Язва возникает у тех, кто сердится, она сердит того, у кого имеется, и мы сердимся от того, что в наших знаниях о таком, казалось бы, простом заболевании слишком много пробелов».

Болезни органов пищеварения

Хронический гастрит.

                          Основными признаками или симптомами являются:

           боли в эпигастрии, причем у каждого по-разному,

           у некоторых до еды,

           у некоторых после еды,

            изжога,

            рвота,

           тошнота,

Язва возникает у тех, кто сердится, она сердит того, у кого имеется, и мы сердимся от того, что в наших знаниях о таком, казалось бы, простом заболевании слишком много пробелов».

Причина - факторы, способные усилить степень кислотно-щелочной агрессии:

снижающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки;

прямое отрицательное воздействие на слизистую оболочку желудка кислотой.

                          К этим факторам могут привести:

нерегулярное питание - сдвиги в деятельности желудочных желез;

отклонения в ритме - голодная гиперсекреция - предпосылки для кислотно-пептического повреждения.

                          Предъязвенные состояния:

функциональные нарушения желудка более 1-1,5 лет;

антрогастрит с высокой секреторной деятельностью;

дуодениты;

Группу риска по язве желудка составляют:

больные с вышеперечисленной патологией;

больные, у которых отягощена наследственность по линии матери или отца;

боли в желудке соблюдают строгую сезонность;

болевой синдром натощак или ночью.

Классификация язвы:

наличие свежей язвы

начало эпителизации язвы

заживление язвенного дефекта на слизистой оболочке с сохранением дуоденита

клинико-эндоскопическая ремиссия.

                          Фазы:

Обострение 2-3 недели

неполная клиническая ремиссия 2-3 недели

клиническая ремиссия через 2 года.

По локализации:

желудочная

ниже области луковицы

в области постбульбарного отдела

При язве секреция может быть:

повышенная

пониженная

нормальная.

                          Сопутствующие заболевания:

панкреатит

гепатит

энтероколит

эзофагит

холецистохолангит.

Осложнения ЯБ:

Желудочные кровотечения

могут быть острыми,

массивными и скрытыми,

небольшими,

хроническими.

Острые кровотечения –

легкими,

среднетяжелыми

и тяжелыми.

При массивном желудочном кровотечении возникают слабость, головокружение, появляется бледность, тахикардия.

Больной покрывается холодным потом.

Наблюдается понижение артериального давления.

Рвота коричневого цвета и «дегтеобразный» стул.

Хроническое желудочное кровотечение сопровождается

постепенным, медленным нарастанием анемии, носящей железодефицитный характер,

так как при этом теряется определенное количества железа.

           Анемии свойствен также гипохромный характер, в крови наблюдается понижение содержание железа.

Причина глубокого разрушения тканей желудка и соседних органов скрывается

           за высокой агрессивностью желудочного сока и низкой сопротивляемостью тканей

           протеолитической активности желудочных ферментов.

           Вокруг глубокой язвы формируется зона воспаления, постепенно замещающаяся рубцовой тканью.

           Сосуды, окруженные рубцами, не спадаются, если разрушается их стенка, зияют и кровоточат.

           Воспалительный процесс поражает также серозную оболочку.

Наиболее ранним признаком пенетрации язвы в соседние органы является:

           изменение характера боли.

           болевая реакция теряет зависимость от приема пищи и становится более постоянной.

           появляются другие признаки, связанные с поражением соседних органов.

Так, у части больных наблюдается

           увеличение размеров печени,

           у некоторых из них отмечается желтуха в результате вовлечения в процесс печени или общего желчного протока.

Рентгенографическим методом выявляется:

           в большинстве случаев глубокая «ниша»,

            проникающая глубоко за пределы стенки желудка.

 

 

Раковое перерождение

Зарождение раковой опухоли в краях язвы происходит незаметно.

У части больных очень долго сохраняются прежние признаки заболевания –

           боли, усиливающиеся после приема пищи с определенной временной закономерностью.

Однако у большинства состояние и ощущение существенно изменяется.

Боли становятся более постоянными, не зависят от приема пищи.

Как правило, они менее выражены.

Развиваются анорексия,

отвращение к пищи что ведет к уменьшению массы тела.

Отмечается быстрое снижение желудочной секреции и кислотности желудочного сока.

Имеет место анемия вследствие кровопотери.

