Анатомия зубочелюстного сегмента на уровне нижнего третьего моляра.

Третий нижний моляр (зуб мудрости) занимает крайнее положение в зубном ряду (рис. 9.82).

Коронка. Размеры коронки обычно меньше, чем у первого и второго моля­ров. Форма коронки весьма вариабельна, иногда напоминает усеченную пира­миду. Число бугорков на жевательной поверхности колеблется от 1 до 8. Умень­шение числа бугорков до 1-2 является признаком редукции зуба.

Корневая часть третьего моляра широко варьирует как по величине, форме, так и по количеству корней. Чаще корни укорочены, не разделены между собой. В таких случаях корневая часть зуба имеет форму конуса. Однако возможны вари­анты строения корневой части зуба противоположного характера — до 4-5 тонких изогнутых корней (рис. 9.83).

У ретенированных зубов корни часто оказываются несформированными.

Строение пародонта.

В формировании вестибулярной стенки альвеолы нижнего третьего моляра участвует наружная косая линия (Ипеа оЪ^иа ехСегпа). Поэтому она имеет зна­чительную толщину и высокую прочность (рис. 9.84). Язычная стенка альвеолы, напротив, сравнительно тонкая и хрупкая, так как состоит из компактной костной ткани. Она выступает над внутренней поверхностью нижней челюсти по­добно балкону за счет того, что под ее основанием имеется вдавление — ложе для поднижнечелюстной слюнной железы (Гоуеа 8иЬтапсИЬи1апз). При вывихи­вании зуба в язычном направлении она может «отламываться» с последующей секвестрацией.

Часто встречается дистопия или наклон третьего моляра вперед либо ретен­ция его. Такие зубы не имеют окклюзионного контакта с антагонистами, могут вызывать хроническую травму слизистой оболочки щеки, способствовать воз­никновению тесного положения либо скученности передней группы зубов (рис. 9.85, 9.86, 9.87).

Обезболивание. Местная проводниковая анестезия — мандибулярная, тору-сальная.

При обострении хронического периодонтита, остром одонтогенном перио­стите, остеомиелите и затрудненном прорезывании нижних третьих моляров часто наблюдается воспалительная контрактура жевательных мышц с ограниче­нием открывания рта, что затрудняет проведение проводниковой анестезии и операции удаления зуба. В таких случаях для устранения контрактуры жева­тельных мышц делается блокада по Берше, анестезия по Берше-Дубову. Когда больной сможет открыть рот достаточно широко, делают мандибулярную или торусальную проводниковую анестезию.

Положение больного и врача. Больной сидит в кресле, спинка которого нахо­дится почти в вертикальном положении. При удалении левого третьего моляра врач стоит спереди и справа от больного. Голова больного повернута вправо.

При удалении правого третьего моляра врач стоит спереди и справа от больно­го (в этом случае больной поворачивает голову влево) либо сзади и справа от больного. Удаляемый зуб находится на уровне средней трети плеча врача. Пра­вой рукой врач держит щипцы (элеватор), а левой фиксирует нижнюю челюсть больного.

Удаление ретенированных третьих моляров нередко превращается в сло­жную и достаточно длительную операцию. В таких случаях целесообразно при­дать больному горизонтальное положение в кресле или на операционном столе.

Инструменты для удаления нижних третьих моляров:

• распатор для отслойки круговой связки зуба и десны;

• элеваторы прямые, угловые, крестообразные;

• щипцы коронковые, корневые;

• кюретажная ложка, костные кусачки;

• бормашина;

• боры, фрезы;

• вспомогательные инструменты (пинцеты, лопатка Буяльского или шпа­тель; ретракторы (крючки); иглодержатель; хирургические иглы; шовный материал).

Методика операции удаления нижних третьих моляров (НТМ). При планировании операции учитывают следующее:

• НТМ располагаются в глубине полости рта;

• часто наблюдается ограничение открывания рта в связи с воспалительной контрактурой мышц;

• НТМ занимают крайнее положение в зубном ряду;

• НТМ часто поражаются кариесом;

• НТМ часто удаляют в стадии незавершенного формирования и прорезы­вания, а также в связи с дистопией;

• НТМ характеризуются вариабельностью формы, количества корней (рис. 9.83).

Положение НТМ в глубине полости рта затрудняет осмотр операционного по­ля, а при относительно небольшом ротовом отверстии — использование нижнече­люстных щипцов и элеваторов обычной конструкции (мешают ткани щеки, напря­гающиеся при открывании рта).

Ограничение открывания рта в связи с воспалительной контрактурой при остром периостите, перекороните, остеомиелите, абсцессах и флегмонах в области жева­тельных мышц затрудняет осмотр операционного поля, использование нижнече­люстных щипцов стандартной конструкции. Решается эта проблема двумя путями. Во-первых, блокадой раствором анестетика (новокаин, лидакаин) двигательных ветвей тройничного нерва: блокада по Берше, по Берше-Дубову, по Уварову.

