При остро возникших заболеваниях синдром токсикоза нередко является доминирующим признаком оценки тяжести общего состояния

При длительно текущих заболеваниях на первое место выступает степень функциональных нарушений той или иной системы                                                     Степень токсикоза определяется по

• Признакам поражение ЦНС:

1.  вялость (апатия)

2. Малоподвижность (адинамия)

3. Беспокойство

4. Сонливость

5. Супор, ступор, кома

6. Судорожный синдром

• Признаки поражения других систем:

Учащение или урежение дыхания, эмфизематорное вздутие легких, учащение пульса, изменениеего наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение АД, вздутие живота, увеличение размеров печени (ранний возраст)

• Результатам лабораторных исследований                                                           Определение степени выраженности токсикоза

• Нарушение сознания

• Ступор – состояние оцепенения из которого больной выходит с трудом, после энергичного тормошения. Периоды двигательного беспокойства с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены, реакция но болевые раздражители сохранена, но непродолжительная

• Сопор – глубокий сон, оглушенность, ребенка растормошить невозможно. Сухожильные рефлексы вызываются с трудом и непостоянные. Реакция на боль неотчетливая. Сохранены роговичный, зрачковый рефлексы и глотание

• Кома – выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя

• Например, при заболеваниях почек степень тяжести определяется:

• Шкала Апгар для оценки состояния новорожденного

• Степень тяжести асфиксии у новорожденных

Физическое развитие – комплекс морфофункциональных свойств организма, который определяет запас его физических сил

u Физическое развитие – процесс обусловленного возрастом изменений размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма

u Методы изучение физического развития

u Антропометрия(педометрия) – измерение размеров и массы тела

u Соматоскопия – осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика

u Динамометрия

u Исследование физической работоспособности – велоэргометрия, стептест и др.

u  Измерение физиометрических показателей – ЖЕЛ, ЭКГ и др.

u Основные законы роста

1. Замедление скорости роста с возрастом

2. Неравномерность изменения скорости роста – исключает из предыдущего закона некоторые возрастные периоды: ускорение роста через 2-3 недели после рождения, препубертатное ускорение роста, «полуростовой скачок» в возрасте 5-8 лет, включает специфику темповых характеристик роста отдельных тканей

3. Краниокаудальный градиент роста – дистальные сегменты растут с большей скоростью, чем верхние или проксимальные (лежит в основе перестройки пропорций тела) Исключение - высокая скорость роста туловища в период полового созревания

4. Чередование направлений роста – отдельная кость и скелет в целом растут чередуя фазы роста в длину и ширину

5. Половая специфичность темпов роста – более быстрый рост скелета у мальчиков (исключение период второго вытягивания). А скорость созревания скелета после 2-3 лет у девочек больше

6. Асиметрия роста - опережение скорости роста на стороне доминирующей ручной умелости В основе роста лежат два биологических феномена

u Клеточное размножение(гиперплазия)

u Увеличение клеток(гипертрофия)

u Факторы, определяющие рост

u Генетическое факторы: Рост регулируют более 100 генов; влияние генетических факторов на рост сказывается после 2 лет, выделяют два периода, когда корреляции между ростом родителей и детей наиболее значимые: 2-9 лет (группа генов»первый семейный фактор» и 13-18 лет (группа генов «второй семейный фактор»)

u Эндокринные факторы:

1. СТГ – стимуляция роста тканей, мышц и внутренних органов через систему инсулиноподобныхьфакторов роста (с 3 до 11 лет)

2. Т3 и Т4 - стимуляция роста через стимуляцию остеогенной активности и усиление созревания костей (с 0 до 5 лет)

3. Половые гормоны – стимуляция роста в препубертатный период и завершение роста через закрытие эпифизарных зон роста