Увеличение СОЭ.

Лечение ЯБ

Комплексное и этапное

I. Тактическое, направленное на ликвидацию возникшего обострения.

1) Консервативное, включающее методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

Немедикаментозное:

А. Диета.

В последние годы, по мнению большинства диетологов, считается целесообразным 3 разовый прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых веществ или специй, способных стимулировать секрецию.

   Кроме того, рекомендуется избегать приема пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, особенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс.

Диета многоэтапна:

Диета П

Ограничен прием поваренной соли,

  повышено содержание белка до 100-110 г в сутки

  Жиры - сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца,

сметана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию),

витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом),

  фруктовые соки с рН 2,2-4,2 - буферное действие.

В отношении молока нет единого мнения

имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию.

  Запрещается:

 курение,

алкоголь,

прием копченостей, консервов,

свежих хлебобулочных изделий,

черного хлеба,

капусты,

сырых овощей и фруктов (некоторых видов).

Б. Физиотерапия:

а) со 2-3 дня назначают синусоидальные или диадинамические токи,

с 10-11 дня ультразвуковая или микроволновая терапия.

б) в фазу затухающего обострения –

грязевые, торфяные, озокеритопарафиновые аппликации на эпигастралъную область по стандартным методикам, на курс 15-20 процедур ежедневно или через день.

электрофорез   лекарственных средств: сернокислый цинк, новокаин, папаверин (на
эпигастралъную область 10-15 процедур).

общие минеральные ванны,

индифферентный душ через день, на курс 12 процедур.

в) электросон - оказывает седативное и ваголитическое действие

г) Различные виды рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, акупунктура, лазеропунктура
(накожно или в/в) - в основе их лежит локальное воздействие на точки,

с помощью чего мобилизуются нейрогуморальные регуляторные механизмы организма оказывая направленное нормализующее влияние на нарушенные функции различных органов и тканей и всего
организма в целом.

д) гипербарическая оксигенация (ГБО) крови.

Однако при назначении физиотерапевтических процедур следует помнить о том,

Назначают

по 2 мл (100 мг) в/м в течение 2 недель 2 раза в день, затем в капсулах по 50 мг 3 раза в день.

б) блокаторы М и M 1-холинорецепторов

(атропин по 0,5-1,0 мл 0,15 раствор,

метацин по 1,0 мл 0,1% раствора,

платифилин по 1-2 мл 0,2% раствора 2-3 раза в день за час до предполагаемого наступления боли, т. е. при язве в 12 п. к. через 1 час после приема пищи, а при медиогастральных за 15-20 минут до еды).

Эти препараты частично уменьшают кислотную секрецию (50-60% базальной и 20-30% стимулированной) путем полного ингибирования мускаринового действия ацетилхолина.  

В первые 2 недели М-холинолитики уменьшают также и моторную функцию, удлиняя время нахождения в желудке кислого содержимого, поэтому их следует комбинировать с антацидами.

В тех случаях, когда нецелесообразно угнетение моторно эвакуаторной функции применяют:

1. селективный холинолитик пирензипин (гастроцепин),

который оказывает селективное блокирующее действие на M 1 холинорецепторы обкладочных и главных клеток желудочных желез, 

увеличивает протективные свойства желудочной слизи и инактивирует действие гастрина.

  Назначают по 2,0 мл (10 мг) в/м или в/в 2 раза в, день в течение недели,

Затем внутрь по 1 (25 мг) -2 т-ки 2 раза: утром перед завтраком и перед сном на 2-3 недели,

б) второго поколения –

ранитидин (ранисан), обладает более мощным антисекреторныи действием и практически лишен его побочных эффектов, действует 10-12 часов, поэтому применяют по 1т (150 мг) утром и по 1-2 т-ки перед сном или в/м или в/в по 50-100 мг через 6-8 часов

в) третьего поколения –

фамотидин (ульфамид) эффективнее ранитидина в 6-8 раз, назначают по 1т (20 мг) утром и по 1-2 т перед сном.

г) четвертого поколения - недатидин

Двухкомпонентная система:

омепразол 40 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 14 дней;

Трехкомпонентная система: коллоидный висмут 120 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 250 (500) мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней.

