Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Топ:
Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...
Определение места расположения распределительного центра: Фирма реализует продукцию на рынках сбыта и имеет постоянных поставщиков в разных регионах. Увеличение объема продаж...
Теоретическая значимость работы: Описание теоретической значимости (ценности) результатов исследования должно присутствовать во введении...
Интересное:
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Как мы говорим и как мы слушаем: общение можно сравнить с огромным зонтиком, под которым скрыто все...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Дисциплины:
2020-11-03 | 89 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Существуют различные классификации кровотечений.
АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и делятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.).
Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пульсации.
Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен.
Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно.
ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
1. Haemorrhagia per rhexin -— кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто.
2. Haemorrhagio perdiabrosm — кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.
Htiemorrhaffia per diapedesm — кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия. При массивных кровотечениях может возникнуть, так называемый ДВС синдром (Диссеминированное Внутрисосудистое Свертывание0. в результате большой потери крови и нарушения питания всех органов и тканей возникает ишемия, а затем и ацидоз. В таких стрессовых для организма условиях активируется свертывающая система тотально во всем кровеносном русле – возникает I стадия ДВС – коагуляционная. Расходуется большое количество факторов свертывания крови. Вместе со свертывающей активируется и фибринолитическая система, лизирующая тромбы. В тот момент, когда свертывающая система истощится, а фибринолитическая еще будет активна наступает II стадия ДВС – геморрагическая, - клинически проявляющаяся возобновлением кровотечения.
|
ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ
По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида:
Наружное и внутреннее.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Наружным называется и кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.
Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию — возникает так называемая рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena — кашицеобразного кала черного цвета.
|
К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из яселчевы водящей системы ~ haemobilia, из почек и мочевыводящих путей — haematuria.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна
Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную — haemot horax, в полость перикарда — haemopericardium в полость сустава — haemartrosis. Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагностические проколы (пункции), используют дополнительные методы исследования.
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
1. Соскальзывание с сосуда лигатуры.
2. Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления.
Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.
ПО ТЕЧЕНИЮ
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями.
|
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
Вначале приспособительная гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениям в органах и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ АРТЕРИОЛОСПАЗМ
Важнейший механизм поддержания системного артериального давления и кровоснабжения головного мозга, сердца и легких.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей. Уменьшается доставка к тканям кислорода, развивается гипоксия. Приводит к развитию тканевого ацидоза.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ
Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными представляются изменения в сердце, легких, печени и почках.
В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса, что еще больше ухудшает ситуацию в организме в целом.
В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции является развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения легочно-капиллярной мембранной проницаемости, так называемого " шокового легкого».
При острой кровопотере отмечается снижение почечного кровотока с селективным снижением кортикального кровотока, что ведет к снижению клубочкового давления и уменьшению или прекращению клубочковой фильтрации, то есть развивается олиго- или анурия.
ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы, применять специальные методы диагностики.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.
|
Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи*. Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным стулом — melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — huemaluria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы:
• обнаружение излившейся крови,
• изменение функции поврежденных органов.
При кровотечении в плевральную полость отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.
Кровотечения в полость перикарда. Так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутри мозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями.
2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
· диагностические пункции,
· эндоскопия.
· ангиография,
· ультразвуковое исследование (УЗИ),
· рентгеновское исследование
· компьютерная томография (КТ)
· исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна — нужно скорее начинать оказание помощи больному.
|
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
• Бледные влажные кожные покровы.
• Тахикардия.
• Снижение артериального давления (АД).
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери.
Жалобы:
· слабость,
· головокружение, особенно при подъеме головы,
· " темно в глазах», «мушки» перед глазами,
· чувство нехватки воздуха,
· беспокойство,
· тошнота.
При объективном исследовании:
• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
• гиподинамия,
• заторможенность и другие нарушения сознания,
• тахикардия, нитевидный пульс,
• снижение АД,
• одышка,
• снижение диуреза.
ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЦК
В норме ОЦК равен 5-6 литрам. Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I1''11 и I132, а для определения массы эритроцитов Сr51 и Сr52. Однако и клинике эти методы используются крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.
СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:
• по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
• по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.
РЕАКЦИЯ СОСУ ДОВ
При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при повреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отечные зоны, нарушается проницаемость. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свертыванию и способствующему быстрому растворению сгустка.
Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери заключается в вазоконстрикции, нарушении реологических свойств крови, снижении артериального давления. Все это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда. Повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма — клеточный и плазменный.
НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.
Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Правила наложения жгута:
1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.
3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
5. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения.
6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.
8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются:
• Остановка кровотечения.
• Прекращение периферической пульсации.
• Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ
Достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковременным.