Прогнозирование конечного роста

u Целевой рост определяется по формуле: (рост отца + рост матери ± 13 см) / 2 см. При расчете показателя у девочек отнимают 13 см, у мальчиков, напротив, прибавляют. Полученная цифра дает представление о генетически обусловленном росте ребенка. В норме целевой рост может колебаться в пределах ± 8-10 см.

u Факторы, определяющие рост

u Средовые факторы:

1. Питание: умеренные степени пищевого дефицита влияют только на скорость роста, но не на конечный рост. Большие степени пищевого дефицита могут влиять на конечный рост. Значим дефицит отдельных пищевых компонентов: витамин А. йод, цинк. Наиболее чувствительны к пищевому обеспечению инсулиноподобные факторы роста

2. Двигательная активность

3. Сон

4. Эмоциональное состояние ребенка

5. Острые и хронические заболевания

6. Климато-географические условия

7. Неклассифицируемые факторы

Закономерности антенатального роста

u Наиболее интенсивно процессы роста происходят в период внутриутробного развития. Рост плода определяется функцией плаценты. Именно через нее поступают энергетический и пластический материал для роста. В регуляции роста в этот период принимают участие ИРФ 1 и 2 типа, фактор роста фибробластов, инсулин и др. В последние годы отмечается повышенный интерес к детям с задержкой внутриутробного развития. С одной стороны они составляют группу риска нарушения роста. С другой стороны, нарушение процессов роста во внутриутробном периоде повышает вероятность развития в дальнейшем сахарного диабета типа 2, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, негативно сказывается на репродуктивной системе.

u Закономерности роста в постнатальном периоде

u Длина доношенного новорожденного 46-56 см, недоношенный менее 45 см

u 1 год жизни – интенсивные рост (итоговая прибавка за первый год около 25 см): 1 квартал – 3 см\месяц; 2 квартал - 2,5см\месяц; 3 квартал – 1,5 см/месяц; 4 квартал – 1см\месяц

u 2 год жизни - итоговая прибавка 12-13 см

u 3 год жизни - итоговая прибавка 7-8 см

u с 4 лет до пубертатного периода - ежегодная прибавка 5-6 см:

u после 10-12 лет в период «пубертатного» ростового скачка ежегодные прибавки могут достигать 10-15см\год

u Конечный рост: мальчики к 18-19 годам, девочки к 16-17

 

u Закономерности изменения массы тела в постнатальном периоде

u Масса тела доношеннного ребенка 2600-4000.Менее 2600 недоношенные или с внутриутробной гипотрофией, более 4000 – крупный ребенок

u После рождения ребенка масса тела уменьшается (физиологическая убыль массы) – составляет 6-8% от массы при рождении, максимально проявляется к 3-5 дню жизни

u Затем помесячные прибавки на первом 7году следующие:600-800-800-750-700-650-600-550-500-450-400-350 (к году 10-10,5 кг) В среднем 800 гр за месяц в первом полугодии и 400 гр – во втором

u Дальнейшие прибавки массы составляют около 2 кг в год, в пре- и пубертатном периоде могут достигать 5-8 кг в год

 

u Закономерности изменения окружности головы и груди в постнатальном периоде

u У новорожденного окружность головы (34-36см) превышает окружность груди (32-34 см)

u К 3-4 месяцам данные показатели уравниваются

u В дальнейшем преобладает окружность груди (к году 48см), над окружность головы (к году 46-47 см)

u Методики оценки физического развития

u Параметрические методы (расчетные формулы, прибавки)

u Непараметрические (центильные, регрессионные)

u Методология оценки физического развития

u Степень физического развития оценивают по росту

u Гармоничность физического развития оценивают по соответствию массы росту ребенка

u Пропорциональность физического развития по соотношению окружностей головы и грудной клетки

u Дополнительно гармоничность и пропорциональность развития может быть оценена по ряду индексов

u Критерии оценки в зависимости от метода

u Понятие об индексах физического развития

u Понятие об индексах физического развития

u  Эмпирические формулы Воронцова после 1 года жизни

u Эмпирические формулы Воронцова на 1 году жизни

 