Побочного действия больше, чем при двухкомпонентной системе;

Ранитадин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин, или омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение первых 7 дней,

затем при ЯБДПК 8 нед, при ЯБЖ 12 недель, один из четырех указанных препаратов принимают один раз в день (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в 20 ч, омепразол 10-20 мг в 8 ч) + кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Продолжительность основного курса 7 дней

Четырехкомпонентная терапия-,

омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10 день.

препарат колоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день.

тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день

метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го но 10-й день.

Показано, что четырехкомпонентная терапия продолжительностью 7 дней более эффективна чем двухкомпонентная терапия продолжительности) 14 дней для лечения инфекции HР, но вызывает больше побочных реакций.

Дискинезии ЖВП

Хронический холецистит (ХХ)

Хронический холангит (ХХН)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ – хроническое воспаление желчного пузыря,

 вызванное длительным раздражением либо камнем,

 либо повторяющимися острыми воспалительными процессами,

либо бактериальной флорой.

Делятся на: а) калькулезные

                  б) безкаменные

КЛИНИКА:

характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья, постоянного характера

или возникающая через 1-3 часа после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи,

 иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки.

периодически боль может быть резкой, напоминающей желчную колику.

нередки диспептические явления:

 ощущение горечи и металлического вкуса во рту,

 отрыжка воздухом,

тошнота,

 метеоризм,

нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса),

 а также раздражительность, бессонница.

желтуха не характерна.

Метод противопоказан

при беременности, аневризме сосудов брюшной полости,

воспалительных заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей,

нарушении свертывания крови,

наличии искусственного водителя ритма,

приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.

Клиника гипотонической дискинезии ЖВП:

УЗИ

ЭГДС

Фумария

• Эффект Гепабене при заболеваниях желчевыводящих путей:

• регулирует       выработку желчи

• регулирует отток желчи

• устраняет спазм сфинктера Одди

• уменьшает литогенные свойства желчи

 

• Гепабене - препарат домашней аптечки пациента с патологией гепатобилиарной зоны

Показания к применению:

                          Дискинезии желчевыводящих путей по гипо- и гипертоническому типу, особенно в сочетании с поражением печени

• Состояние после холецистэктомии

• Хронические гепатиты

• Циррозы печени

• Жировая дистрофия печени

• Токсико-метаболические поражения печени

• Нарушение двигательной активности- одна из причин боли, метеоризма, запора или поноса при функциональных расстройствах ЖКТ

ПРОКИНЕТИКИ:

• Метоклопрамид

• Домперидон (Мотилиум 10 мг 4 р/с)

• Цисаприд - ввиду наличия побочных эффектов (фатальные для жизни аритмии) в настоящее время не рекомендован к применению

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ – полиэтиологическое хроническое

(более 6 месяцев) поражение печени воспалительно-дистрофического характера

с умеренно выраженным фиброзом

и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени.

 Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.

 

Этиология, патогенез:

 Наибольшее значение имеет:

 вирусное,

токсическое

и токсико-аллергическое поражение печени

при вирусных гепатитах,

промышленных,

бытовых,

лекарственных хронических интоксикациях (алкоголь, хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол).

КЛИНИКА:

Увеличение печени,

чувство тяжести,

полноты в правом подреберье,

диспептические явления;

реже желтуха,

кожный зуд,

субфебрилитет.

боль тупого характера, постоянная.

Часто наблюдается:

снижение аппетита,

отрыжка,

тошнота,

0плохая переносимость жиров, алкоголя,

метеоризм, неустойчивый стул,

общая слабость, снижение трудоспособности,

гипергидроз,

субиктеричность склер, иногда умеренная желтуха

Цирроз печени –

хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени,

 характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек,

 портальной гипертензии,

 значительным уменьшением массы гепатоцитов

и проявляющееся гепатоцеллюлярной недостаточностью различной степени

Этиология:

Может развиться после вирусного гепатита,

недостаточности питания (особенно белков, витаминов),

нарушений обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе),

хронического алкоголизма,

при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков,

как исход токсических гепатитов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

расширение подкожных вен передней брюшной стенки

асцит

спленомегалия

телеангиоэктазии (звездочки, паучки)

печеночные ладони (эритема)

«лакированный» язык малинового цвета

анемия,

лейкопения,

тромбоцитопения

гормональные нарушения (у мужчин нарушение роста волос на лице)

повышение СОЭ

В начальной стадии симптоматика минимальна.

