травме плеча рекомендуется до локтевого
сгиба или средней трети плеча, так как отведение руки во время бинтования очень болезненно.

Плевральная пункция

Цель: диагностическая(при наличии неизвестной жидкости), лечебная— удаление патологической жидкости,воздуха для снижения давления
Показания: гидроторакс,гемоторакс,пневмоторакс,туберкулез, плеврит,внутриплевральное кровотечение,эмпиема плевры.

Противопоказания: нечеткая визуализация,минимальный объем жидкости,анатомические дефекты грудной клетки,тяжелое общее состояние пациента,геморрагические диатезы и другие дефекты системы свертывания крови.

Оснащение: Стерильная игла соответвенно возрасту; стерильная резиновая трубка длиной 20 см; стерильные шприцы емкостью 2; 5; 10; 20 мл и несколько инъекционных игл; кровоостанавливающий зажим; стерильный 0,5% раствор новокаина; чистые сухие пробирки — 2 — 3 шт.; спирт; йод; хлоргексидин; лоток со стерильной пеленкой для стерильных инструментов; бикс со стерильным перевязочным материалом; стерильный пинцет; мерный сосуд для плевральной жидкости.

Этапы	Обоснование

Подготовка к процедуре

Подготовка инструментов к плевральной пункции осуществляется медицинской сестрой. Для процедуры также подбирается специальная игла для плевральной пункции. Диагностика патологического процесса с помощью рентгенографии грудной клетки или ультразвукового исследования плевры. Этими процедурами определяют границы выпота в плевре. Подготовка пациента заключается в исключении кашлевых движений. Для этого назначаются противокашлевые препараты. Непосредственно перед процедурой назначается обезболивание.   Выполнение процедуры   Пациента усаживают на стул лицом к спинке,(лежи на боку,лежа на спине с заведенными за голву рукой) Туловище ребенка слегка наклоняют в здоровую сторону. Руку на стороне пункции кладут на голову или здоровое плечо пациента. В таком положении расширяются межреберные промежутки, что облегчает процедуру и уменьшает возможность осложнений.Второй ассистент удерживает ребенка в таком положении 4. Место пункции перкуторно и рентгенологически определяет врач. Чаще всего это седьмое-восьмое межреберье по среднелопаточной линии. 5. Место пункции обрабатывают спиртом дважды: сначала большую площадь, затем меньшую. Если у пациента отсутствует непереносимость йода, второй раз можно обработать им. 6. Врач выполняет послойную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Медицинская сестра подаёт ему шприц емкостью 10 мл с новокаином. 7. Иглой, прочно соединенной с резиновой трубкой, на свободный конец которой наложен зажим и надета канюля для шприца, врач выполняет прокол по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить сосуды и нервы, проходящие в межреберье. 8. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение попадания в пустоту, так как прекращается сопротивление тканей. 9. К канюле в резиновой трубке прочно подсоединяют шприц ёмкостью 20 мл. 10. Осторожно снимают зажим, а врач, потягивая поршень шприца на себя, насасывает жидкость. 11. После набирания врачом достаточного количества жидкости в шприц накладывают зажим, а врач, убедившись, что зажим наложен, снимает шприц с трубки и переливает его содержимое в приготовленную пробирку для исследования. 12. Продолжают набирать жидкость в шприц до получения необходимого количества. Количество извлеченной жидкости может достигнуть 1,5 л. Ее переливают из шприца в мерную емкость. 13. По окончании процедуры накладывают зажим. К месту прокола прикладывают стерильный ватный шарик, смоченный спиртом, извлекают иглу. 14. На место прокола накладывают сухую стерильную клеоловую или пластырную повязку.   Завершение процедуры   15. Пациента на каталке доставляют в палату, так как процедура выполняется, как правило, в процедурном кабинете. Примечания. При обмороке пациенту дают для вдыхания раствор аммиака. При резкой сосудистой недостаточности вводят сосудистые средства по назначению врача. Для этого готовят шприцы емкостью 2 и 5 мл.  

 

 

Способы остановки

Способы остановки кровотечения делятся на два типа — временные и окончательные. Временная остановка применяется при экстренной помощи на месте до доставки больного в стационар, окончательная — только в операционной.