u Измерение окружностей

u Окружность головы – сзади затылочная точка, впереди – глабелла (точка пересечения саггитальной линии и линии, соединяющей надбровные дуги)

u Окружность груди – измеряют трижды(спокойное дыхание,максимальные вдох и выдох). Сзади – нижние углы лопаток, впереди верхний край 4 ребра или (девочки) над молочной железой

u Окружность живота – на ровне пупка

u Окружность плеча – при свободно опущенной руке в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы

u Окружность бедра – ноги на ширине плеч, горизонтально под ягодичной складкой

u Окружность голени - в месте максимального объема икроножной мышцы

    Патология роста

u Низкорослость (субнанизм) – отставание в росте на 2σ или на 10% или ниже 3 центиля

u Карликовый рост – отставание более 3 σ или 20%

1.  Субгигантизм (большой рост, макросомия) – превышение в росте на 2σ или выше 97 центиля

2. Гигантизм превышение в росте на 3σ

        Этиология низкорослости

u Эндокринные заболевания: дефицит Т3 и Т4, дефицит СТГ, рецепторная нечувствительность к СТГ (синдром Ларона),синдром Кушинга, преждевременное половое развитие

u  конституциональная задержка роста

u  семейная задержка роста

u Синдромальные (генетические) формы низкорослости: с-мы Шерешевского-Тернера,Нунан, Сильвера-Рассела и др.

u Соматогеные задержки роста: болезни кишечника(НЯК, болезнь Крона), костной системы(ахондроплазия), болезни ССС(пороки, кардиты), болезни почек и др.

         Этиология высокорослости

u Эндокринные заболевания (Гипофизарный гигантизм(гиперпродукция СТГ), заболевания и синдромы связанные с дефицитом\дефектом действия эстрогеновприводит к нарушению закрытия зон роста, что приводит пролонгированному росту без пубертатного ростового скачка с формированием высокорослости.

u Наследственные и хромосомные заболевания(с-м Марфана, гомоцистиинурия, с-м Сотоса, с-м Клайфельтера и др.)

    Ускорение роста возможно при заболеваниях и синдромах, связанных преждевременным половым созреванием, но эти пациенты из-за преждевременного закрытия эпифизарных зон роста, как правило, в итоге достигают меньшего конечного роста!

        Гипотрофия

u Гипотрофия – состояние пониженного питание (несоответствие массы тела росту ребенка) на первом году жизни

u По степени:

1 степень – 10-15%

2 степень – 15-30%

3 степень – более 30%

u По этиологии: 1. первичная – нарушение вскармливания 2. вторичная – осложнение основного заболевания

Клинические проявления гипотрофии

 1.Истончение подкожно-жирового слоя (живот- грудь - конечности- лицо)

2.Снижение тургора тканей и мышечного тонуса, уменьшение индекса Чулицкой

3. Признаки полигиповитаминоза (шелушение кожи, яркость слизистых оболочек, «заеды» в углах рта, явления рахита)

4.Неустойчивый стул

5.Замедление роста, задержка психомоторного развития

6. Пргрессирующие снижение бактериальной резистентности

Гипостатура – более или менее равномерное отставание ребенка грудного возраста в росте и массе тела, при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора тканей.

Отмечается у детей с ВПС, пороками развития мозга и энцефалопатией, эндокринной патологией

u Гипоплазия – конституционно-обусловленная форма низкорослости, сочетается с нормотрофией и хорошим психомоторным развитием У детей старше года термин гипотрофия не используется!

u Применяются термины:

 белково-энергетическая недостаточность;

недостаточность питания

u При этом обязательно указывается степень дефицита питания в процентах!

Паратрофия – превышение массы тела относительно длины у детей первого года жизни.

u Степень:

1. 10-15%= 1 степень

2. 15-30% - 2 степень

3. Более 30% - 3 степень Наиболее частая причина – нарушение вскармливания!