больных беспокоит:

потеря аппетита,

горечь во рту,

тошнота,

умеренные боли в правом подреберье,

может появляться кожный зуд,

субфебрилитет,

носовые кровотечения,

преходящая субиктеричность кожи и склер,

вздутие живота,

 гепатомегалия.

при пальпации печень плотная, край заострен.

В стадии выраженных клинических проявлений симптоматика нарастает.

Появляются:

поносы,

рвота,

иногда мелена,

           метеоризм,

головные боли,

бессонница,

снижается масса тела,

желтушность кожных покровов,

телеангиоэктазии в области лица и плечевого пояса,

печеночные ладони,

«лакированный» язык,

гепатолиенальный синдром,

панцитопения,

нарушение оволосения,

акне,

у мужчин – гинекомастия,

у женщин – дисменорея.

В терминальной стадии нарастает:

печеночно-клеточная недостаточность,

прогрессирующее похудание,

выраженная слабость,

желтуха,

нарастают явления печеночной энцефалопатии (вплоть до развития печеночной комы),

кровоточивость десен,

подкожные петехии,

кровоизлияния.

Признаки портальной гипертензии:

гепатоспленомегалия,

асцит,

анасарка,

варикозное расширение вен пищевода, желудка,

геморроидальных вен,

кровотечения из них.

в результате расширения подкожных околопупочных вен формируется «голова медузы».

появляются нарушения функции:

поджелудочной железы,

почек,

миокардиодистрофия.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:

Предупреждение инфекционных гепатитов (роль медицинской сестры!!!),

борьба с алкоголизмом (санпросвет работа),

лечение заболеваний, связанных с холестазом.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:

«Д» наблюдение 2 раза в год,

 диета П

 4 – 5 разовое питание с применением гепатопротекторов.

 

 

Болезни органов пищеварения

Хронический гастрит.

                          Основными признаками или симптомами являются:

           боли в эпигастрии, причем у каждого по-разному,

           у некоторых до еды,

           у некоторых после еды,

            изжога,

            рвота,

           тошнота,

Язва возникает у тех, кто сердится, она сердит того, у кого имеется, и мы сердимся от того, что в наших знаниях о таком, казалось бы, простом заболевании слишком много пробелов».

Причина - факторы, способные усилить степень кислотно-щелочной агрессии:

снижающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки;

прямое отрицательное воздействие на слизистую оболочку желудка кислотой.

                          К этим факторам могут привести:

нерегулярное питание - сдвиги в деятельности желудочных желез;

отклонения в ритме - голодная гиперсекреция - предпосылки для кислотно-пептического повреждения.

                          Предъязвенные состояния:

функциональные нарушения желудка более 1-1,5 лет;

антрогастрит с высокой секреторной деятельностью;

дуодениты;

Группу риска по язве желудка составляют:

больные с вышеперечисленной патологией;

больные, у которых отягощена наследственность по линии матери или отца;

боли в желудке соблюдают строгую сезонность;

болевой синдром натощак или ночью.

Классификация язвы:

наличие свежей язвы

начало эпителизации язвы

заживление язвенного дефекта на слизистой оболочке с сохранением дуоденита

клинико-эндоскопическая ремиссия.

                          Фазы:

Обострение 2-3 недели

неполная клиническая ремиссия 2-3 недели

клиническая ремиссия через 2 года.

По локализации:

желудочная

ниже области луковицы

в области постбульбарного отдела

При язве секреция может быть:

повышенная

пониженная

нормальная.

                          Сопутствующие заболевания:

панкреатит

гепатит

энтероколит

эзофагит

холецистохолангит.

Осложнения ЯБ:

Желудочные кровотечения

могут быть острыми,

массивными и скрытыми,

небольшими,

хроническими.

Острые кровотечения –

легкими,

среднетяжелыми

и тяжелыми.

При массивном желудочном кровотечении возникают слабость, головокружение, появляется бледность, тахикардия.

Больной покрывается холодным потом.

Наблюдается понижение артериального давления.

Рвота коричневого цвета и «дегтеобразный» стул.

Хроническое желудочное кровотечение сопровождается

постепенным, медленным нарастанием анемии, носящей железодефицитный характер,

так как при этом теряется определенное количества железа.

           Анемии свойствен также гипохромный характер, в крови наблюдается понижение содержание железа.