Причины неэффективности энтеральной терапии препаратами железа и способы коррекции (Л.И.Дворецкий, 2002 г.)

                       

Причины неэффективности	Способы коррекции
Отсутствие дефицита железа   Недостаточная дозировка   Нарушение всасывания в кишечнике   Недостаточная длительность лечения   Сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами   Наличие скрытой кровопотери из ЖКТ	уточнить характер анемии   увеличить дозу препарата   назначение препаратов железа парентерально коррекция продолжительности лечения   коррекция   коррекция

   

 

Ведение беременных.

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных достигает 80 – 90%, а по данным МЗ РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет более чем в 6 раз.

По определению ВОЗ, анемией у родильниц считается снижение гемоглобина ниже 100 г/л; у беременных в I и III триместрах – ниже 110 г/л, во II триместре – ниже 105 г/л.

При анемии нарушается основная функция эритроцитов – доставка кислорода к тканям организма, в результате чего развивается гипоксия органов. Это влечет за собой увеличение числа осложнений беременности и родов и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода.

 При ЖДА в 1,5 раз чаще беременность осложняется гестозами, угрозой прерывания беременности, преждевременными родами. У 15 – 42% беременных с анемией развивается многоводие, у 33% женщин в родах развивается слабость родовых сил, у 39% родильниц развивается гипогалактия.

Большая частота ЖДА у беременных обусловлена увеличением потребности в железе. Во время беременности потеря железа организмом матери составляет 240 мг (0,8 мг в сутки). 300 – 500 мг жeлеза используются для выработки дополнительного гемоглобина, 250 – 300 мг – на нужды плода, 50 – 100 мг – для построения плаценты, 50 мг откладывается в миометрии. В родах женщина теряет 150 – 200 мг жeлеза, а за 6 месяцев лактации – 250 – 300 мг. Таким образом, невосполнимая потеря железа составляет примерно 700 мг.

Потребность в жeлезе нарастает с увеличением срока беременности: в I триместре она составляет 2 мг/сутки, во II – 2-3 мг/сутки, в III – 3-5 мг/сутки (у небеременных женщин потребность в жeлезе составляет 1,5 мг/сут). Особенно велика потребность в железе на сроке беременности 16 – 20 недель, когда начинается костномозговое кроветворение у плода и увеличивается масса крови у матери.

Если в течение длительного времени потеря жeлеза превышает его поступление в организм, развивается ЖДА. К ее развитию предрасполагают следующие факторы: недостаток поступления жeлеза с пищей, нарушение всасывания железа при заболеваниях ЖКТ, рвота беременных, хронические заболевания, частые беременности, длительная лактация и др.

Принято различать анемию беременных, осложняющую течение беременности и прекращающуюся после родов, и беременность на фоне ранее имевшейся анемии. Истинная ЖДА беременных, как правило, развивается после 20 недель беременности.

Наиболее достоверная диагностика ЖДА беременных основывается на выявлении снижения уровня Hb до 110 г/л и менее; уменьшения содержания жeлеза ниже 12.5 ммоль/л; уменьшения количества эритроцитов менее 3,5 · 10¹²/л; уменьшения гематокрита менее 33%; уменьшения цветового показателя менее 0,85; появления микроцитоза. Другие признаки (анизо-, пойкилоцитоз) неспецифичны.

Лечение основывается на применении препаратов железа и рациональном питании (высококалорийное, не менее 120 г белка с сутки и не менее 50% от этого количества белка животного происхождения).

Рекомендации по лечению:

· рекомендуется прием пероральных препаратов железа;

· назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание жeлеза;

· избегать одновременного приема пищевых продуктов и лекарственных средств, уменьшающих всасывание железа;

· нецелесообразно одновременно назначать витамины группы В, фолиевую кислоту без специальных показаний;

· избегать назначения препаратов жeлеза внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;

· достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 месяцев);

· необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации показателей гемоглобина.

Целесообразно для лечения беременных назначать препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (ферроплекс, сорбифер дурулес, актиферин и другие). Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальными препаратами могут быть ферроплекс и сорбифер дурулес.

