Поражение пищеварительной системы

Первые жалобы больных относятся к нарушениям функции пищеварительной системы:

- снижение, иногда отсутствие аппетита (гипоксия мозга и угнетение центра аппетита в гипоталамической зоне)

- чувство жжения и боль в языке, в области десен, губ (глоссит), иногда в области прямой кишки

- ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом (атрофический гастрит)

- стул нерегулярный, частый, полужидкий, периодически бывают запоры (атрофические изменения слизистой оболочки кишечника)

При осмотре:

- воспалительно-атрофичные изменения языка и слизистой оболочки полости рта

- гладкий «лакированный» язык с атрофичными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может быть весь язык), иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter). Глоссит наблюдается у 25% больных при незначительном и длительном дефиците витамина В12.

- При пальпации живота неинтенсивная боль в эпигастральной области (непостоянный признак)

- увеличение печени, селезенки

2. Поражение кроветворной системы:

Анемия может быть различной степени. Анемия обычно тяжелая, но ее индивидуальная переносимость может быть удовлетворительной.

Жалобы:

- общая слабость

- одышка

- сердцебиение

- головокружение

 - шум в ушах

- потемнение в глазах и мелькание мушке перед глазами

- снижение работоспособности, памяти

При осмотре:

- кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком (гипербилирубинемия, обусловлена гемолизом), даже при легкой анемии

- желтушность склер при тяжелой анемии

- одутловатое лицо, пастозность голеней и стоп

- функциональный систолический шум

- экстрасистолия

- изменения ЭКГ вследствие гипоксической миокардиодистрофии

3. Поражение нервной системы:

Наблюдается при тяжелом течение В12-дефицитной анемии и называется фуникулярным миелозом. Происходит демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в задних и боковых стволах спинного мозга и спинномозговых нервах.

При периферической полинейропатии:

- слабость в ногах, особенно при подъеме на лестницу, при быстрой ходьбе

-с ощущение ползания мурашек, онемение нижних колнечностей

- «не чувствует земли под ногами», нога ступает на что-то рыхлое, мягкое, как вата, вследствие нарушения проприоцептивной чувствительности

При поражении боковых стволов спинного мозга:

- нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей

- задержка мочеиспускания и дефекации

При поражении задних стволов спинного мозга:

- нарушается пространственная, вибрационная чувствительность

- сенсорная атаксия

- затруднения при ходьбе

- снижаются сухожильные рефлексы

- атрофия мыщц нижних конечностей

Недержание мочи и кала

Редкие поражения:

- психические расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия)

- нарушения финкции верхних конечностей

- нарушение обоняния, слуха

ДИАГНОСТИКА В12 - ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

1. Общий анализ крови:

 - анемия

- гиперхромная

- макроцитарная

- анизоцитоз, пойкилоцитоз

- тельца Жолли, кольца Кобота

- базофильная пуктуация

- гипорегенераторная

- лейкопения

- нейтропения, гиперсегметированные нейтрофилы

- эозинопения

- относительный лимфоцитоз

- тромбоцитопения (нет геморрагических проявлений)

- СОЭ не увеличено, при тяжелой степени – 18-20 мм/час

2. Миелограмма:

В каждом случае подозрения на пернициозную анемию необходимо сделать стернальную пункцию и обязательно до введения витамина В12. Это исследование верифицирует диагноз.

- гиперплазия эритроидного ростка кроветворения: клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, лейко/эритроидное соотношение становится равным 1:2, 1:3 (при норме 3:1, 4:1);

- мегалобластическое кроветворение

3. Биохимический анализ крови:

- неконъюгированная билирубинемия

- повышение содержания ЛДГ1, ЛДГ2 – обычно пропорционально степени тяжести

- радиоимунными методами возможно исследование содержания витамина В12

4. Анализ мочи:

- повышение уробилина

5. Анализ кала:

- повышение стеркобиллина

6. Тест Шиллинга:

- позволяет определить чем обусловлена В12 – дефицитная анемия; дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина

7. ЭГДС:

- диффузный атрофический гастрит, дуоденит

8. Исследование желудочной секреции:

- резкое уменьшение количества желудочного сока, соляной кислоты, пепсина. При анемии вследствие нарушения всасывания стимуляторы желудочной секреции повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке

9. УЗИ печени и селезёнки:

- не всегда выявляется увеличение печени и селезёнки

10. Рентгеноскопия желудка:

- нарушение эвакуаторной функции желудка

- уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ С ЦЕЛЬЮ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ

После установления В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину. В первую очередь надо исключить онкопатологию.

- стернальная пункция

- кал на яйца глистов неоднократно

- УЗИ органов брюшной полости и почек

- ЭГДС

- фиброколоноскопия

- рентгенография органов грудной клетки

- консультация гинеколога, уролога