Фибрилляция и трепетание желудочков

При трепетании желудочков (ТЖ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) происходит возбуждение и сокращение отдельных волокон желудочков.

При ФЖ на ЭКГ регистрируются различные по форме и амплитуде волны фибрилляции. Возбуждение отдельных мышечных волокон отличается полной хаотичностью (рис. 40).

 

Рис. 40. ЭКГ при фибрилляции желудочков

 

При ТЖ на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, крупными, широкими волнами трепетания. Элементы желудочкового комплекса QRS (з.R, з.S, сегмент ST, з.Т) неразличимы (рис. 41).

 

Рис. 41. ЭКГ при трепетании желудочков

 

Пусковым механизмом чаще всего являются экстрасистолы, попадающие в уязвимый период сердечного цикла, который соответствует на ЭКГ сегменту ST и восходящему колену з.Т (рис. 42).

 

Рис. 42. ЭКГ при трепетании желудочков, запущенном желудочковой экстрасистолой. Переход в фибрилляцию желудочков.а,б,в????

БЛОКАДЫ СЕРДЦА

Классификация блокад

1. По локализации нарушения проводимости (рис. 43):

а) синатриальные,

б) внутрипредсердные,

в) атриовентрикулярные,

Внутрижелудочковые:

г) блокада ПНПГ,

д) блокада ЛНПГ,

е) блокада передней ветви ЛНПГ,

ж) блокада задней ветви ЛНПГ,

з) блокада волокон Пуркинье.

 

Рис. 43. Блокады сердца

2. По выраженности нарушения проводимости:

– I степени – блокированный участок пропускает все импульсы, но проведение их замедленно;

– II степени – часть импульсов не проводится через блокированный участок;

– III степени (полная блокада) – ни один электрический импульс не проводится через блокированный участок.

3. По постоянству:

– постоянные;

– интермиттирующие (преходящие).

 

Синоатриальная блокада

Синоатриальная (СА) блокада I степени – это замедление образования импульсов в СУ или замедление их проведения к предсердиям. По ЭКГ не диагностируется.

При СА-блокаде II степени некоторые импульсы из СУ не доходят до предсердий, при этом на ЭКГ наблюдается периодическое выпадение части сердечных циклов (з.Р и комплексов QRS).В момент выпадения одного цикла пауза между двумя сердечными сокращениями в 2 раза больше обычного интервала R-R (рис. 44).

 

Рис. 44. ЭКГ при синоатриальной блокаде

 

Реже наблюдается выпадение 2 или 3 циклов РQRS подряд. На ЭКГ регистрируется длинная пауза, превышающая обычные интервалы R-R в 3 или 4 раза соответственно. На фоне таких длинных пауз могут возникать замещающие сокращения или ритмы из других отделов проводящей системы сердца.

При полной СА-блокаде выработки импульсов в СУ не происходит, соответственно отсутствует возбуждение предсердий и желудочков, возникает асистолия. Возникают постоянные замещающие ритмы из ниже расположенных источников автоматизма (предсердные эктопические ритмы, ритмы из АВУ, реже желудочковые).

 

Внутрипредсердная блокада

Внутрипредсердная блокада – это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. На ЭКГ регистрируется расщепление и увеличение продолжительности з.Р > 0,1 с (рис. 45).

Рис. 45. Внутрипредсердная блокада

 

Атриовентрикулярная блокада

АВ-блокада – это задержка или полное прекращение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада I степени характеризуется замедлением АВ-проведения. Интервал PQ стабильно удлинен (> 0,20 с) во всех отведениях. Распространение импульса по предсердиям не нарушено, поэтому з.Р не изменен. За каждым з.Р следует комплекс QRS. По желудочкам возбуждение распространяется обычным путем, поэтому комплекс QRS узкий (рис. 46).

 

Рис. 46. Схема и ЭКГ при АВ-блокаде Iстепени

 

При АВ-блокаде I I степени один или несколько импульсов из СУ не могут быть проведены к желудочкам, поэтому за з.Р не всегда следует QRS. Различают 2 типа АВ-блокады II степени:

1 тип – Мобитц I (с периодикой Самойлова-Венкебаха),

2 тип – Мобитц II.

При 1 типе АВ-блокады проводимость в АВУ постепенно ухудшается от сокращения к сокращению (постепенное удлинение интервала PQ), вплоть до полного прекращения проведения импульса (отсутствие комплекса QRSза з.Р). Затем проведение по АВУ восстанавливается и следующий импульс из СУ он проводит своевременно (после паузы интервал PQ наименьший), затем цикл повторяется. Периоды с постепенным удлинением интервала PQ и выпадением очередного комплекса QRS называются периодами Самойлова-Венкебаха. Распространение возбуждения по предсердиям и желудочкам не нарушено, поэтому з.Р и комплексы QRS не изменены.