Временные способы остановки

Способы временной остановки зависят от типа кровотечения:

· Капиллярное:

o Слабые капиллярные кровотечения останавливаются сами без посторонней помощи.

o Сильные достаточно перебинтовать.

o При этом рану следует дезинфицировать.

· Венозное:

o Основным способом остановки кровотечения является сильное давление (компрессия) на рану руками: правило 3Д «Давим-Десять-Десять» — давить на рану двумя руками (десять пальцев) в течение 10 минут. При несильных кровотечениях достаточно пальцевого прижатия раны до 10 минут.

o Местные гемостатические средства в виде порошков, гранул или салфеток позволяют останавливать до 80 % даже сильных кровотечений любой локализации в сочетании с использованием компрессии раны и давящей повязки.

o Давящая повязка накладывается на рану в сочетании с местными гемостатическими средствами или без них. Давящая повязка выполняется из салфеток или перевязочного пакета и тугого бинтования эластичным бинтом.

· Артериальное:

o Жгут является средством остановки только артериальных кровотечений. Сразу же жгут накладывается только при ампутациях и разрушениях конечностей, при фонтанирующем кровотечении, либо при нахождении пострадавшего в зоне непосредственной опасности. В большинстве (70-80 %) остальных случаев кровотечение можно остановить с помощью местного гемостатического средства и сильного постоянного прижатия раны руками (10 минут при отсутствии местного гемостатического средства, 3 минуты — с использованием местного гемостатического средства). При наложении жгута время наложения пишут на лбу пострадавшего в формате ЧЧ:ММ — записки из-под жгута теряются при транспортировке (особенно в боевых и экстремальных условиях). Неправильное наложение жгута, использование веревок, узких полос ткани и проволоки в 50 % приводит к ампутации конечностей. Чем шире жгут — тем легче остановить кровотечение. Жгут может быть наложен на время до часа летом и полу часа зимой. Раннее ослабление жгута непрофессионалом может привести к возобновлению кровотечения и смерти от кровопотери.

· В случае нахождения пострадавшего с любым сильным кровотечением в зоне непосредственной опасности (например, при нахождении раненого под обстрелом), применяется жгут вне зависимости от типа кровотечения. После эвакуации пострадавшего в относительно безопасную зону, определяется тип кровотечения и если артерии не повреждены, жгут снимается и дальше помощь оказывается по алгоритму для венозного кровотечения.

· Внутренние:

o Первая помощь заключается в как можно скорейшем доставлении пострадавшего в медучреждение.

· Заблуждением является использование льда и холода при массивных кровотечениях: кровь быстрее сворачивается при повышенных температурах. Поэтому пострадавшего и рану нужно согревать, а не охлаждать. Для согревания пострадавшего при транспортировке или ожидании помощи можно использовать отражающее одеяло спасателя.

Окончательные способы остановк а

· Ушивание сосудов;

· Тампонада раны — в случае невозможности ушивания сосудов;

· Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга;

· Изменение — при помощи введения естественных и синтезированных искусственно местно и в общий кровоток.

 

 

Пальпация живота у детей

при подозрении на аппендицит

№	Алгоритм выполнения навыка
1	Вымыл руки подошел к лежащему пациенту с правой стороны. Осмотрел живот и описал форму живота. Определил видимый для глаза перистальтику кишечника его диагностическую ценность, при перитоните отмечается вздутие живота и увеличение мошонки у детей младшего возраста.
2	Пальпацию начал неспеша теплыми руками со здоровой половины живота, затем приступил к больной части, при пальпации потихоньку уссиливал давление на переднюю брюшную полость. Затем пальпировал под ребрами, эпигастрий и мезогастрий. Отметил напряжение и болезненность.
3	Глубокую пальпацию проводил одной рукой, а вторую руку держал на мыщцах брюшного пресса. При каждом вдохе прилагал уссилие при пальпации.
4	Если ребенок беспокойный и не удается произвести пальпацию, то пальпацию живота проводят при медикаментозном сне для определения пассивного напряжение мышц живота и положительный симптом «отталкивания руки».
5	Правильно произвел ректальную бимануальную пальпаци.