Излюбленных мест прикрепления плода вне матки

 

В норме зрелая яйцеклетка во время овуляции покидает яичник и двигается на встречу со сперматозоидами, которые, проникая через цервикальный канал шейки матки, перемещаются вверх – к яйцеклетке. Оплодотворение женской половой клетки сперматозоидом происходит в маточной трубе. Оттуда она поступает в матку, где имплантируется.

При нарушении транспортной функции маточных труб оплодотворенная яйцеклетка не может «пробраться» в матку и прикрепляется в других местах.

 

В маточной трубе

 

Чаще всего вне матки будущий плод имплантируется в маточной трубе (98 %). Следует заметить, что труба не предусмотрена для развития беременности: она не эластична и не имеет специфического тканевого слоя как в матке, необходимого для развития зародыша.

Неблагоприятные условия способствуют прерыванию трубной беременности. Чаще всего это отмечается на 6–8-й неделе гестации. Растущее плодное яйцо истончает и растягивает стенки маточной трубы, неспособной вместить активно растущий эмбрион. Плодное яйцо, имплантируясь в трубе, разрушает ее ткани, что в трети случаев приводит к разрыву трубы.

Трубная беременность может закончиться не разрывом трубы, а трубным абортом. При этом плодное яйцо частично отслаивается от стенки трубы и ее сокращениями изгоняется в брюшную полость.

Оба варианта прерывания трубной беременности (и разрыв трубы, и трубный аборт) представляют значительную опасность для здоровья женщины, так как сопровождаются внутрибрюшным кровотечением. Наиболее сильным оно бывает при разрыве маточной трубы.

После прерывания трубной беременности эмбрион почти всегда погибает, но в редких случаях, попав в брюшную полость, он может повторно там закрепиться, что приведет к развитию вторичной брюшной беременности.

 

На брюшине

 

Развитие внематочной беременности в брюшной полости происходит редко. Брюшная беременность может наступить не только в результате трубного аборта (вторичная), но и по причине исходной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости.

Развивающийся эмбрион и растущая плацента разрушают ткани близлежащих органов. Крайне редко такая беременность может развиться до больших сроков. Чаще в результате отслойки плаценты или серьезных повреждений внутренних органов возникает внутрибрюшное кровотечение из-за отслоения плаценты.

 

В яичнике

 

Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула еще до ее выхода, либо в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. То есть яичниковая беременность развивается или на поверхности яичника, или внутри его.

Обычно она быстро прерывается, что сопровождается разрывом самого яичника и его сосудов, и, как следствие, внутрибрюшным кровотечением. Эмбрион погибает.

 

В шейке матки

 

Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в канале шейки матки. Это встречается у 0,1 % пациенток с внематочной беременностью. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда – в подлежащую соединительную ткань. Шеечную беременность обычно диагностируют не сразу. Ее первым симптомом является кровотечение из половых путей. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного ребенка.

 

В добавочном роге матки

 

У 0,2–0,9 % пациенток с внематочной беременностью оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в добавочном роге матки. Несмотря на то, что с точки зрения топографии это является маточной беременностью, но клиническая картина больше схожа с внематочной беременностью.

В последнее время в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, о которых мы говорили в предшествующей главе, в первую очередь ЭКО, отмечены случаи (1 на 100–620 беременностей) возникновения следующих форм внематочной беременности:

● многоплодная внематочная беременность, явившаяся результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток; при этом все эмбрионы прикрепляются вне матки, например, в обеих трубах;

● комбинированная беременность – часть эмбрионов фиксируется в матке, некоторые – вне ее.

Рост эмбриона вне матки вызывает обильное кровотечение. Это подвергает опасности жизнь беременной женщины. Только маточная беременность успешно развивается и завершается рождением доношенного и здорового ребенка.

 

Кто в группе риска?

 

У каких женщин имеется повышенный риск развития внематочной беременности?

В первую очередь это дамы, имеющие хронические или острые воспалительные заболевания внутренних гениталий: маточных труб, яичников (аднексит).