Во-вторых, использованием щипцов и элеваторов специальной конструк­ции, позволяющих подвести и правильно использовать инструмент для удале­ния НТМ при ограниченном открывании рта. К этим инструментам относятся так называемые горизонтальные нижнечелюстные щипцы (см. вклейку, рис. 9.88), элеваторы крестовидной формы со штыкообразным изгибом проме­жуточной части (см. вклейку, рис. 9.89).

Крайнее положение НТМ в зубном ряду позволяет чаще применять элеваторы для вывихивания и извлечения зуба. В качестве точки опоры для элеватора ис­пользуют второй нижний моляр. При этом, если механическая прочность вто­рого моляра снижена в результате кариозного процесса, имеется опасность его перелома, а если отсутствует первый моляр, то при попытке вывиха НТМ может возникнуть вывих второго моляра. Поэтому отсутствие первого моляра и глубо­кий кариес второго моляра являются противопоказанием к применению элева­торов крестовидной формы для удаления НТМ. В таких случаях предпочтение следует отдать прямым элеваторам с лезвием желобоватой формы меньшего размера. Лезвие этого элеватора внедряют возвратно-поступательными ротаци­онными движениями между прочной вестибулярной стенкой альвеолы и кор­нем зуба. Затем, используя элеватор как двуплечный рычаг, начинают вывихи­вать зуб — выталкивать его вверх и в язычном направлении (рис. 9.90).

Вывихивающие движения должны быть плавными, с постепенным нараста­нием прилагаемого врачом усилия, чтобы не вызвать перелом тонкой язычной стенки альвеолы. При возникновении перелома язычной стенки костный отло­мок лучше удалить. Сохранение его часто осложняет заживление операционной раны развитием инфекционно-воспалительного процесса с выраженными бо­лями, которые стихают после удаления или секвестрации костного отломка.

Чтобы избежать возникновения перелома или вывиха второго моляра при удалении третьего моляра крестовидным элеватором Леклюза, лезвие инстру­мента следует внедрять между зубами таким образом, чтобы верхний его край

находился на уровне шейки второго моляра, а нижний — приблизительно на границе верхней и средней трети корня НТМ (рис. 9.91).

 

 

 

Поражение кариесом НТМ приводит к снижению прочности или полному разрушению коронки зуба.

Учитывая крайнее положение НТМ в зубном ряду, удаление их, даже при на­личии хорошо сохранившейся коронки, целесообразно начинать с вывихива­ния (расшатывания) крестовидным или прямым элеватором. Когда зуб станет подвижным, его удаляют коронковыми щипцами.

Удаление НТМ с полностью разрушенной коронкой начинают с отслойки десны с помощью распатора. Глубина отслойки десны зависит от методики уда­ления корней: прямым элеватором, угловыми элеваторами после предваритель­ного пересечения межкорневой спайки фиссурным бором (комиссуротомия), корневыми щипцами.

Если планируется проведение комиссуротомии, десну отслаивают на глуби­ну (2-3 мм), чтобы открыть обзор операционного поля и избежать повреждения ее во время комиссуротомии вращающимся фиссурным бором. После разъеди­нения корней их удаляют поочередно угловыми элеваторами.

В тех случаях, когда планируется удаление корней НТМ элеватором, в месте предполагаемого внедрения лезвия инструмента десну отслаивают глубже — на 5-6 мм. Например, при удалении прямым элеватором НТМ с разрушенной коронкой без проведения комиссуротомии. В таких случаях для облегчения подведения лезвия элеватора под бифуркацию зуба иногда производят альве-олотомию. Поэтому в зоне предполагаемой альвеолотомии десну отслаивают глубже, а во время операции отодвигают ретрактором, чтобы избежать ее по­вреждения вращающимся бором, раздавливания элеватором.

Удаление НТМ на разных стадиях прорезывания. С позиций биомеханики опе­рации удаления зуба можно выделить следующие стадии прорезывания НТМ при их ортотопическом положении (рис. 9.92):

• 1 стадия — имеются «точечный» дефект десны над медиальными или ди-стальными буграми НТМ и выявляемая рентгенологически резорбция ко­стной ткани над ними;

• 2 стадия — прорезывание дистальных или медиальных бугров НТМ;

• 3 стадия — прорезывание медиальных и дистальных бугров с обнажением верхней половины коронки НТМ;

• 4 стадия — завершение прорезывания НТМ с обнажением всей коронки.

Наиболее частым показанием к удалению НТМ до завершения их прорезы­вания является воспалительный процесс (перекоронит, остеомиелит), реже — формирующиеся зубочелюстные деформации, фолликулярная киста.