Основные точки пальцевого прижатия артерий
Название артерии | Внешние ориентиры | Подлежащая кость |
A. temporalis | 2 см кверху и кпереди от от-; верстия наружного слухового: прохода | Височная кость |
A. facialis | 2 см кпереди от угла нижней челюсти | ; Нижняя челюсть |
A.caratis communis | Середина внутреннего края кивательной мышцы (верхний край щитовидного хряща) | Сонный бугорок поперечного отростка VI шейного. позвонки 1 |
A. subclavia | Позади ключицы в средней трети | I ребро |
A. axillaris | Передняя граница роста волос в подмышечной впадине | Головка плечевой кости |
A. brachialis | Медиальный край двуглавой; мышцы (sи1сиs bicipitalis med.) | Внутренняя поверхность плеча |
A. femoralis | Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) 1 | Горизонтальная ветвь лонной кости |
A. poplitea | Вершина подколенной ямки | Задняя поверхность большебер новой кости |
Aorta abdо minalis | Область пупка (прижатие кулаком): | Поясничный отдел по-авоночника |
Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции.
3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).
Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.
4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ
Показания к применению — венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.
5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
Применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
6. ТАМПОНАДА РАНЫ
Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.
7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА
НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД
Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего — перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток.
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Механические способы остановки кровотечения — самые надежные.
(1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА
Перевязка (лигирование) сосуда — очень древний способ. Впервые предложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.
Различают два вида перевязки сосудов:
• перевязка сосуда в ране,
• перевязка сосуда на протяжении.
а) Перевязка сосуда в ране
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального количества тканей.
б) Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:
• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы — перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).
• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения.
(2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА
Когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва.
(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ
Применяется редко при кровотечении из мелких вен. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
Методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными.
а) Тампонада в абдоминальной хирургии
б) Тампонада при носовом кровотечении
(5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения. Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол).
(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. зонд Блэкмора.
(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ
Достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов, В последнее время в основном применяют ручной шов.
При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
Используют различные варианты вмешательства на сосудах:
боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Следует сказать, что они так же как химические и биологические применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном. Кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
а) Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении.
б) Криохиругия
Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
(2) ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.
а) Использование горячих растворов
б) Диатермокоагуляция
Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур остановить кровотечение из мелких сосудов. Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы.
Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент ~ электронож).
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель
Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение.
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).
(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Местные биологические методы разделяются на два вида:
• Использование собственных тканей организма,
• Местное применение средств биологического происхождения.
а) Использование собственных тканей организма
Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином.
б) Использование средств биологического происхождения
Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:
Тромбин — используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.).
Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция. XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих.
Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плазму. Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:
• ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),
• фибриноген,
• переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл),
• переливание плазмы крови,
• переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.),
• антнгемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).
ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Принципиально лечение больного с кровотечением складывается из следующих моментов;
1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.
2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).
3. Комплексное консервативное лечение.
(2) КОМПЛЕКСНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Включает в себя следующие звенья:
• Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов).
При проведении заместительной терапии прежде всего следует
учитывать объем кровопотери.
Таблица 5.8 Заместительная терапия при коовопотеое
Степень кровопотери | Объем кровопотери | Общин объем трансфузии (в% к величине кровоп отерп) | Цельная кровь (в % к величине кровопотери) | Соотношение солевых и коллоидных растворов |
Легкая (до 10% ОЦК) | 500-700 мл | 100-200% | — | 1:1 |
Средняя (11-20% ОЦК) | 700-1200 мл | 200-250% | 40% | 1:1 |
Тяжелая (21-30% ОЦК) | 1200-2000 мл | 300% | 70% | 1:2 |
Массивная (> 30% ОЦК) | более 2000 мл | 400% | 100% | 1:3 |
• Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)
• Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды)
• Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой, легких и почек).
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Существуют различные классификации кровотечений.
АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и делятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.).
Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пульсации.
Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен.
Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно.
ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
1. Haemorrhagia per rhexin -— кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто.
2. Haemorrhagio perdiabrosm — кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.
Htiemorrhaffia per diapedesm — кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия. При массивных кровотечениях может возникнуть, так называемый ДВС синдром (Диссеминированное Внутрисосудистое Свертывание0. в результате большой потери крови и нарушения питания всех органов и тканей возникает ишемия, а затем и ацидоз. В таких стрессовых для организма условиях активируется свертывающая система тотально во всем кровеносном русле – возникает I стадия ДВС – коагуляционная. Расходуется большое количество факторов свертывания крови. Вместе со свертывающей активируется и фибринолитическая система, лизирующая тромбы. В тот момент, когда свертывающая система истощится, а фибринолитическая еще будет активна наступает II стадия ДВС – геморрагическая, - клинически проявляющаяся возобновлением кровотечения.
ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ
По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида:
Наружное и внутреннее.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Наружным называется и кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.
Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию — возникает так называемая рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena — кашицеобраз<
|
|
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!