Нередко воспалительные процессы придатков являются следствием перенесенной половой инфекции: гонореи, уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза и пр. В результате перенесенного воспаления в маточной трубе образуются спайки, которые, делая ее непроходимой, препятствуют перемещению оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Внематочная беременность часто отмечается у женщин, страдающих наружным эндометриозом. Как мы уже говорили, при этом заболевании очаги «странствующего» эндометрия забрасываются с менструальной кровью в маточные трубы и закрепляются там, вызывая ежемесячные кровотечения. В результате присоединяется воспалительный процесс и образуются спайки.

Отмечен высокий риск наступления внематочной беременности у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, так как наличие инородного тела в полости матки, коим является спираль, приводит к развитию воспалительного процесса внутренних гениталий.

Перенесенные внутриматочные вмешательства: аборты, выскабливания, гистеросальпингография – также могут осложниться возникновением воспалительного процесса и формированием спаек в маточных трубах, следствием чего будет эктопия последующей беременности.

 

ВОПРОС: Мой муж хочет ребенка, а я не могу родить ему, так как у меня перевязаны трубы. Можно ли с этим забеременеть? А трубы сами по себе могут развязаться? Я ничего не понимаю в медицине.

Сами трубы после стерилизации «развязаться» не могут. Для восстановления их проходимости необходимо сделать лапароскопию. Но в этом случае повышается риск возникновения внематочной беременности.

 

ВОПРОС: У меня в 2001 году была внематочная беременность, через год – вторая, но трубу сохранили. Правда, что, если не родишь в год после операции, больше никогда не родишь? С мужем живем 5 лет, не предохраняясь, результат нулевой. И лечились, и проверялись – без толку.

Любые оперативные вмешательства на маточных трубах, в первую очередь по поводу внематочной беременности, могут в последующем привести к повторному возникновению данного заболевания. После перенесенной внематочной беременности у 60–80 % больных развивается бесплодие, у 20–30 % пациенток – повторная внематочная беременность. Следует спланировать беременность и перед зачатием выполнить диагностическую лапароскопию с целью оценки проходимости маточной трубы и разъединения спаек при необходимости.

 

ВОПРОС: У меня задержка 2 дня, цикл стабильный – 21 день, продолжительность менструации – 3 дня. Периодически у меня ноет в правом нижнем углу живота. Тест показал слабую 2-ю полоску. У меня спаечная болезнь после кесарева. Операция была 8 лет назад, беременностей больше не было. К врачу еще не ходила, переживаю, может ли это быть внематочная беременность?  

Любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, в том числе кесарево сечение может привести к образованию спаечного процесса, в котором могут быть задействованы и маточные трубы. В результате имплантация в последующем может произойти вне матки. Более выраженный спаечный процесс отмечается после операций, проведенных экстренно на фоне кровотечения или перитонита.

Затруднения перемещения оплодотворенной яйцеклетки могут отмечаться при аномалии развития маточных труб (дивертикулы, добавочные отверстия, недоразвитие, чрезмерная извитость), а также при изменении их функциональной активности.

В последнее время на фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий описаны случаи развития внематочной беременности после ЭКО. Яйцеклетка, оплодотворенная «в пробирке», имплантируется вне матки у 0,75–2 % пациенток, выбравших этот метод зачатия. Выполнение ЭКО не дает гарантии того, что плод имплантируется в матке. Избежать этой проблемы можно, удаляя трубы до ЭКО. Во многих европейских странах такая операция является обязательным условием проведения ЭКО. В России на этом настаивают не всегда, поэтому риск эктопии беременности после ЭКО остается.

Как отличить маточную беременность от внематочной?

На самых ранних стадиях прогрессирующая внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может, так же как и последняя, сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез.

 

ВОПРОС: Скажите, может ли идти менструация, если я беременна? У меня был незащищенный секс 20 декабря, после этого менструация была, но она пришла с задержкой на 3 дня и мазала несколько дней, грудь увеличилась. Не знаю, как быть?

Первым настораживающим признаком внематочной беременности являются мажущие темно-коричневые выделения из половых путей, которые появились либо в срок ожидаемой менструации, либо спустя некоторое время после задержки. Мажущие кровяные выделения при внематочной беременности являются результатом частичного отделения децидуальной ткани в полости матки, которая вырастает в ответ на гормональную перестройку организма во время беременности.