Ожирение – избыток массы тела по отношению к росту у детей старше года.

1. 14-24% - 1 степень

2. 25-49% - 2 степень

3. 50-99% - 3 степень

4. Более 100% - 4 степень

Этиология ожирения

Экзогенно –конституциональное ожирение

Гипоталамическое(диэнцефальное)– результат функциональных нарушений или органического поражения вентромедиальных или вентролатеральных ядер гипоталамуса опухолью, при травме (в том числе родовой), базальном менингите, энцефалите

 Симптоматическое - при эндокринных заболеваниях: гиперкортицизм (с-м Иценко-Кушинга, в том числе медикаментозный), гипотиреоз и др

Генетические формы: с-м Прадера-Вилли, синдром Лоренса –Муна –Барде -Бидля

 

l Особенности развития нервной системы

l Закладка происходит на первой неделе

l Головной и спиннной мозг формируются на 5-6 неделе

l Максимально интенсивный рост 10-18 неделя (критический период)

l К моменту рождения:

l К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым органом. Однако, хотя имеются все структуры и извилины, функциональные возможности его снижены

1. Размеры головы относительно туловища больше, чем у взрослых

2. Повышенная васкуляризация, сниженный отток крови – склонность к воспалительным заболеваниям

3. Повышенное содержание белков – склонность к отеку

4. К моменту рождения только 25% клеток от общего числа составляют зрелые нейроциты, которые войдут в состав коры головного мозга, к 6 мес 66% к году 90-95% и к 1,5 лет – 100%. Поэтому все лечебные мероприятия эффективны до 18 мес

5. Гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка: по форме они овальные, с одним аксоном, в ядрах есть зернистость, нет дендритов. Последующая дифференциация заключается в вытягивании их в длину, удлинении аксонов, ответвлении дендритов. Далее наступает миелинизация и образование синапсов (связь между отростками нервных клеток). Начинается дифференциация внутриутробно, заканчивается к 6-7 годам.

 

l Особенности развития нервной системы

l Закладка происходит на первой неделе

l Головной и спиннной мозг формируются на 5-6 неделе

l Максимально интенсивный рост 10-18 неделя (критический период)

l К моменту рождения:

l К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым органом. Однако, хотя имеются все структуры и извилины, функциональные возможности его снижены

1. Размеры головы относительно туловища больше, чем у взрослых

2. Повышенная васкуляризация, сниженный отток крови – склонность к воспалительным заболеваниям

3. Повышенное содержание белков – склонность к отеку

4. К моменту рождения только 25% клеток от общего числа составляют зрелые нейроциты, которые войдут в состав коры головного мозга, к 6 мес 66% к году 90-95% и к 1,5 лет – 100%. Поэтому все лечебные мероприятия эффективны до 18 мес

5. Гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка: по форме они овальные, с одним аксоном, в ядрах есть зернистость, нет дендритов. Последующая дифференциация заключается в вытягивании их в длину, удлинении аксонов, ответвлении дендритов. Далее наступает миелинизация и образование синапсов (связь между отростками нервных клеток). Начинается дифференциация внутриутробно, заканчивается к 6-7 годам.

Особенности развития нервной системы

l Количество спинномозговой жидкости  меньше по сравнению со взрослым и постепенно увеличивается от 30-40 мл у новорожденного до 40-60 мл в 12 месяцев, а в дальнейшем — до 150 мл (как у взрослых).

l Анатомическое строение головного мозга у ребенка, состоящее из пяти частей, аналогично строению взрослого человека. Наиболее незрелая у новорожденного кора головного мозга. Она обеспечивает формирование высшей нервной деятельности и созревает позже всех отделов — к 5-6 годам.

l Оценка нервно-психического развития ребенка грудного возраста

l Критериями оценки НПР являются:

l  моторика

l  статика

l  условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система)

l  речь (2 сигнальная система)

l  высшая нервная деятельность