1 стадия. Для удаления НТМ на этой стадии прорезывания требуется от­слойка слизисто-надкостничного лоскута и удаление с помощью бормашины костных структур альвеолярного края челюсти до полного обнажения жеватель­ной поверхности коронки и формирования щели между боковыми поверхно­стями коронки и окружающей костной тканью шириной 1,5-2 мм по всему ее периметру (рис. 9.93). После этого фиссурным бором расширяют сформирован­ную щель в том месте, куда планируют внедрить лезвие элеватора — в области

вестибулярного или вестибуломезиального сектора стенки альвеолы. В сформи­рованный туннель внедряют возвратно-поступательными вращательными дви­жениями лезвие элеватора на глубину 5-6 мм, раскачивая (вывихивая) зуб. Сле­дующий этап вывихивания зуба осуществляют, используя элеватор как двуплеч-ный рычаг. После того как подвижность зуба увеличится, лезвие инструмента внедряют вращательными движениями на большую глубину и вновь продолжа­ют вывихивать зуб элеватором как двуплечным рычагом. Иногда чередование этих приемов вывихивания приходится повторять несколько раз, пока зуб не станет подвижным настолько, что его удается вытолкнуть из альвеолы. Убедив­шись в том, что НТМ удален полностью, сглаживают острые края костной раны фрезой или кюретажной ложкой, орошают рану раствором антисептика. Слизи-сто-надкостничный лоскут возвращают в исходное положение и фиксируют швами.

 

 

 

2 стадия (рис. 9.94). Методика удаления НТМ на этой стадии прорезывания аналогична методике удаления зуба на 1 стадии прорезывания. Часто она быва­ет менее травматичной, так как после отслойки слизисто-надкостничного лос­кута обнаруживается резорбция костной ткани и над второй парой бугров, т.е. обнажение большей или всей жевательной поверхности коронки.

3 стадия (рис. 9.94). Прорезывание медиальных и дистальных бугров с обна­жением только верхней половины коронки НТМ исключает возможность при­менения коронковых щипцов. В таких случаях удаление зуба производят прямым или крестовидным элеватором после отсечения, отслойки круговой связки и десны. Для облегчения внедрения лезвия элеватора можно предварительно произвести альвеолотомию, как это делается при удалении НТМ с разрушенной коронкой. Вывихивание зуба следует осуществлять плавными движениями с постепенным нарастанием прилагаемого усилия, чтобы не произошел пере­лом язычной стенки альвеолы.

Дистопия НТМ чаще всего проявляется в виде отклонения его продольной оси по отношению к вертикали вперед или назад. При наклоне вперед до 30° возможно самостоятельное прорезывание НТМ при условии наличия для него места в альвеолярной части челюсти. При более выраженном наклоне саморе­гуляции положения и прорезывания зуба не происходит. Осуществить поворот и выведение зуба до окклюзионного контакта в таких случаях возможно орто-донтическим путем после обнажения коронки зуба и фиксации к ее поверхнос­ти якоря (рис. 9.95).

Методика операции удаления НТМ при наклоне его вперед до 30°. При таком на­клоне зуба возможно вывихивание его элеватором Леклюза или прямым элева­тором после обнажения жевательной поверхности коронки и удаления костной ткани по всему периметру коронки фиссурным бором диаметром 1,5-2 мм.

Методика операции удаления НТМ при наклоне его вперед более чем на 30°.

При таком наклоне зуба извлечение его через дефект компактной пластинки в области альвеолярного края площадью, равной или несколько превышающей площадь жевательной поверхности коронки, невозможно. В таких случаях по­сле формирования и отслойки слизисто-надкостничного лоскута требуется ши­рокое обнажение коронковой и корневой части зуба. Осуществляется это удале­нием костной ткани над НТМ с помощью бормашины, что является достаточно травматичным оперативным вмешательством. Для предупреждения перегрева

костной ткани, приводящего к некрозу кости и развитию инфекционно-воспа-лительного процесса, необходимо обеспечить эффективное охлаждение режу­щего инструмента. Процесс рассечения, иссечения костной ткани следует осу­ществлять прерывистым контактом бора (фрезы) с костью, ограничивая ско­рость вращения режущего инструмента. Лучше всего такой режим обработки костной ткани достигается при использовании специальных хирургическю портативных бормашин — диспенсеров, имеющих автономную систему водя­ного охлаждения стерильными растворами, микромоторы с высоким враща­тельным моментом и специальные наконечники с редуктором. Это позволяв! легко рассекать компактную кость при небольшой скорости вращения режуще­го инструмента, что снижает опасность ее перегрева.

Другой путь снижения травматичности вмешательства — фрагментация НТМ с помощью высокоскоростной электрической либо турбинной бормаши­ны и извлечение зуба по частям (рис. 9.96).

Извлечение фрагментов зуба осуществляют элеваторами, кюретажной ло­жкой. Убедившись в том, что все фрагменты зуба удалены, края костной раны сглаживают фрезой, рану промывают раствором антисептика. Можно в ран> ввести остеотропный композиционный материал, содержащий антибиотик или антисептик. После этого слизисто-надкостничный лоскут возвращают в исход­ное положение и фиксируют швами.