Подобные кровяные выделения могут появляться и при маточной беременности в случае начавшегося выкидыша. Поэтому этот признак является лишь ориентировочным. И если вы в группе риска, то следует начать обследование, чтобы установить: есть ли беременность и где она локализована?

Для того чтобы понять, беременны ли вы, нужно сделать тест. Обычные тесты, купленные в аптеке, бывают достаточно информативны. Если тест отрицательный, а у вас есть клинические признаки беременности, можно повторить его через несколько дней.

 

ВОПРОС: Можно ли по яркости цвета индикатора теста на беременность установить диагноз «внематочная беременность»? Я сделала 5 тестов: на всех еле-еле заметная полоска.

Тест на беременность регистрирует наличие в организме женщины хорионического гонадотропина – гормона, который вырабатывается во время беременности. Работа теста на беременность основана на качественном изучении наличия βсубъединицы хорионического гонадотропина в моче. Количественную оценку этого показателя по яркости индикатора или еще как-нибудь провести по тесту невозможно.

 

ВОПРОС: Месячные у меня в январе были с задержкой на 5 дней, мазались. Я пошла к гинекологу. Когда врач меня смотрела, мне было очень больно. Сдала анализы. Все в норме. Послали на УЗИ: эндометрий 17 мм, плодного яйца в матке не видно, слева образование размером 41×33. Говорят, либо опухоль, либо внематочная беременность. Тест пока отрицательный. А я все еще надеюсь на чудо! Хочу ребеночка. Что вы мне посоветуете?

Отрицательный тест на беременность также не исключает наличия внематочной беременности, поскольку содержание хорионического гонадотропина на ранних сроках гестации может быть еще очень низким и не регистрироваться тестами.

Самым достоверным способом выявления беременности является количественный анализ крови на ХГЧ. По его уровню мы можем уточнить не только сам факт наличия беременности, но и ее срок. У женщин, срок гестации которых составляет 1–2 недели, уровень ХГЧ равен 25–156 мЕд/мл; 2–3 недели – 101–4870; 3–4 – 1110–31 500; 4–5 – 2560–82 300; 5–6 – 23 100–151 000; 6–7 – 27 300–233 000; 7–11–20 900–291 000; 11–16 – 6140–103 000; 16–21 – 4720– 80 100; 21–39 недель – 2700–78 100.

Если уровень ХГЧ растет при последовательном изучении этого параметра, это означает, что беременность прогрессирует. При внематочной беременности уровень ХГЧ растет медленнее. Но окончательно определиться с расположением плодного яйца по динамике уровня ХГЧ все же затруднительно.

Для определения локализации плодного яйца необходимо выполнить УЗИ. При маточной беременности в полости матки будет визуализироваться плодное яйцо и определяться сердцебиение плода. При внематочной беременности плодное яйцо расположено в маточной трубе, которая плохо визуализируется при УЗ-исследовании. Поэтому развивающуюся внематочную беременность при эхографии удается диагностировать не более чем в 5–10 %. При этом в области придатков может определяться дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами.

Характерной для внематочной беременности является триада признаков:

1) клинические проявления беременности (задержка менструации, ощущения беременности), а также мажущие кровяные выделения из половых путей;

2) положительный тест на беременность и/или определение ХГЧ в крови;

3) отсутствие плода в матке при УЗИ.

Повысить информативность УЗИ при внематочной беременности можно благодаря допплерометрическому исследованию, которое призвано оценивать кровоток органов. У пациентки с эктопической беременностью при допплерометрии можно выявить кровоток в области фиксации эмбриона.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при прогрессирующей беременности неинформативна, так как она рассчитана на получение крови, которая появляется в брюшной полости лишь после прерывания внематочной беременности. При ее прогрессировании метод бесполезен.

Высоко информативным может быть диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. Если беременности в полости матки нет, то в соскобе будет обнаружена лишь децидуальная ткань БЕЗ ворсин хориона.