ЭКГ-критерии АВ-блокады II степени Мобитц 1:

– постепенное удлинение интервала PQ,

– периодическое выпадение комплекса QRS,

– после паузы интервал PQ самый короткий (рис. 47).

 

Рис. 47. Схема и ЭКГ при АВ-блокаде II степени Мобитц I

 

АВ-блокада II степени Мобитц II характеризуется периодическим прекращением AВ-проведения без предшествующего прогрессирующего удлинения интервала PQ. На ЭКГинтервал PQ постоянный (нормальный или удлиненный), а выпадение комплексов QRS может быть регулярным после каждых 2, 3, 4 или 5 сокращений или нерегулярным. При описании данной АВ-блокады указывается степень проведения импульса на желудочки: 2:1, 3:1, 3:2 и т.д. (первая цифра обозначает число з.Р, а вторая – число комплексов QRS) (рис. 48).

Рис. 48. Схема и ЭКГ при АВ-блокаде II степени Мобитц II

 

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) характеризуется полным прекращением проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Поскольку импульс из предсердий не достигает желудочков, начинают функционировать замещающие эктопические центры автоматизма IIили III порядка.Предсердия возбуждаются регулярными импульсами из СУ или предсердий, а источником возбуждения желудочков служит АВУ или внутрижелудочковая проводящая система Гиса-Пуркинье (водитель ритма расположен в одной из ножек пучка Гиса). При этом взаимосвязь з.Р и комплексов QRS отсутствует, ритм предсердий чаще, чем ритм желудочков. Предсердные зубцы Р периодически наслаиваются на комплекс QRS, сегмент SТ и з.Т и деформируют их.

При нормальной продолжительности QRS комплекса (<0,11с) частота ритма желудочков составляет 50-60 уд/мин (ритм из АВУ).

При уширении QRS комплекса (> 0,11с) частота ритма желудочков 30 - 40 уд/мин. (идиовентрикулярный ритм).

 

ЭКГ-критерии АВ блокады III степени с АВ-ритмом для желудочков:

– з.Р синусовые или эктопические, с частотой сокращений 60-90 в минуту,

– отсутствует взаимосвязь з.Р и комплексов QRS,

– ритм предсердий чаще, чем ритм желудочков,

– форма желудочкового комплекса не изменена (суправентрикулярный вид), QRS комплекс нормальной продолжительности (< 0,12 с),

– ритм желудочков регулярный, частота ритма желудочков составляет 50-60 уд/мин (рис. 49).

Рис. 49. Схема и ЭКГ при АВ-блокаде III степени с АВ-ритмом для желудочков

 

ЭКГ-критерии АВ блокады III степени с идиовентрикулярным ритмом для желудочков:

– з.Р синусовые или эктопические, частота сокращений 60-90 в минуту;

– отсутствует взаимосвязь з.Р и комплексов QRS;

– ритм предсердий чаще, чем ритм желудочков;

– желудочковый комплекс QRS уширен (> 0,12 с) и деформирован по типу полной блокадыодной из ножек пучка Гиса;

– ритм желудочков регулярный замедленный, частота ритма желудочков составляет 30-40 уд/мин (рис. 50).

 

Рис. 50. Схема и ЭКГ при АВ блокаде III степени с идиовентрикулярным ритмом для желудочков

Внутрижелудочковые блокады

Классификация по топике (рис. 51):

– монофасцикулярные (однопучковые),

– бифасцикулярные (двухпучковые),

– трифасцикулярные (трехпучковые),

– очаговые.

По постоянству:

– постоянные, стойкие;

– непостоянные;

– преходящие, транзиторные (при обострении заболевания);

– перемежающие, интерметтирующие (на ЭКГ регистрируются нормальные и блокированные комплексы).

 

Рис. 51. Сочетания блокад ножек пучка Гиса и ветвей ЛНПГ

 

По степени выраженности:

– полные – полное отсутствие проведения возбуждения по блокированному участку, QRS>0,12 с.

– неполные – при частичном сохранении нормального проведения импульса по блокированному участку, QRS < 0,12 с.

Общие изменения ЭКГ при нарушении внутрижелудочковой проводимости:

– отклонение ЭОС в сторону блокированного отдела;

– расширение и деформация комплекса QRS;

– увеличение времени внутреннего отклонения;

– вторичные изменения реполяризации, то есть смещение сегмента ST и з.Т, дискондартно основному зубцу: если основной з.R, происходит депрессия сегмента STc переходом в отрицательный з.Т; если основной з.S – элевация сегмента STc переходом в положительный з.T.