По рекомендации ВОЗ все беременные во II, III триместрах и в первые 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа. При отсутствии дефицита железа до беременности во II, III триместрах – 30 – 50 мг, если дефицит был до беременности – 100 – 120 мг/сутки.

Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным (увеличивается число выкидышей, мертворождений, вероятность развития гемолитической болезни новорожденных).

 

Лечение В₁₂ДА.

Высокие дозы витамина В₁₂ (более 1000 мкг) рекомендуются только при выявлении признаков фуникулярного миелоза. Во всех остальных случаях достаточно применения 400-500 мкг в сутки в первые две недели лечения, а затем через 1-2 дня в той же дозе до нормализации показателей красной крови. Затем больные должны быть переведены на профилактическую терапию с назначением двух курсов насыщающей терапии (400-500 мкг ежедневно в течение 2 недель в год). Самым ранним критерием эффективности терапии витамином В₁₂ является ретикулоцитарный криз на 5-7 сутки от начала лечения. Назначение фолиевой кислоты при дефиците витамина В₁₂ не показано (может усилить неврологическую симптоматику).

При лечении глистной В₁₂ДА (дифиллоботриозной) назначается дегельминтизация: никлозамид 2,0 однократно; бильтрицид 15 мг/кг в один прием однократно; фенасал 2,0 на ночь и утром, запивая водой (для повышения эффективности препарата назначают на 2-й день 0.5 г дихлорофена). Эффективность терапии увеличивается при одновременном приеме слабительных средств. Дегельминтизация проводится в состоянии клинической ремиссии, полученной после курса лечения витамином В₁₂. 

Витамин В₁₂ взаимодействует с рядом лекарственных средств, сокращая и замедляя их всасывание. В первую очередь следует назвать холестирамин, колхицин, неомицин, хлористый калий, парааминобензойную кислоту, бигуаниды. Длительный прием оральных контрацептивов приводит к значительному падению уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови.

 

                                                                                                     Таблица №12

Продукты с высоким содержанием витамина В₁₂

(в мг/100 г продукта)

Продукты питания животного происхождения	Продукты питания растительного происхождения
Говяжья печень                 65,0	Овощи, хлеб и фрукты не содержат витамина В12
Телячья печень                  60,0
Свиная печень                   45,0
Говяжьи почки                  33,0
Телячьи почки                   25,0
Устрицы                             15,0
Свиные почки                    15,0
Селедка                               8,5
Яйца                                    1,7
Молоко                               0,42

 

Если лечение витамином В₁₂ эффекта не дает, причина анемии может крыться в сопутствующем дефиците железа.

Лечение фолиеводефицитной анемии беременных начинают сразу после установления диагноза витамином В₁₂ (100-200 мг в день внутрь) и фолиевой кислотой (100-150 мг вдень внутрь). Только в этом случае можно рассчитывать на успешное родоразрешение.

 

                                                                                                    Таблица №13

Продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты

(в μг/100 г пищи)

Продукты питания животного происхождения	Продукты питания растительного происхождения
Пивные дрожжи                1500	Зародыши пшеницы              520
Куриная печень                 380	Шпинат                                  50-200
Печень (говяжья и др.)       220-240	Соевая мука                           190
Куриное яйцо                     65	Фасоль обыкновенная          130
Сыр каламбер 30%            65	Капуста (любая)                    80-90
Почки                                  55-65	Спаржа                                   85
Куриные окорочка             30	Орехи                                     70-80
	Грецкий орех                         75
	Зеленая фасоль                      50-70
	Фисташки                               60
	Томаты                                  30-40
	Апельсины                            35
	Бананы                                   28-35

 

Клинические рекомендации ведения больных

сидероахрестическими анемиями:

· коррекция основного патологического процесса (отмена

подозреваемого медикамента, ЭДТА при свинцовой интоксикации и др.)

· назначение пиридоксина при некоторых формах анемии

(наследственных);

· назначение десфериоксиамина при высоком уровне сывороточного

железа;

· трансфузии эритроцитов по строгим показаниям (выраженная анемия у

больных с сопутствующей патологией);

· противопоказание к назначению препаратов железа.